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護理個案

1例常溫血泵回輸技術(shù)下行全胸腹主動脈置換術(shù)術(shù)后護理

賈若雅, 劉萍, 常蕓, 凌青, 徐翠玲

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 心胸外科, 江蘇 南京, 210006)

關(guān)鍵詞:非體外循環(huán); 胸腹主動脈置換; 術(shù)后護理

主動脈夾層指主動脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進入主動脈壁中層而形成的血腫，依據(jù)夾層累及范圍可分為A型和B型主動脈夾層。其中A型主動脈夾層需盡快手術(shù)治療，而B型主動脈夾層患者可行手術(shù)治療，也可行介入治療以及保守治療，B型主動脈夾層手術(shù)方式主要為胸腹主動脈置換[1-3]。既往所采用的深低溫停循環(huán)下胸腹主動脈置換術(shù)體外循環(huán)時間長，輸血量大，致患者術(shù)后腦部及肺部并發(fā)癥發(fā)生率高。應(yīng)用常溫血泵回輸技術(shù)下行全胸腹主動脈人工血管置換術(shù)治療急性主動脈型夾層合并胸腹主動脈瘤，技術(shù)難度極高，護理工作在患者的恢復(fù)過程中至關(guān)重要。本科2014年8月成功為1例急性A型主動脈夾層合并胸腹主動脈瘤的患者分期行胸腹主動脈置換，術(shù)后患者恢復(fù)良好，現(xiàn)將護理經(jīng)驗報告如下。

1臨床資料

患者，男，42歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)腹主動脈瘤5個月余”入院。患者于2013年6月因“馬方綜合征”在本院行“Bentall術(shù)+主動脈全弓替換+遠端支架象鼻植入術(shù)”，當時即存在“胸腹主動脈瘤”，考慮需進行二次分段手術(shù)，于2014年8月再次入本院復(fù)查治療。主動脈CT 示：腹主動脈瘤(直徑9 cm)。查體：體溫36.5 ℃，脈搏66次/min，呼吸18次/min，左上肢血壓120/75 mmHg，桶狀胸、胸骨畸形，左上腹可觸及8 cm×10 cm搏動性包塊。遂經(jīng)積極預(yù)防感染、降壓、抗凝、通便、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、吸氧及對癥治療后在常溫血泵回輸技術(shù)下行全胸腹主動脈置換術(shù)，術(shù)后返ICU，5 d后轉(zhuǎn)入心外科普通病房，經(jīng)對癥治療與精心護理后康復(fù)出院，各項檢查指標正常。

2手術(shù)方法

全麻插管，患者右側(cè)30°側(cè)臥位，常規(guī)左側(cè)腹股溝切口暴露左側(cè)股動、靜脈，經(jīng)第七肋間水平行胸腹聯(lián)合切口，從第四肋間和第七肋間切開肋間肌進胸，暴露全降主動脈，全量肝素化后股靜脈插管作為輸血管，取26 mm×10 mm×10 mm×8 mm×8 mm四分叉人工血管一分支(10mm)與左髂總動脈側(cè)吻合，排氣，在胸8至腰2水平段暴露肋間動脈，將該段血管管狀成型后與另一分支(8 mm)吻合，恢復(fù)脊髓供血，分別阻斷腹腔干、腸系膜上、左腎動脈，切開腹主動脈，停下半身灌注，將腹腔干、腸系膜上、右腎動脈開口修剪并與四分叉人工血管另一主干吻合恢復(fù)腹腔臟器供血，將四分叉人工血管的第3分支(8 mm)與左腎動脈端吻合恢復(fù)血運，最后將四分叉人工血管的第4分支(10 mm)與髂總動脈吻合恢復(fù)下肢血運，止血，逐層縫合切口。留置左胸腔引流1根、腹膜后引流管2根。

3術(shù)后護理

3.1密切觀察病情

3.1.1觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況：如瞳孔大小、意識水平、運動和感覺有無異常，每班觀察患者肢體、神志恢復(fù)情況并記錄，監(jiān)測患者意識恢復(fù)過程中行指令性動作和自主活動的情況。

3.1.2嚴密監(jiān)測：監(jiān)測ABP、CVP、ECG(ST段變化)、生命體征，防止心律失常。控制患者血壓，一般將收縮壓控制在110～120 mmHg, 平均動脈壓60～75 mmHg[4-6]。本例患者有高血壓史，予硝酸甘油3 μg/(kg·min)、佩爾3 g/(kg·min)靜脈泵入控制血壓并加用口服藥，定期測四肢血壓，并與之前的進行對比，血壓控制良好。

3.1.3監(jiān)測實驗室指標：監(jiān)測血常規(guī)、心肌酶譜、血肌酐、尿素氮及電解質(zhì)情況?？蓞⒖糀CT值了解患者凝血機制的情況，若有出血傾向可遵醫(yī)囑予魚精蛋白靜脈注射中和體內(nèi)殘余肝素。另外，術(shù)后監(jiān)測血漿轉(zhuǎn)氨酶、淀粉酶等生化指標，有助于早期診斷內(nèi)臟出血。觀察并記錄 X 線片結(jié)果，對異常的患者注意監(jiān)測動脈血氣分析值[7]。

3.1.4監(jiān)測心功能：患者本身系馬凡綜合征，基礎(chǔ)功能差，動態(tài)監(jiān)測患者心功能變化情況，遵醫(yī)囑執(zhí)行補液治療，保證體內(nèi)血容量充足，營養(yǎng)心肌并關(guān)注水腫情況。

3.1.5監(jiān)測肺功能：做好氣管插管患者的口腔護理，必要時吸痰，拔管后加強肺部物理治療，指導(dǎo)患者有效咳嗽，協(xié)助患者叩背排痰，保持呼吸道清潔，遵醫(yī)囑定時做超聲霧化，一般用普米克或愛全樂。

3.1.6監(jiān)測肝腎功能：全胸腹主動脈置換術(shù)后可能出現(xiàn)臟器灌注量的改變，從而引發(fā)臟器灌注不足，術(shù)后應(yīng)監(jiān)測肝腎功能，如轉(zhuǎn)氨酶以及肌酐水平，遵醫(yī)囑予護肝護腎藥物治療，此患者術(shù)后1周轉(zhuǎn)氨酶稍高(谷丙轉(zhuǎn)氨酶52 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶65 U/L)，經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)。

3.1.7術(shù)后血糖監(jiān)測：手術(shù)可能使患者血糖應(yīng)激性增高，遵醫(yī)囑定期監(jiān)測患者血糖，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生，本例患者術(shù)后血糖穩(wěn)定。

3.2各類導(dǎo)管護理

3.2.1胸、腹引管的護理：嚴格無菌操作，準確記錄引流量，密切觀察引流液的色、量、性質(zhì)、有無血凝塊，血壓穩(wěn)定后給予半臥位以利于呼吸及引流液引流，若術(shù)后3～4 h內(nèi)引流液>3 mL/kg或單位時間引流液>4 mL/kg[8]，引流液呈現(xiàn)紅色，伴血壓下降、脈搏增快、躁動和出冷汗等低血容量的表現(xiàn)，應(yīng)考慮有活動性出血的可能，護理人員應(yīng)及時告知醫(yī)生并做好手術(shù)止血準備。此患者術(shù)后12 h胸引量920 mL，腹腔引流量550 mL，遵醫(yī)囑輸入懸浮紅細胞1.5 U和病毒滅活血漿450 mL，因輸入新鮮血漿、纖維蛋白原可增加血漿中凝血因子；患者ACT 162 s，遵醫(yī)囑予魚精蛋白50 mg靜脈注射，查血氣尚可，氧飽和度較好，此后引流量逐日減少，并轉(zhuǎn)為淡黃色漿性液體。術(shù)后16 d 拔除胸腔引流管。為了保持持續(xù)負壓吸引，避免腹腔感染，腹腔引流管Ⅰ、Ⅱ均接負壓球，術(shù)后5 d 拔除腹腔引流管Ⅰ，10 d 后拔除腹腔引流管Ⅱ。

3.2.2胃腸減壓的護理：術(shù)后常規(guī)留置胃管，保持有效的負壓及引流管的通暢，妥善固定，防止胃管的滑脫，每日觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量及胃腸減壓管的有效插管長度，明確有無消化道出血[9]。每日1次口腔護理，保持口腔清潔。1周后拔除胃腸減壓管。

3.2.3留置尿管的護理：每日用含有效碘0.18%～0.22%的氯已定碘棉球進行擦洗，保持尿管通暢，觀察尿液的色、質(zhì)，量，妥善固定尿袋，防止尿路逆行感染，2周后拔除尿管。

3.3疼痛的護理

患者術(shù)后帶有鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)以小劑量鎮(zhèn)痛給藥，如有手術(shù)切口疼痛，護士可按照疼痛分級評分法進行評分，48 h內(nèi)每隔4～6 h可遵醫(yī)囑給予奇曼丁口服或曲馬朵、地佐辛等藥物肌肉注射。另外注意患者若有嚴重的背部疼痛，可能提示吻合口撕脫，并合并其他一系列癥狀如脈搏增加、呼吸加快、血壓過低等[10]。

3.4預(yù)防感染及避免交叉感染

全胸腹主動脈置換后并發(fā)感染據(jù)文獻[11]報道其發(fā)生率為0.25%～26%，因此預(yù)防感染十分重要。另外考慮手術(shù)較大，患者免疫力差，可用哌拉西林他佐巴坦防治感染，胸腺噴丁可增強免疫力，動態(tài)監(jiān)測患者感染相關(guān)指標。若有感染征象，及時向醫(yī)生匯報。另外護理人員要做好靜脈置管的護理，嚴格遵循無菌原則進行輸液和維護，做好生活護理；定期清潔、消毒病房，保持室內(nèi)空氣流通，減少閑雜人員流動；鼓勵早期下床活動，通過胸片檢查了解及預(yù)防肺部感染的發(fā)生；囑患者保持床單元清潔、干燥，勿隨意碰觸手術(shù)傷口，避免受涼。該患者術(shù)后體溫正常，手術(shù)切口愈合良好，未出現(xiàn)感染征象。

3.5出院宣教

出院前1 d對患者進行出院指導(dǎo)，建議患者多休息，避免勞累，勿推、拉、提重物；進食營養(yǎng)豐富及富含粗纖維的食物，保持排便通暢；遵醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查大血管CTA，教會患者自行觀察手術(shù)切口和監(jiān)測血壓、脈搏，研究[12-13]顯示患者血壓的控制、心功能的監(jiān)測、每年進行的眼科檢查和口腔衛(wèi)生隨訪是影響患者壽命長短的因素；馬方綜合征本身屬于家族遺傳性疾病，因此還要給予相關(guān)的心理支持。

4小結(jié)

人工血管置換術(shù)是治療急性A型主動脈夾層合并胸腹主動脈瘤的首選方法，本科首次采用常溫血泵回輸技術(shù)對馬方綜合征患者行全胸腹主動脈置換術(shù)，減少了長時間深低溫、停循環(huán)對全身狀態(tài)的干擾，減輕了機體的損傷。術(shù)后密切觀察病情，做好導(dǎo)管、疼痛、預(yù)防感染和健康指導(dǎo)等護理，有利于患者病情穩(wěn)定，可促進早日康復(fù)。

參考文獻

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通信作者:劉萍, E-mail: liuping0109@163. com

收稿日期:2015-09-04

中圖分類號:R 473.6

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)02-187-03

DOI:10.7619/jcmp.201602066