鄭佳昆　馮淬靈　武維屏

(1 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院,北京,100700; 2 北京中醫(yī)藥大學,北京,100029)

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武維屏教授咳嗽證治經驗

鄭佳昆1,2馮淬靈1武維屏1

(1 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院,北京,100700; 2 北京中醫(yī)藥大學,北京,100029)

摘要咳嗽是常見的肺系疾病,若遷延不愈則嚴重困擾人們的生活。武維屏教授臨證治療咳嗽數十年,療效卓著,頗具心得。武老認為,咳嗽應從風、痰、氣、瘀、虛5大證候要素辨治,臨床則常見5種證候類型。

關鍵詞咳嗽;中醫(yī)辨治;經驗; @ 武維屏

咳嗽是常見的肺系疾病,作為一個癥狀又可見于多種肺系疾患中。武維屏教授是北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院主任醫(yī)師、教授,第4批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師。武教授業(yè)醫(yī)40余年,在咳嗽診療方面造詣頗深,臨床多靈活從風、痰、郁、瘀、虛5個證候要素論治咳嗽。筆者跟隨武老師學習,受益匪淺,現將其咳嗽證治經驗總結如下。

15大證候要素及治法

1.1風盛內外熄與散,治在理肺與調肝風分內風、外風。武師將內外風邪所致之咳嗽稱為“風咳”。

1.1.1外風武師將外風所致咳嗽稱為“外風咳嗽”。肺為嬌臟,外合皮毛,主司呼吸,以鼻咽與外界相通。凡外邪襲人,不從皮毛而客,必由口鼻而入,故六淫外邪最易侵襲肺衛(wèi),而風為百病之長,多相兼他氣致病,邪叩肺金[1],風動氣逆,肺失宣降,咳嗽乃作。武師認為,治外感咳嗽,當因勢利導[2],宣肺解表,給邪出路[3]。風邪犯肺,寒熱不顯,不論久新,武師喜用止嗽散疏風宣肺[4]。風寒束肺選桂枝加厚樸杏子湯、麻黃湯、三拗湯宣肺散寒,夾濕者以麻杏苡甘湯進退。外寒里飲則用小青龍湯宣肺化飲。表寒里熱用麻杏石甘湯宣肺清熱,肺熱重加桑白皮、牛蒡子、黃芩等。風熱束表用桑菊飲、銀翹散宣肺透熱,咳重加牛蒡子、前胡、百部加強宣肺之力,咽痛加牛蒡子、馬勃、板藍根清熱利咽,痰難出加瓜蔞、冬瓜子宣肺排痰。暑天感受風熱,而夾濕者,宜配藿香、佩蘭、六一散等輕宣芳化,解暑利濕之品。內外皆熱用銀翹散合麻杏石甘湯外散風熱,內清肺熱,武師喜再合以小柴胡湯通利樞機。溫燥犯肺用桑杏湯輕宣潤燥,可酌加瓜蔞、麥冬、蘆根等清潤之品;燥熱傷肺用清燥救肺湯宣肺清熱,滋陰潤燥,熱重者重用石膏、知母,陰虛熱盛者去阿膠,太子參代人參,咳血配止血藥。此外,宣中當有降,使宣降平衡[5]。

1.1.2內風武師將內風所致咳嗽稱為“內風咳嗽”。肺為華蓋,居上焦,風生于內,必擾于上,風搖鐘鳴,則作咳嗽。內風肇始于肝[6],肝膽蘊熱或肝郁日久,化火生風;肝腎陰虧,陰不涵陽,虛風內動。武師常用柔肝熄風、平肝熄風、蟲類搜剔等法[7],以熄風寧肺。虛風內動者,以過敏煎加減,喜合入小柴胡湯調和樞機;兼肝郁者,合四逆散;肝肺有熱者,合瀉白散;外風引動者,酌加袪外風之品。風陽內動者,仿天麻鉤藤飲之義。急躁易怒,咽癢難忍,久治不愈者,用地龍、僵蠶、蟬衣、全蝎等蟲類搜剔及白蒺藜、石決明、鉤藤等平肝鎮(zhèn)肝之品。

1.2痰有寒熱濕燥頑,溫清燥潤墜可參武師將主要病機為痰阻之咳嗽稱為“痰咳”。脾主運化,運化水谷,運化水濕,腎主溫化水液,肺主通調水道,肝主疏泄,布散水液,三焦為決瀆之官,若有所失,水液失于運化輸布,則濕聚成痰,痰濁內生,痰阻氣逆,咳嗽頻作。劉河間說:“咳嗽者,治痰為先;治痰者,下氣為上”[8]。武師認為治痰當五臟同調,以脾肺為重,運化為本,并總結治痰6法。溫化寒痰用南星、半夏、白芥子,方如苓甘五味姜辛湯;燥濕化痰用半夏、陳皮、厚樸,方如二陳湯、平胃散;清化熱痰用瓜蔞、貝母、膽南星,方如小陷胸湯;潤燥化痰用貝母、枇杷葉、瓜蔞、紫菀,方如貝母瓜蔞散;祛風化痰用天麻、膽南星、僵蠶、地龍,方如半夏白術天麻湯;下氣墜痰用礞石、大黃、沉香,仿滾痰丸方義。

1.3氣郁氣逆失其和,治氣重在肺肝胃武師將主要病機為氣郁、氣逆之咳嗽稱為“郁咳”。劉河間謂:“郁,怫郁也。結滯壅塞而氣不通暢”[9],“郁,謂奔迫也”,吳昆云:“郁,怫也。怫其常性,則氣失其和”[10]?？梢?氣失調暢,當升不升,當降不降,或結滯壅塞,奔迫上逆,皆為之郁。脾胃乃氣機升降之樞,肝主調氣,肺與大腸相表里,故脾胃升降失司,肝失疏泄,腑氣不通,皆可上干于肺。正如陳修園言:“咳不離于肺,而亦不止于肺”[12]。河間亦言:“咳嗽者,治痰為先;治痰者,下氣為上”[8]。治氣,武師認為當肺肝胃同治,以和降為順。降肺氣者,溫降用白前、旋覆花、蘇子、厚樸,方如三子養(yǎng)親湯、蘇子降氣湯;涼降用桑白皮、炙枇杷葉、瓜蔞、葶藶子,方如葶藶大棗瀉肺湯。疏肝如四逆散、小柴胡湯;清肝如瀉白散、黛蛤散;柔肝、平肝之法已述于前。降胃用蘇子梗、枳殼、厚樸,方如半夏厚樸湯。通腑氣用枳實、萊菔子、焦檳榔、大黃;肺有痰熱之壅,腸有燥熱之閉,以宣白承氣湯加減;濕熱阻滯大腸,以葛根芩連湯化裁。其中,武師尤重調肝,認為“從來咳嗽十八般,只因邪氣入于肝”[11],常于方中加入柴胡、黃芩、半夏取小柴胡湯方義調和樞機,條暢氣機,疏利肝膽。并且,武師認為咳嗽病因雖多,終以肺氣上逆為根本,故調氣之法當貫穿咳嗽治療始終。

1.4瘀血礙氣致肺逆,瘀通氣調咳嗽止武師將瘀血礙氣所致咳嗽稱為“瘀咳”。肺主氣,助心行血,肝主疏泄,調節(jié)氣血運行,血液又賴心腎陽氣之溫煦[13],故肝肺不利,心腎陽虛,可致血行不暢,瘀血內生,瘀血又可礙氣。因氣虛陽虛而血行不暢者,用黃芪、黨參、當歸芍藥散健脾行血,桂枝、干姜、吳茱萸、川椒等溫陽通絡;肝氣郁結,氣滯血阻者,用柴胡、枳殼、桃仁、當歸、丹參等理氣活血;甚者則用血府逐瘀湯。

1.5虛分氣血陰陽,臟腑安和為上武師將正虛所致咳嗽稱為“虛咳”。肺脾腎陽虛者,一則衛(wèi)外不固,邪氣易襲,二則氣化無權,水津失布,痰濁內生,氣停血瘀,痰瘀礙氣[14]。肺肝腎陰血不足,一則虛火內生,灼肺煉痰,二則陰不涵陽,虛風內動。正虛日久,痰、瘀、風、火等內伏,致咳嗽纏綿,甚生他變。治療當辨本虛之病位及性質,分清虛在何臟,損在氣、血、陰、陽。肺脾氣虛,用玉屏風散、四君子湯;肺腎氣虛,痰熱內蘊,取法人參蛤蚧散。脾肺陽虛,用苓桂劑;腎陽虛,用腎氣丸。肺腎陰虛,用麥門冬湯、六味地黃丸等;肝陰不足者,用一貫煎、過敏煎;氣陰兩虛,取法生脈散。寒熱錯雜,取烏梅丸義。久咳之人,陰虛氣散,當于辨證方藥中酌加烏梅、五味子等斂氣之品,并當防宣散太過,耗傷正氣。

2臨床常見證型

風、郁、痰、瘀、虛5種常見證候,其可單獨出現,更多則幾證相兼,故,臨床治療咳嗽常多法合用。

2.1外風常為誘因,多夾郁痰瘀虛風寒外束,樞機不利者,以桂枝加厚樸杏子湯合小柴胡湯加減;肝氣不疏,再合四逆散。外寒內飲,虛風暗伏者,以小青龍湯合過敏煎加減,飲邪化熱則用小青龍加石膏湯,外寒不顯則用射干麻黃湯;肺氣上逆者,合葶藶大棗瀉肺湯;兼肺竅不利,參入蒼耳子散。肝肺失和或少陽郁熱,復感風邪者,用止嗽散合小柴胡湯;內風暗伏,再合過敏煎。風濕襲表,痰熱蘊肺者,以麻杏苡甘湯、小陷胸湯合小柴胡湯加減;痰熱傷陰,合當歸貝母苦參丸或三物黃芩湯[15];氣血失和,合四逆散;濕熱困表者,以麻黃連赤小豆湯加減。風熱犯肺者,以銀翹散合小柴胡湯加減;小兒常兼食積,用桑菊飲合保和丸。三陽合病者[16],用銀翹散、麻杏石甘湯合小柴胡湯[17]。溫燥犯肺者,用桑杏湯合小柴胡湯;燥熱內甚者,用清燥救肺湯合小柴胡湯[18];陰傷熱伏,合青蒿鱉甲湯。外燥內濕,胸陽不展者,用桑杏湯、瓜蔞薤白半夏湯合四逆散。

2.2內風易招外風,熄風治本為妙虛風內動,樞機不利者,用過敏煎合小柴胡湯;陰虛肝郁者,用一貫煎合小柴胡湯;兼氣虛者,合生脈散。土虛木旺,衛(wèi)表不固者,用痛瀉藥方合玉屏風散。肝血不足,木郁土壅者,用當歸芍藥散合四逆散。

2.3肺金常為肝木侮,肝肺并調升降和肝旺侮肺,痰瘀內阻者,以四逆散加減。肝火犯肺者,用黃芩瀉白散合小柴胡湯;肝火甚者,合黛蛤散。肝郁痰阻者,用小柴胡湯合半夏厚樸湯。

2.4痰阻必兼氣郁,化痰莫忘調氣痰盛氣逆者,以麻杏二三湯加減;上盛下虛者則取蘇子降氣湯義;陽虛者,參入薏苡附子敗醬散義;伴血瘀或營衛(wèi)不和者,取桂枝湯方義。水飲射肺者,以五苓散合苓桂術甘湯加減;水寒射肺,則用真武湯;肺氣逆甚,合葶藶大棗瀉肺湯。水濕內停,兼陰傷者,用豬苓湯合當歸貝母苦參丸;兼心腎不交,合黃連阿膠湯。痰熱內蘊者,以麻杏苡甘湯、小柴胡湯合小陷胸湯或溫膽湯加減;熱傷氣陰者,合生脈散、當歸貝母苦參丸;氣血失和者,合四逆散;濕阻腸道,參以葛根芩連湯義。痰熱壅肺,血腐肉敗者,以葦莖湯、透膿散合小柴胡湯加減;熱毒甚,合漏蘆連翹散;氣逆甚,合入葶藶大棗瀉肺湯;陰傷熱伏者,參以青蒿鱉甲湯義;肺絡阻滯者,加入絲瓜絡、威靈仙等通絡之品。

2.5病久多因內虛,治本必培其正氣虛痰阻者,以六君子湯加減;痰阻氣逆,合半夏厚樸湯、半貝丸;肝郁者,合痛瀉藥方;痰蒙神竅者,參入菖蒲郁金湯義;痰瘀內阻者,合桂枝茯苓丸。氣血不足,痰阻風動者,以歸芍六君子湯合過敏煎加減。氣陰兩虛者,以生脈散合玉屏風散加減;夾風邪者,合止嗽散。氣陰兩虛,血行不暢者,自擬麥味五參湯(麥冬、五味子、南沙參、太子參、丹參、玄參、苦參)加減。腎虛痰濁上泛者,以金水六君煎加減。陰陽兩虛,寒熱錯雜者,取法烏梅丸。

總之,咳嗽治療,當識清含風、痰、郁、瘀、虛中幾個證候要素,辨明幾者兼夾,何者為主,以法治之。

3典型病例

某男,45歲。咳嗽時發(fā)1個月。1個月前無明顯誘因出現咳嗽,于朝陽醫(yī)院查支氣管激發(fā)試驗(+),予舒利迭吸入,順爾寧10 mg/d，1周,效果不理想?？滔?咳嗽,胸憋,痰少,鼻塞,納可,尿黃,大便調,舌胖紅苔黃膩,脈弦滑。既往史:咽炎5年。辨證:痰熱蘊肺。治法:清肺化痰止咳。處方:炙麻黃6 g、杏仁10 g、陳皮10 g、茯苓12 g、清半夏10 g、浙貝母10 g、瓜蔞15 g、黃芩10 g、柴胡6 g、炒枳殼10 g、赤芍10 g、辛夷5 g、薤白5 g、生甘草3 g。7劑。二診:服上方后,咳嗽、胸憋均減輕,未用氣霧劑,初始痰多,痰出覺舒,鼻塞減輕,大便正常。舌胖暗苔根黃膩,脈細滑尺弱。前方改浙貝母為川貝母,辛夷改6 g、薤白6 g。7劑。三診:咳止,喘憋已不明顯,偶感胸痛,二便、飲食正常,舌胖暗苔根黃膩,脈細滑尺弱。上方加丹參10 g,7劑善后。

按:本案為咳嗽變異性哮喘,證屬痰熱蘊肺,在二陳湯、小陷胸湯清熱化痰基礎上,用三拗散、瓜蔞薤白半夏湯宣暢肺氣,武師治療咳嗽變異性哮喘,常辨證結合辨病,認為本病病機有風邪為患、樞機不利,故合小柴胡湯疏利樞機,四逆散調和氣血,二診咳減,三診咳止。

某女,48歲?？人蚤g斷發(fā)作8年,加重伴胸背痛2個月?；颊?年前無明顯誘因出現咳嗽伴咳痰,咳不劇而未在意,后每因受涼而加重,口服感冒藥可緩解,4年前始,每年皆因肺部感染住院,2年前查胸部CT示:支氣管擴張。2個月前咳嗽再次加重,伴胸背痛。刻下:咳嗽,痰多易出,色灰黃,近有幾次痰中帶血量少,無發(fā)熱惡寒,胸背痛,胃脘不適,飲食稍有不慎則腹瀉,下肢覺涼,近3個月體重下降2 kg。舌胖暗邊有齒痕中有裂,苔膩黃,脈細滑略弦。既往:反流性食管炎,淺表性胃炎。辨證:肝郁脾虛,痰瘀阻肺。立法:疏肝健脾,化痰祛瘀。處方:柴胡6 g、黃芩10 g、清半夏10 g、陳皮10 g、茯苓12 g、蘇梗10 g、香附10 g、前胡10 g、川貝母10 g、海螵蛸15 g、旋覆花10 g、丹參10 g、炒川楝子10 g、延胡索10 g、百合12 g、雞內金10 g。7劑。二診:服上方后,胸背疼痛、咳嗽明顯減輕,痰黃,仍下肢發(fā)涼,大便正常,眠差,易醒,醒后難以入睡,小便頻。舌暗中裂,苔膩。上方百合改15 g。14劑。三診:偶咳,痰減少,色黃,咽不干,心煩眠差。舌胖暗中裂,舌苔較前已退,脈細弦。處方:柴胡6 g、黃芩10 g、清半夏10 g、前胡10 g、川貝母10 g、海螵蛸15 g、丹參10 g、延胡索10 g、百合15 g、雞內金10 g、焦山梔子10 g、淡豆豉10 g、菖蒲10 g、遠志10 g、炒薏苡仁15 g、夜交藤15 g。7劑。服藥后,基本不咳,心已不煩,睡眠好轉。

按:本例支氣管擴張,證屬痰瘀內阻,氣機失調,二陳湯化痰,小柴胡湯、烏貝散、旋覆花肺、肝、胃同治,香蘇散、金鈴子散、丹參氣血同調。三診,濕邪漸去,以菖蒲、遠志、薏苡仁醒脾化濕,運化為本。

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(2015-03-30收稿責任編輯：王明)

Clinical Experience of Professor Wu Weiping in Treating Cough

Zheng Jiakun1,2,Feng Cuiling1,Wu Weiping1

(1DongzhimenHospitalaffiliatedtoBeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100700,China;2BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China)

AbstractCough is one of the most commonly seen lung diseases,which will severely affect people's life if without timely intervention.Professor Wu Weiping has the experience in successfully treating cough for more than ten years and summarized certain principles,including cough should be differentiated from wind,phlegm,qi,stagnation and deficiency aspects so the treatment of cough should be from these five aspects in clinic.

Key WordsCough; Syndrome differentiation and treatment; Experience; @ Wu Weiping

基金項目:國家自然科學基金項目(編號:81473655);北京市中醫(yī)藥薪火傳承“3+3”工程項目

作者簡介:鄭佳昆(1990.04—),男,在讀碩士研究生,研究方向:中醫(yī)藥防治呼吸系統疾病,E-mail:854405963@qq.com 通信作者:馮淬靈(1969.07—),女,博士,博士研究生導師,主任醫(yī)師,研究方向:中醫(yī)藥防治呼吸系統疾病，E-mail:feicuiling@sina.com

中圖分類號：R249.2/.7

文獻標識碼：B

doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.06.027