山西省孝義市人民醫(yī)院（032300）王海峰

我國醫(yī)療體系中推行分級診療是符合我國醫(yī)療改革現(xiàn)狀的，也是健全我國醫(yī)療分診服務當務之急[1]。因此，必須在正確認識我國醫(yī)療服務現(xiàn)狀的前提下，進行分級診療的改革。其中，基層醫(yī)改由于起點低、醫(yī)療資源緊缺及浪費現(xiàn)象共存，對患者就診造成不利。因此應發(fā)揮好基層醫(yī)改的作用，增加基層醫(yī)療服務的正確利用，合理分流患者，達到解決看病難、看病貴的現(xiàn)狀。

1 制約分診診療服務發(fā)展的相關因素

對我國基層醫(yī)療服務體系進行分析，發(fā)現(xiàn)不利于建立及改善分級診療服務的因素主要包括五大內(nèi)容，即基層醫(yī)院首診制度欠缺、臨床全科醫(yī)生缺乏、相關醫(yī)療機構之間缺乏聯(lián)動機制，現(xiàn)有雙向轉診制度欠缺、醫(yī)保政策引導力不足及基層醫(yī)療機構服務網(wǎng)薄弱。

1.1 基層醫(yī)療機構服務網(wǎng)薄弱 我國現(xiàn)有的基層醫(yī)療服務機構包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級醫(yī)院。但是，隨著我國醫(yī)改的實施及深入，我國基層醫(yī)改發(fā)展緩慢，其中近幾年基層醫(yī)療機構的住院病人及診療人數(shù)有負增長趨勢[2]。有研究顯示，在2013年我國基層醫(yī)療機構占全國入院人數(shù)的22.4%；與2008年相比出現(xiàn)了下降趨勢（2008年為30.5%）；分析2013年與2008年的診療人次比重，2013年也存在下降情況。說明基層醫(yī)療機構的醫(yī)療資源有浪費情況。也說明基層醫(yī)療在分流患者方面優(yōu)化情況不明顯，服務網(wǎng)較為薄弱，現(xiàn)狀無法實現(xiàn)有效的分級診療的目標。

1.2 醫(yī)保政策引導力不足 對我國現(xiàn)有的醫(yī)保政策制度進行分析，發(fā)現(xiàn)有些地區(qū)，由于不同等級的醫(yī)療衛(wèi)生機構對患者醫(yī)療服務報銷的差額的差異較小，使部分患者無法形成激勵制度，出現(xiàn)部分患者在患常見病時選擇較大綜合性醫(yī)院就診而放棄基層醫(yī)療機構，由此可見，各級醫(yī)院之間較小的醫(yī)保報銷比例差額，無法有效引導患者依據(jù)自己的病情，選擇合適等級的醫(yī)療機構就診，導致“小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣”的目標無法有效實現(xiàn)，加重了三級綜合醫(yī)院診療負擔，基層醫(yī)療機構資源浪費，不利于分診醫(yī)療的實施。

1.3 基層醫(yī)院首診制度欠缺 隨著醫(yī)改的發(fā)展，我國的三級綜合醫(yī)院的制度及規(guī)模也在逐漸完善；但是，基層醫(yī)療機構的首診制度仍有問題?，F(xiàn)在患者絕大多數(shù)的醫(yī)療服務均在醫(yī)院完成，三級醫(yī)院約70%的診療服務是可以在基層的醫(yī)院完善的，但卻占用三級醫(yī)院的醫(yī)療資源，造成三級醫(yī)院診療的擁擠及優(yōu)質(zhì)資源的浪費，在一定程度上影響了疑難病患者的診治。由此可見，基層醫(yī)院未建立健全首診制度，導致患者無法分診治療，對于我國醫(yī)療改革造成一定阻礙。

1.4 臨床全科醫(yī)生缺乏 對我國臨床醫(yī)師進行統(tǒng)計分析，我國全科醫(yī)師整體人數(shù)較少，依據(jù)國務院下發(fā)的《國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》中說明，至2020年為止要實現(xiàn)每萬城鄉(xiāng)人民至少有2～3位合格的全科醫(yī)生的計劃，和目標相比我國現(xiàn)階段仍有25萬全科醫(yī)生的缺口；同時，在關注全科醫(yī)生人數(shù)不足的情況下需做好醫(yī)生自身醫(yī)療技術的提高。我國醫(yī)療人才培養(yǎng)存在質(zhì)量參差不齊、人才培養(yǎng)能力弱的問題。在臨床工作中不能勝任相關工作。我國全科醫(yī)師培養(yǎng)方式未完全規(guī)范，全科醫(yī)生側重于公共衛(wèi)生職能，使得其醫(yī)療服務水平不能保證。患者對全科醫(yī)師的信任度低，患者認為一二級醫(yī)療機構服務質(zhì)量差，從而選擇花費較多時間及金錢去三級綜合性醫(yī)院就診。由此，基層衛(wèi)生機構對患者吸引力弱，導致患者更傾向于三級醫(yī)院，導致分診醫(yī)療無法有效實施。

1.5 相關醫(yī)療機構之間缺乏聯(lián)動機制，現(xiàn)有雙向轉診制度欠缺 我國現(xiàn)有的大部分有效醫(yī)療資源均集中于綜合性的三級醫(yī)院；與之相比，基層醫(yī)療機構的醫(yī)療設備及技術相對落后，人才資源存在短缺現(xiàn)象。大醫(yī)院由于良好的工作環(huán)境，將較多的優(yōu)秀人才吸引，同時帶走大部分患者，三級醫(yī)院與基層醫(yī)院之間，雙向轉診實施較差，患者一般由基層醫(yī)院轉診至三級醫(yī)院，極少數(shù)患者會從三級醫(yī)院向基層醫(yī)院進行轉診治療。因此我國現(xiàn)有的雙向轉診醫(yī)療服務更趨向于單項轉診，導致此現(xiàn)象出現(xiàn)的原因是各級醫(yī)療機構之間溝通不完善。

2 基于分級診療體系的基層醫(yī)療服務改革建議

根據(jù)我國分級診療體系中有關基層醫(yī)療體系存在的問題，提出以下針對性的改革建議。①建立不同等級醫(yī)院之間的聯(lián)系，促進利益共同體的建成。三級醫(yī)院與基層醫(yī)療機構的內(nèi)在利益驅動是不相同的。設置一個統(tǒng)一的利益協(xié)調(diào)體，使患者、醫(yī)務人員、政府及醫(yī)療機構之間的利益同化。將不同等級的醫(yī)療機構變?yōu)楣餐w，促進各醫(yī)療單位之間的合作。②增強基層醫(yī)療服務的能力。深化醫(yī)院改革。首先，應健全基層醫(yī)療首診制度，其次，要加大對醫(yī)療衛(wèi)生的投入力度，加強對患者宣傳，正確認識三級綜合性醫(yī)院是治療危重、疑難??；基層醫(yī)院是治療常見、多發(fā)病。政府在支持醫(yī)改中應上下聯(lián)動，促進分級診療體系的建立。③培養(yǎng)全科醫(yī)生，基層分級診療體系無法正常推行的原因之一就是全科醫(yī)生缺乏。因此，應加強全科醫(yī)生的培養(yǎng)，另外，提升基層醫(yī)療機構醫(yī)務人員的收入，增加獎勵措施，促進醫(yī)療服務的提升及更多人才的引入。同時，加強基層及三級醫(yī)院人員的流動，穩(wěn)定基層醫(yī)務人員的數(shù)量及人才計劃。④建立雙向轉診制度，嚴格規(guī)范相關雙向轉診制度，并嚴格實施。避免危重患者在基層醫(yī)院耽誤治療；減少常見多發(fā)病患者在三級醫(yī)院浪費優(yōu)秀醫(yī)療資源。⑤利用醫(yī)保政策傾斜，促進醫(yī)療有序進展。不同等級的醫(yī)療服務部門提供的服務不同，因此政府可適當使用政策傾斜加大各層次機構的醫(yī)保報銷比例。政府可設立反向激勵系統(tǒng)，促進大醫(yī)院對疑難病癥處理，增強基層醫(yī)療對一般疾病的診療；做好不同層級之間的銜接及補償機制，促進患者進行有效分流，達到分級診療的目的。

3 結語

通過對我國醫(yī)療分級診療體系的分析，發(fā)現(xiàn)我國現(xiàn)存的基層醫(yī)療分診存在五個方面的問題，包括基層醫(yī)院首診制度欠缺、相關醫(yī)療機構之間缺乏聯(lián)動機制、臨床全科醫(yī)生缺乏、現(xiàn)有雙向轉診制度欠缺、醫(yī)保政策引導力不足及基層醫(yī)療機構服務網(wǎng)薄弱。我國應立足于醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀，針對存在的問題進行分析及處理，最終使我國分級診療體系更加完善，促進基層醫(yī)療服務的快速發(fā)展，避免基層醫(yī)療資源的閑置及大型優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的浪費，最終實現(xiàn)有效分診、解決看病難看病貴的問題，使我國醫(yī)療機構正常健康發(fā)展。