靖樹林, 盛　輝, 田恒進, 王志勇, 張治家, 李德保, 沙震興, 崔滿意

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院 整形外科, 江蘇 泰興, 225400)

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臨床應(yīng)用游離背闊肌肌皮瓣修復(fù)肢體軟組織缺損的體會

靖樹林, 盛輝, 田恒進, 王志勇, 張治家, 李德保, 沙震興, 崔滿意

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院 整形外科, 江蘇 泰興, 225400)

關(guān)鍵詞:背闊肌肌皮瓣; 軟組織缺損; 顯微外科; 胸背神經(jīng); 肌皮動脈

臨床上由于各種外傷致肢體軟組織缺損伴大片骨、肌腱外露的病例較為常見，應(yīng)用背闊肌肌皮瓣移植具有血管蒂解剖較恒定、可切取面積大、切取相對簡單等優(yōu)點。本研究探討游離背闊肌皮瓣移植修復(fù)大塊肢體軟組織缺損，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組8例，男6例，女2例，年齡25～69歲，受傷時間為7 d～2月，其中足背及足內(nèi)側(cè)軟組織缺損伴肌腱和骨外露2例，足跟部軟組織缺損伴骨外露2例，小腿脛前軟組織缺損伴骨外露4例，皮瓣切取面積最大為25 cm×20 cm，最小為15 cm×10 cm。

1.2手術(shù)方法

1.2.1清創(chuàng)：創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，盡量清除壞死感染組織，修整骨外露創(chuàng)面，鑿除壞死骨皮質(zhì)，創(chuàng)面用雙氧水、生理鹽水、碘伏反復(fù)清洗，術(shù)中及時更換消毒巾和手術(shù)器械，測量創(chuàng)面大小。

1.2.2皮瓣設(shè)計：術(shù)前可用多普勒血流探測儀測定胸背動脈位置，并標記內(nèi)、外側(cè)支血管的肌皮穿支的位置。根據(jù)創(chuàng)面大小、形狀和深度，皮瓣一般比創(chuàng)面大2～3 cm，以胸背動脈的走行投影為軸線，皮瓣的長為15～25 cm，寬為10～20 cm。

1.2.3皮瓣的切取：按切口設(shè)計線先行切開腋前皮膚和皮下組織，在背闊肌前緣和前鋸肌間隙，分離并找到胸背血管和胸背神經(jīng)，仔細解剖胸背動脈和其內(nèi)、外側(cè)支血管，結(jié)扎并離斷內(nèi)側(cè)支血管，并注意保護分離胸背神經(jīng)。沿其外側(cè)支血管的走行方向追蹤至入肌處，保留此點對應(yīng)的皮膚表面作為皮膚穿支穿出點。自皮瓣的遠端掀起皮瓣，肌膜與淺筋膜間斷縫合固定，自肌膜下向近端解剖，沿途電凝血管穿支，邊解剖邊注意皮瓣的血運情況。除穿支點附近5～6 cm區(qū)域外，游離整個皮瓣，根據(jù)創(chuàng)面情況決定切取肌肉組織量，并確認肌皮穿支包括在內(nèi)并注意不要損傷肌皮穿支。根據(jù)受區(qū)情況，一般在血管蒂部設(shè)計一個皮橋連同皮瓣，以保護吻合的血管蒂。由旋肩胛動靜脈近端切斷血管蒂，將肌皮瓣移位于創(chuàng)面，皮瓣邊緣與創(chuàng)緣皮膚間斷縫合，固定血管蒂，在手術(shù)顯微鏡下與受區(qū)血管吻合，供區(qū)創(chuàng)面<8 cm可直接拉攏縫合，如>8 cm予縮小創(chuàng)面后，另取中厚皮片移植覆蓋創(chuàng)面。皮瓣下放置負壓引流，術(shù)后給予抬高患肢，抗感染、解痙、抗凝及保溫治療。密切觀察皮瓣色澤及皮溫變化，并予相應(yīng)處理。

2結(jié)果

8例移植的皮瓣全部成活，1例修復(fù)足跟創(chuàng)面術(shù)后2 h出現(xiàn)皮瓣血管危象，經(jīng)探查重新吻合靜脈，皮瓣成活，創(chuàng)口均I期愈合。隨訪3個月～1年，移植皮瓣外形滿意，供瓣區(qū)疤痕隱蔽，上臂內(nèi)收，內(nèi)旋和后伸功能基本不受影響。

典型病例：男，59歲，因車禍致左脛腓骨開放性骨折伴軟組織缺損，在骨科急診行清創(chuàng)后，發(fā)現(xiàn)左小腿下段脛前及小腿后側(cè)皮膚缺損23 cm×12 cm的創(chuàng)面伴骨、肌腱外露，在骨科行外固定支架后創(chuàng)面VSD引流后轉(zhuǎn)入本科。經(jīng)術(shù)前準備，于2015年5月全麻下行左下肢創(chuàng)面清創(chuàng)，設(shè)計左側(cè)背闊肌皮瓣25 cm×15 cm Ⅰ期轉(zhuǎn)移修復(fù)，胸背動脈與脛前動脈及靜脈端端吻合，術(shù)后皮瓣完全成活，隨訪半年，移植皮瓣外形滿意。

3討論

背闊肌皮瓣移植由于其可供瓣面積大、血管蒂恒定、口徑粗、供區(qū)部位隱蔽、吻合移植后血管通暢率較高等優(yōu)點，已成為臨床上最常用的肌皮瓣之一。由于背闊肌的營養(yǎng)血管有多支，主要來自胸背動脈，而胸背動脈發(fā)自肩胛下動脈，胸背動脈平均外經(jīng)為1.6～2.7 mm，平均長度(自旋肩胛動脈起點至胸部動脈神經(jīng)血管門處)為3～4 cm[1]。所有胸部動脈均有同名靜脈與神經(jīng)伴行。胸部動脈起自肩胛下動脈后，沿著背闊肌深表面與筋膜之間下行，斜行下行2～3 cm，在肩胛下角平面上方(1.0±0.4) cm，肩胛下角垂線外側(cè)(4.6±0.9) cm處即胸部動脈的分為內(nèi)、外側(cè)支的分叉點[2]，即神經(jīng)血管門。胸部動脈在此分為內(nèi)側(cè)支與外側(cè)支(稱1級分支)，2支入肌后分別再發(fā)出不同方向的節(jié)段動脈(稱2級分支)營養(yǎng)相應(yīng)節(jié)段的背闊肌[2-5]。內(nèi)、外側(cè)2支血管各沿著背闊肌的肌膜表面潛行一段距離后，再進入肌肉層營養(yǎng)該肌肉組織，2分支分別在肌肉層走行，并不斷發(fā)出小分支到達周圍肌肉，同時發(fā)出肌皮穿支血管。因此，在切取皮瓣時如創(chuàng)面有較大空腔而需較多肌肉填塞時，只要確認穿支點位置后，在穿支點外3 cm處根據(jù)創(chuàng)面情況切取一定量的肌肉組織，只要不損傷血管穿支即可；如創(chuàng)面僅需覆蓋，切取皮瓣時可將胸背血管的內(nèi)側(cè)支切斷，沿胸背血管外側(cè)支向下解剖，同時切斷胸背神經(jīng)外側(cè)支而保留胸背神經(jīng)的內(nèi)側(cè)支，可最大限度地保留背闊肌的功能[6]，減輕皮瓣的臃腫。作者體會: ① 應(yīng)用背闊肌肌皮瓣修復(fù)復(fù)雜性肢體軟組織缺損創(chuàng)面，皮瓣切取可大可小，設(shè)計靈活且皮瓣血供可靠; ② 對創(chuàng)面較深、有失活骨組織的，可適當(dāng)切取較多的肌肉量，而單純皮膚軟組織全層缺損僅需解決創(chuàng)面覆蓋的受區(qū)，皮瓣可設(shè)計成帶少許肌袖，皮瓣外形不臃腫，修復(fù)后外形美觀; ③ 在切取皮瓣時，將保留胸背神經(jīng)內(nèi)側(cè)支支配背闊肌的功能，最大限度地保留了殘余背闊肌的功能。

手術(shù)注意事項: ① 術(shù)前可采用多普勒血流超聲探測儀檢查供區(qū)和受區(qū)血管的位置并做好標記，設(shè)計皮瓣時要比實際創(chuàng)面大2～3 cm。② 手術(shù)時創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，盡量清除壞死組織，根據(jù)創(chuàng)面情況決定切取肌肉組織量。③ 在皮瓣解剖過程中，采取順逆結(jié)合的方法，最大限度地保留背闊肌功能。若創(chuàng)面不需較多肌肉組織，將胸前神經(jīng)分出，切斷胸背神經(jīng)外側(cè)支而保留胸背神經(jīng)的內(nèi)側(cè)支。④ 皮瓣移植后應(yīng)放置皮下負壓引流管，以防皮下積血，影響皮瓣血供，并密切觀察皮瓣的血運情況。若出現(xiàn)皮瓣張力高、毛細血管充盈試驗過快，需及時行血管探查術(shù)。

參考文獻

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中圖分類號:R 274.3

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)09-124-02

DOI:10.7619/jcmp.201609037

收稿日期:2016-02-02