陜西省漢中市勉縣醫(yī)院骨科(勉縣 724200)

周曉波

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PFNA內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折61例

陜西省漢中市勉縣醫(yī)院骨科(勉縣 724200)

周曉波

摘要目的：探討分析股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)治療老年患者股骨粗隆間骨折的療效。方法：隨訪股骨粗隆間骨折的患者61例，均采用PFNA治療。對(duì)患者的療效、圍手術(shù)期安全性及術(shù)后功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，應(yīng)用髖關(guān)節(jié) Harris 評(píng)分進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的功能評(píng)價(jià)，患側(cè)股骨近端正側(cè)位X線片觀察骨折愈合情況。結(jié)果：隨訪時(shí)間 6～12個(gè)月，手術(shù)時(shí)間為40～100min，術(shù)中出血量50～100ml，平均出血量約69.8±7.2ml；骨折全部愈合，愈合時(shí)間 8～19 周，平均 10.6 周，均獲得骨性愈合；Harris 評(píng)分68～93分，平均83.4分，優(yōu)良率90.1%。術(shù)中未發(fā)生內(nèi)置物周圍骨折、重要神經(jīng)血管損傷；術(shù)后無(wú)切口感染、脂肪栓塞、深靜脈血栓、骨折不愈合、髖內(nèi)翻、旋轉(zhuǎn)畸形等并發(fā)癥。結(jié)論：采用 PFNA內(nèi)固定的手術(shù)方式治療高齡股骨粗隆間骨折具有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，有利于術(shù)后早期功能鍛煉及康復(fù)，對(duì)于超高齡、合并不同程度內(nèi)科疾病的股骨粗隆間骨折患者有優(yōu)勢(shì)。

主題詞股骨骨折/外科學(xué)骨質(zhì)疏松髓內(nèi)釘骨折固定術(shù)，內(nèi)老年人

股骨粗隆間骨折的手術(shù)方式，逐步從髓外固定向髓內(nèi)固定發(fā)展，尤其是抗旋轉(zhuǎn)股骨近端髓內(nèi)釘( Proximal femoral nail antirotation，PFNA) 內(nèi)固定技術(shù)的出現(xiàn)，具有操作簡(jiǎn)單、微創(chuàng)置入、固定強(qiáng)度高的特點(diǎn)，逐漸成為治療不同類型股骨粗隆間骨折的首要選擇。本研究收集我科自2011年8月～2013年8月收治的實(shí)施PFNA手術(shù)的股骨粗隆間骨折病人61例，現(xiàn)就手術(shù)方法及療效報(bào)告如下。

資料與方法

1一般資料老年股骨粗隆間骨折患者61例，其中男22例，女39例，年齡55～75歲，平均年齡68.3±1.6歲；左側(cè)29例，右側(cè)32例。骨折原因：摔傷55例，交通事故傷6例; 均為閉合性骨折。按股骨粗隆間骨折Tronzo～Evans分型: Ⅰ型7例，Ⅱ型19例，Ⅲ型23例，Ⅳ型10例，Ⅴ型2例。其中有合并心血管系統(tǒng)疾病15例(主要為高血壓、冠心病)、糖尿病9例、腦血管病4例。

2治療方法患者入院后即給予實(shí)施患肢皮膚牽引術(shù)，牽引期間完善各項(xiàng)檢查，積極治療內(nèi)科合并癥，請(qǐng)相關(guān)內(nèi)科科室會(huì)診，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，病情穩(wěn)定后行手術(shù)治療。術(shù)前1d應(yīng)用低分子肝素鈣預(yù)防下肢靜脈血栓形成，術(shù)前30min應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

手術(shù)采用持續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，待麻醉生效后，患者仰臥位，并于骨科牽引床上固定患肢，保持10°～15°內(nèi)收，行牽引復(fù)位，經(jīng)C型臂X線機(jī)透視閉合復(fù)位滿意并定位后消毒鋪巾。由股骨大粗隆頂點(diǎn)處向近端作縱形切口，長(zhǎng)約3～5cm，依次分離軟組織、臀中肌，手指探查股骨粗隆頂部進(jìn)針點(diǎn)，用三棱錐自進(jìn)針點(diǎn)向股骨髓腔方向開口，在C型臂X線機(jī)透視下置入導(dǎo)針，沿髓腔方向插入，X線透視證實(shí)導(dǎo)針正側(cè)位位置良好后，測(cè)量導(dǎo)針長(zhǎng)度選用合適螺旋刀片。然后使用臺(tái)階鉆沿導(dǎo)針擴(kuò)大入口，拔除導(dǎo)針，并插入合適的PFNA主釘，透視深度及位置良好后，利用近端瞄準(zhǔn)器沿股骨頸方向鉆入導(dǎo)針，正側(cè)位透視下導(dǎo)針位置良好，深度及關(guān)節(jié)軟骨下5～10mm， 根據(jù)測(cè)量導(dǎo)針的深度選擇合適長(zhǎng)度螺旋刀片，股骨外側(cè)皮質(zhì)開口后，沿導(dǎo)針?lè)较驅(qū)⒙菪镀萌胫料奚钐帲?透視螺旋刀片深度合適后，鎖緊。合適后在定位器引導(dǎo)下打入遠(yuǎn)端靜止型鎖定釘，再擰入主釘尾帽。正、側(cè)位透視確認(rèn)骨折復(fù)位情況及螺釘位置是否良好。常規(guī)沖洗后逐層關(guān)閉切口，傷口內(nèi)放置引流條引流。

術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，常規(guī)不超過(guò) 48 h，第1 d起應(yīng)用低分子肝素鈣(2850IU/0.3ml,1次/d)，并聯(lián)合應(yīng)用下肢靜脈泵預(yù)防深靜脈血栓形成。帕瑞昔布鈉(40mg/5ml 肌注)作為止疼藥物備用。早期鼓勵(lì)患者行下肢功能鍛煉(主要行股四頭肌等長(zhǎng)收縮、踝泵及床上髖關(guān)節(jié)活動(dòng))，術(shù)后3d復(fù)查 X 線片，一般1周后可在助行器輔助下下地活動(dòng)，主要根據(jù)患者全身、骨質(zhì)疏松及骨折愈合情況決定負(fù)重活動(dòng)程度和時(shí)間。術(shù)后14d拆線，1月、6月后復(fù)查髖關(guān)節(jié)X線片。

3療效評(píng)價(jià)記錄各例手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，并定期隨訪，通過(guò)髖關(guān)節(jié)X線片評(píng)價(jià)骨折愈合情況，并記錄相關(guān)并發(fā)癥。

結(jié)果

本組61 例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間40～100min，平均52.4±4.7min；術(shù)中出血量50～100ml，平均出血量約69.8±7.2ml。并且均獲得隨訪，隨訪時(shí)間 6～12個(gè)月，平均7.7個(gè)月。骨折全部愈合，愈合時(shí)間 8～19 周，平均 10.6 周，均獲得骨性愈合。根據(jù) Harris 評(píng)分68～93分，平均83.4分，優(yōu)33例，良22例，一般6例，優(yōu)良率90. 2% 。術(shù)后均未出現(xiàn)感染、深靜脈血栓、骨折愈合不佳、髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻或旋轉(zhuǎn)畸形等并發(fā)癥。

討論

股骨粗隆區(qū)作為股骨近端的高應(yīng)力集中區(qū)，其發(fā)生骨折在髖部骨折中占絕大部分。而且，隨著老齡化、骨質(zhì)疏松進(jìn)程的加劇，骨折的發(fā)生率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)[1]。對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)，特別是合并多種內(nèi)科疾病的患者，選擇保守治療，往往會(huì)帶來(lái)眾多的并發(fā)癥(如肺部感染、泌尿系感染、壓瘡等)，嚴(yán)重影響日常生活，甚至危及生命[2]。國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于有條件的患者，選擇手術(shù)治療，可以復(fù)位骨折、獲得穩(wěn)固的固定，早期恢復(fù)患肢功能，提高生活質(zhì)量。

當(dāng)前對(duì)于治療股骨粗隆間骨折主要方式有以下幾種 ：①髓外固定，以動(dòng)力髖螺釘(Dynamic hip screw，DHS)為代表。它是在骨折近端由拉力螺釘固定，遠(yuǎn)端由鋼板固定，能夠使骨折緊密閉合，促進(jìn)骨折愈合。但DHS容易出現(xiàn)裝置斷裂、螺釘切出等問(wèn)題[3-5]。②髓內(nèi)固定，以 PFNA 為代表。PFNA內(nèi)固定技術(shù)是對(duì)早期Gamma 釘?shù)囊环N改良，在股骨頸段打入螺旋槳片狀螺釘，遠(yuǎn)端鎖定，固定強(qiáng)度明顯優(yōu)于髓外系統(tǒng)[6- 7]。③髖關(guān)節(jié)置換。主要應(yīng)用于老年人不穩(wěn)定的復(fù)雜骨折類型，多伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松。能盡早的恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，避免長(zhǎng)期臥床及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生可能[6, 8]。

上述三種主流治療方式中，DHS屬于偏心性髓外固定方式，對(duì)于骨質(zhì)疏松明顯的老年患者及不穩(wěn)定性骨折，易于出現(xiàn)頭頸釘切除及固定失效情況；而髖關(guān)節(jié)置換的手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大，出血量多，對(duì)病人的全身?xiàng)l件要求較高，術(shù)中骨水泥反應(yīng)及術(shù)后深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)較高，且存在因松動(dòng)或感染而導(dǎo)致二期翻修的可能，而PFNA具有微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，且由于頭頸釘改良為螺旋槳片設(shè)計(jì)，通過(guò)擊打插入股骨頭內(nèi)部，可以極大的保留骨質(zhì)，增大了與骨質(zhì)的接觸面積，對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者極其有利，可以在扶拐保護(hù)下部分負(fù)重，下地站立行走，功能快速恢復(fù)。對(duì)于本組病例，不穩(wěn)定性骨折相對(duì)較多，且高齡多合并骨質(zhì)疏松，故選用了PFNA以閉合復(fù)位的方式進(jìn)行內(nèi)固定，術(shù)后獲得了良好的效果。

PFNA作為一種較新的技術(shù)，文獻(xiàn)報(bào)道仍有一定的失敗率，主要表現(xiàn)在頭頸釘?shù)闹萌胛恢貌涣技斑h(yuǎn)期股骨頭切出方面，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)良好的圍手術(shù)期準(zhǔn)備及手術(shù)技術(shù)改良，可以有效的降低這些并發(fā)癥的發(fā)生。我們的體會(huì)是：①術(shù)前仔細(xì)閱片，使用骨科牽引床，保證良好的復(fù)位，特別是旋轉(zhuǎn)及成角的有效矯正，在良好復(fù)位的前提下置入內(nèi)固定，放棄通過(guò)主釘插入來(lái)進(jìn)行骨折復(fù)位的想法。②保證頭頸釘?shù)恼_位置置入，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為螺釘應(yīng)置于股骨頭中下1/3內(nèi)，即保證合適尖頂距(Tip apex distance, TAD) 大小，可以有效的降低股骨頭切割等并發(fā)癥。我們認(rèn)為要保證良好的復(fù)位和內(nèi)固定，術(shù)中透視監(jiān)控，正位時(shí)螺釘尖端應(yīng)位于股骨頭中下 1/3 軟骨下5mm左右，側(cè)位時(shí)應(yīng)位于股骨頭中央位置，可以有效的降低其置入位置偏斜和術(shù)后股骨頭切出等并發(fā)癥的發(fā)生率。

總之，PFNA做為一種新型微型髓內(nèi)固定的手術(shù)方法，在治療不同類型股骨粗隆間骨折方面較好。它具有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作相對(duì)簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、出血量少、并發(fā)癥明顯少、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)迅速等眾多特點(diǎn)，是目前治療股骨間粗隆骨折，尤其對(duì)于高齡患者骨折的一種較好的方法。

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(收稿：2015-03-30)

【中圖分類號(hào)】R683.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.03.036