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288例主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤護(hù)理探討

馮麗萍, 武麗娟, 李愛(ài)霞

(江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院 心胸外科ICU, 江蘇 鎮(zhèn)江, 212002)

關(guān)鍵詞:主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤; 規(guī)范護(hù)理; 延續(xù)護(hù)理

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是最危險(xiǎn)、最常見(jiàn)的主動(dòng)脈疾病，主動(dòng)脈中層結(jié)構(gòu)異常、發(fā)生病理改變，血壓變化造成血管壁橫向切應(yīng)力增大，引起壁間血腫蔓延、主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，從而形成主動(dòng)脈夾層[1-2]。該疾病病情極其兇險(xiǎn)，如未經(jīng)治療, 33%在24 h內(nèi)死亡，50%在48 h內(nèi)死亡, 80%在1周內(nèi)死亡[3]。病變累及升主動(dòng)脈、動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈的為DeBakeyⅠ型及Ⅱ型主動(dòng)脈夾層瘤，需要手術(shù)治療，包括升主動(dòng)脈置換或Bentall、Cabrol、Wheat、David手術(shù)以及“孫氏”手術(shù)等[4-5]。DeBakeyⅢ型夾層瘤既往采用開(kāi)胸、開(kāi)腹手術(shù)，近年來(lái)已經(jīng)逐漸被主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)取代[5-6]。總體而言，主動(dòng)脈夾層瘤的外科治療手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥多，包括心臟低心排、出血、腦部并發(fā)癥、感染，其治療護(hù)理一直是心血管外科最富挑戰(zhàn)的領(lǐng)域，現(xiàn)將本院1992-2013年收治的288例主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者的病例資料總結(jié)并報(bào)告如下。

1臨床資料

選取1992年9月-2013年11月入院的288例患者，年齡19～87歲，平均(49.8±14.3)歲，其中馬凡氏綜合癥11例、DeBakeyⅠ型102例、Ⅱ型12例、Ⅲ型163例。患者合并高血壓病209例，糖尿病58例，急性心衰19例，肝腎功能不全27例，感染性心內(nèi)膜炎1例，合并三尖瓣閉鎖1例。患者從發(fā)病到確診時(shí)間均在入院24 h內(nèi)，均經(jīng)主動(dòng)脈CTA及心臟彩超診斷DeBakey I型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。術(shù)前心功能(NYHA分級(jí))Ⅰ級(jí)78例、Ⅱ級(jí)103例、Ⅲ級(jí)86例、Ⅳ級(jí)21例。對(duì)于DeBakey I型患者，采用Bentall和/或加右半弓置換(早期手術(shù))29例；孫氏手術(shù)法(即Bentall或Cabrol加全弓置換加支架植入) 33例；Bentall或Cabrol加三分叉支架植入 6例升主動(dòng)脈竇部成形加升主動(dòng)脈置換加三分叉支架[7]植入3例；全弓置換+降主動(dòng)脈支架植入(二次手術(shù))3例; Wheat手術(shù)6例；升主動(dòng)脈置換16例；雜交手術(shù)6例。DeBakeyⅢ型動(dòng)脈瘤163例，除外早期29例采用開(kāi)胸或開(kāi)腹手術(shù)，剩余134例采用介入治療或雜交手術(shù)。術(shù)后DeBakey Ⅰ、Ⅱ型死亡12例，病死率11.7%, DeBakeyⅢ型死亡6例，病死率4.9%，共268例治愈順利出院，另有2例術(shù)后并發(fā)截癱(DeBakey Ⅲ型夾層患者)?；颊叱１憩F(xiàn)為胸背部突發(fā)劇烈疼痛，為持續(xù)樣銳痛，大汗淋漓，煩躁不安，難以忍受，疼痛常起始于胸前區(qū)，繼而出現(xiàn)背部、頸部疼痛，后向腰部轉(zhuǎn)移?；颊哌€可能出現(xiàn)胸腔積液癥狀、急性心包填塞癥狀，如累及主動(dòng)脈瓣可出現(xiàn)關(guān)閉不全癥狀，急性左心衰的表現(xiàn)，同時(shí)還可能出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、腹腔臟器供血障礙、頭臂動(dòng)脈。患者常表現(xiàn)為休克樣癥狀出現(xiàn)暈厥、頭昏、脈搏增快、面色蒼白、大汗淋漓，但血壓早期不下降或增高。發(fā)病后常出現(xiàn)周?chē)鷦?dòng)脈阻塞現(xiàn)象，如動(dòng)脈搏動(dòng)消失或上下肢血壓差距減少，或兩側(cè)強(qiáng)弱不等或兩手臂血壓出現(xiàn)明顯差異，提示瘤體堵塞動(dòng)脈。當(dāng)夾層動(dòng)脈瘤累及供應(yīng)腦或脊髓的動(dòng)脈可引起一系列神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀及體征，包括神志模糊、嗜睡、運(yùn)動(dòng)障礙、頭暈甚至昏迷或偏癱等。

2術(shù)前護(hù)理

2.1一般護(hù)理

指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高維生素、低脂飲食，給予有呼吸道感染者超聲霧化吸入，并指導(dǎo)其練習(xí)胸式呼吸。

2.2循環(huán)系統(tǒng)

注意對(duì)周?chē)懿珓?dòng)的觀察，經(jīng)常檢查四肢動(dòng)脈(股、橈、足背動(dòng)脈)搏動(dòng)情況，觀察搏動(dòng)雙側(cè)足背動(dòng)脈是否對(duì)稱或是否有消失現(xiàn)象。研究[8]顯示，62%～78%的主動(dòng)脈夾層瘤患者合并有高血壓，因此需嚴(yán)格控制血壓，常規(guī)使用多種口服降壓藥物，如ACEI/ARB類、鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑等，必要時(shí)微量泵輸入硝酸甘油或硝普鈉。

2.3神經(jīng)系統(tǒng)

對(duì)于病變累及供應(yīng)腦或脊髓的動(dòng)脈，或因休克減少血液灌注，應(yīng)注意眼球活動(dòng)、神志變化及肌張力、肌力等情況。

2.4泌尿系統(tǒng)

主動(dòng)脈瘤破裂時(shí)可出現(xiàn)血尿、無(wú)尿、少尿等臨床表現(xiàn)，應(yīng)準(zhǔn)確記錄出入量，預(yù)防出現(xiàn)腎衰現(xiàn)象。

2.5臥床休息

發(fā)病后患者應(yīng)絕對(duì)避免情緒激動(dòng)，限制探視，臥床休息。囑咐患者避免做屏氣動(dòng)作，排便時(shí)不要用力，常規(guī)服用通便藥物，以免血管內(nèi)膜進(jìn)一步撕裂，同時(shí)做好皮膚、口腔護(hù)理。

2.6圍術(shù)期護(hù)理

術(shù)前常規(guī)術(shù)區(qū)備皮、交叉配血、抗生素皮試，一般不需行灌腸，術(shù)中麻醉后留置尿管。術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度、中心靜脈壓、尿量、末梢循環(huán)、體溫，常規(guī)確保各種輸液管道及呼吸道通暢，保持呼吸循環(huán)穩(wěn)定。

2.7心理護(hù)理

主動(dòng)脈瘤發(fā)病急驟，疼痛難忍，患者多表現(xiàn)出極度焦慮及恐懼，甚至有瀕死感，不利于控制心率及血壓。因此，護(hù)理人員需要對(duì)不同的個(gè)體做針對(duì)性心理疏導(dǎo)，頻繁有效地與患者進(jìn)行溝通，介紹疾病基本知識(shí)、成功案例、手術(shù)方法，解除患者顧慮，穩(wěn)定情緒，利用語(yǔ)言及非語(yǔ)言信息給予患者支持。同時(shí)讓家屬積極參與，樹(shù)立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，從被動(dòng)接受護(hù)理、治療轉(zhuǎn)為主動(dòng)參與治療。

3術(shù)后護(hù)理

3.1術(shù)后出血的觀察與處理

DeBakey I型主動(dòng)脈瘤手術(shù)后出血是其最嚴(yán)重的、最主要的并發(fā)癥之一。護(hù)理人員需密切監(jiān)測(cè)心包縱隔引流量、性質(zhì)、顏色，及時(shí)報(bào)告。嚴(yán)密觀察每小時(shí)出血量、顏色、性質(zhì)、有無(wú)血塊及引流瓶水柱波動(dòng)情況，定時(shí)擠壓引流管保持其通暢性，以便及時(shí)診斷處理。監(jiān)測(cè)激活全血凝固時(shí)間 (ACT)，防止術(shù)中魚(yú)精蛋白使用不足導(dǎo)致凝血功能的異常。有3例患者術(shù)后1 h內(nèi)滲血較多，復(fù)查ACT后追加使用魚(yú)精蛋白后明顯好轉(zhuǎn)，考慮為體外循環(huán)結(jié)束后繼續(xù)輸入機(jī)血導(dǎo)致。同時(shí)，補(bǔ)充新鮮血小板、冷沉淀及使用止血藥物也將有所幫助。

3.2心功能的觀察與護(hù)理

Ⅰ型主動(dòng)脈夾層瘤術(shù)后特別是行Bentall或Cabrol術(shù)后，患者易出現(xiàn)心臟并發(fā)癥，如圍術(shù)期心肌梗死、心律失常、低心排等。護(hù)理人員要嚴(yán)密觀察患者尿量、心電圖、血壓和末梢循環(huán)情況，動(dòng)態(tài)觀察S-T段演變趨勢(shì)。術(shù)后監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓及引流量，合理使用多巴胺、多巴酚丁胺等強(qiáng)心藥物，對(duì)于危重患者做到提前準(zhǔn)備好藥品，避免更換微泵時(shí)血壓波動(dòng)。對(duì)于心律失常的發(fā)生應(yīng)該特別警惕，本組46例患者出現(xiàn)各種心律失常，包括室性早搏、心房顫動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速等，醫(yī)護(hù)人員需熟悉辨識(shí)常見(jiàn)心律失常心電圖，并了解常見(jiàn)藥物胺碘酮、利多卡因等使用注意事項(xiàng)。

3.3神經(jīng)系統(tǒng)

對(duì)于DeBakey I型主動(dòng)脈瘤，由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，運(yùn)用深低溫、停循環(huán)，兼之使用腋動(dòng)脈順灌[9]或者上腔靜脈逆灌[10]進(jìn)行腦保護(hù)，灌注壓過(guò)高或過(guò)低、血栓、頭臂血管吻合口狹窄、術(shù)后血壓波動(dòng)劇烈、氣栓形成，都可導(dǎo)致一過(guò)性腦功能紊亂以及昏迷、偏癱、截癱。上腔靜脈逆灌組有3例一過(guò)性腦功能紊亂, 1例腦損傷，昏迷7 d, 伴肢體抽搐，給予地西泮5 mg 靜脈注射，丙泊酚持續(xù)微泵泵入鎮(zhèn)靜，如有抽搐，加用苯巴比妥0.1 g 肌肉注射。同時(shí)給予冰帽持續(xù)降溫，根據(jù)血?dú)庵笜?biāo)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，確保p(CO2)在25～30 mmHg, p(O2)>150 mmHg, 保證腦細(xì)胞有充足的氧供。同時(shí)使用降顱壓治療，即20%甘露醇125 mL與人體白蛋白、呋塞米交替使用。此外，控制體溫，降低腦部代謝。腋動(dòng)脈順行灌注組無(wú)明顯腦功能紊亂病例。本研究觀察結(jié)果提示，腋動(dòng)脈順行灌注對(duì)于腦保護(hù)的效果優(yōu)于上腔靜脈逆行灌注。

3.4監(jiān)測(cè)尿量

監(jiān)測(cè)每小時(shí)計(jì)尿量，如量少而比重低，提示急性腎衰竭。術(shù)前如存在腎功能不全，將嚴(yán)重影響預(yù)后[11]。本組2例患者出現(xiàn)肌酐、尿素氮持續(xù)升高，少尿，予及時(shí)行床邊血液透析后恢復(fù)。另有5例患者出現(xiàn)少尿，但肌酐、尿素氮上升不明顯，予呋塞米及小劑量多巴胺治療后恢復(fù)正常。

3.5液體負(fù)荷量

圍術(shù)期液體負(fù)荷量對(duì)于患者預(yù)后有重要影響[12]，因此需注意液體的總?cè)肓亢蛦挝粫r(shí)間內(nèi)的入量，由于體外循環(huán)術(shù)后體液稀釋，一般出量大于入量，可多輸入膠體。

3.6并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

內(nèi)漏是主動(dòng)脈瘤治療最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，同時(shí)也是主動(dòng)脈支架植入失敗的主要原因之一[13]。內(nèi)漏常發(fā)生于植入物的近端或遠(yuǎn)端。少量?jī)?nèi)漏可自行閉合，術(shù)后出現(xiàn)的背痛或胸痛必須及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，復(fù)查主動(dòng)脈CTA以了解是否有內(nèi)漏發(fā)生。本組有3例患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)Ⅱ型內(nèi)漏，給予控制血壓等保守治療，3個(gè)月后復(fù)查已經(jīng)形成血腫機(jī)化，無(wú)造影劑流入。主動(dòng)脈瘤外科治療中另一嚴(yán)重的并發(fā)癥是截癱，醫(yī)護(hù)人員需注意觀察患者肢體活動(dòng)情況及血供情況，有無(wú)肢體活動(dòng)障礙。本組2例患者在術(shù)后第2～3天出現(xiàn)雙下肢乏力，活動(dòng)障礙，觸覺(jué)及鎮(zhèn)痛，經(jīng)腦脊液引流、藥物及康復(fù)治療后逐漸好轉(zhuǎn)。

3.7感染的預(yù)防

主動(dòng)脈瘤手術(shù)后，因手術(shù)創(chuàng)傷大或時(shí)間較長(zhǎng)，或因輸血及異物植入，需特別注意感染的預(yù)防，除需常規(guī)使用抗生素外，還應(yīng)積極使用霧化吸入，協(xié)助患者排痰，并將中心靜脈置管及早拔除，嚴(yán)密觀察置管穿刺處皮膚，嚴(yán)格按照無(wú)菌操作消毒。

4討論

延續(xù)護(hù)理模式最早源于1989年美國(guó)賓夕法尼亞護(hù)理學(xué)院，隨后在心臟病、外科手術(shù)后、早產(chǎn)兒、糖尿病、老年慢性病患者中進(jìn)行了研究。2002年國(guó)外護(hù)理學(xué)者開(kāi)始將延續(xù)護(hù)理應(yīng)用于腦卒中患者中[14]。在中國(guó)延續(xù)護(hù)理開(kāi)展相對(duì)較晚，近年來(lái)臨床開(kāi)始針對(duì)顱腦損傷[15]、產(chǎn)后[16]、糖尿病[17]等患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理。盡管目前尚處于起步階段，但延續(xù)護(hù)理模式在國(guó)內(nèi)外已經(jīng)得到認(rèn)可與驗(yàn)證。

本組通過(guò)對(duì)主動(dòng)脈瘤患者提供反復(fù)有針對(duì)性的健康教育，改變了患者的行為認(rèn)知能力，定期有效的延續(xù)護(hù)理干預(yù)，使患者能夠掌握基本的疾病知識(shí)及緊急情況下的應(yīng)對(duì)方式，提高了患者治療疾病維護(hù)健康的自信心，避免了各種誘發(fā)因素的發(fā)生，使患者能夠從容地面對(duì)疾病。本研究中，患者入院后即由?？谱o(hù)士為其建立規(guī)范的護(hù)理檔案，采集基本信息，如姓名、年齡、性別、住院號(hào)、治療、診斷、其他基礎(chǔ)疾病、入院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出院時(shí)間、家庭住址、家屬聯(lián)系方法、隨訪時(shí)間和內(nèi)容等。出院時(shí)，取得患者的配合，并告知主管醫(yī)師及護(hù)士的聯(lián)系方法，告知其延續(xù)護(hù)理的具體時(shí)間、方法和必要性。一般在術(shù)后2周和1、3、6及12個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，必要時(shí)進(jìn)行家庭隨訪，隨機(jī)選擇20名患者進(jìn)行出院后延續(xù)護(hù)理，一方面宣教健康生活方式和正確的藥物使用方法，另一方面改變患者的認(rèn)知態(tài)度及行為管理，從而延長(zhǎng)患者生存時(shí)間和改善生活質(zhì)量，提高療效；另外選擇20名患者進(jìn)行對(duì)照。運(yùn)用SF-36生活質(zhì)量表調(diào)查表采集患者信息，同時(shí)還囑患者每日監(jiān)測(cè)血壓變化。延續(xù)護(hù)理組由于護(hù)士和患者及家庭成員間進(jìn)行了反復(fù)的宣教及互動(dòng)，使患者生活質(zhì)量分值明顯高于對(duì)照組(P<0.05), 血壓控制明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05), 表明延續(xù)護(hù)理干預(yù)有利于改善主動(dòng)脈瘤患者術(shù)后生活質(zhì)量水平和治療。

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收稿日期:2015-10-11

中圖分類號(hào):R 473.73

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)02-152-03

DOI:10.7619/jcmp.201602051