于會勇　李　麒　王學謙　呂麗媛　林洪生

(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京，100053)

?

老中醫(yī)經(jīng)驗

林洪生教授辨治肺癌經(jīng)驗淺探

于會勇李麒王學謙呂麗媛林洪生

(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京，100053)

摘要林洪生教授長期從事肺癌的中西醫(yī)結合臨床與基礎研究，對肺癌的治療首重病機，強調“因時、因地、因人”制宜，分期、分階段、規(guī)范論治。在繼承前人經(jīng)驗及科研成果的基礎上，提出了“固本清源”治療腫瘤的新思想，并將其應用于臨床。在具體治療中，善用對藥，強調肺癌作為一種慢性病，其治療周期較長，要正確處理守方與變方的關系；強調要將現(xiàn)代藥理學的最新進展有機的融入辨證論治的方藥當中，臨床處方用藥時，既要合乎中醫(yī)辨證論治的方法論和君、臣、佐、使的處方原則，又要考慮將具有不同抗癌作用機制的中藥合理搭配。

關鍵詞名醫(yī)經(jīng)驗； @ 林洪生；肺癌；中醫(yī)療法

肺癌的發(fā)病率目前穩(wěn)居全球癌癥的首位。過去的30年中，我國肺癌發(fā)病率和死亡率顯著上升，中國2010年惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析報告顯示，2010年我國癌癥發(fā)病第1位的是肺癌，死亡第1位的也是肺癌[1]。林洪生教授長期從事中西醫(yī)結合治療腫瘤的臨床和基礎研究，在中西醫(yī)結合綜合治療肺癌方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，筆者在博士后研究跟師期間，每見其神來之筆，以輕靈小劑，收令人嗔目之功，今不揣淺陋，將林教授治療肺癌的經(jīng)驗總結如下，以饗同道。

1分期辨治，首重病機

隨著時代的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學的進步，肺癌的診療手段有了長足的發(fā)展。手術的普及，放化療的廣泛采用，以及分子靶向治療的迅速推廣，使得進入中醫(yī)院就診的肺癌患者病情與舊時大為不同，病機變化更為復雜。因此，對當代中醫(yī)腫瘤醫(yī)師提出了更高的要求。林洪生教授在診查患者時，不但重視患者的年齡、性別、體質，更注意結合前一階段或目前患者所接受的治療，根據(jù)其術后、放化療后的不同，詳辨病機，采取不同的治療原則。林教授認為手術后患者，由于病后患者情志不舒，思慮傷脾，加以手術損傷，耗傷氣血，常常導致脾胃損傷，氣血虧虛，而見脾胃虛弱，氣血不足之證；而經(jīng)過放療的患者，由于射線為火熱毒邪，熱毒郁結于局部，則表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛、皮膚破損、傷絡出血等熱毒瘀結證，耗氣傷陰，則表現(xiàn)為氣陰虧虛證；經(jīng)過化療的患者，由于化療藥物損脾害胃，紊亂脾胃氣機，耗傷人體元氣精血，則多表現(xiàn)為脾胃不和、氣血虧虛、肝腎陰虛證；分子靶向藥物作為肺癌治療史上里程碑式的突破，使得肺癌的療效，有了很大提高，但常見皮疹、腹瀉等不良反應。林教授認為靶向藥物所致的皮疹，大多皮膚瘙癢，疹出色紅，其病機為毒熱郁結于皮膚血絡，表現(xiàn)為血熱毒盛證。而靶向藥物所致腹瀉，常見納少，便溏，腹脹，表現(xiàn)為脾虛濕盛證。由此可見，林教授將中醫(yī)審因論治，“因時、因地、因人”制宜的辨證論治方法，切實的體現(xiàn)了出來。對不同治療階段及前期不同治療情況辨證論治，重視病機之演變。

2固本與清源并重，扶正與祛邪兼顧

腫瘤的發(fā)生，正虛為本，痰、瘀、毒邪為標。林教授認為，肺癌的發(fā)生常以肺脾兩臟虧虛為基礎?！端貑枴そ?jīng)脈別論》：“飲食入胃游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布五經(jīng)并行”。肺脾氣虛，水液精氣不能布散，停而成痰留而為飲，另肺主治節(jié)，助心行血，肺氣虛則血行緩，久而為瘀，痰瘀內結于肺，遇有煙毒等外邪久侵，內外合邪，則發(fā)為肺癌。既病之后，思慮傷脾，悲憂傷肺，肺脾更虛；或行手術，或行放化療，進一步損傷氣血陰陽，虛者更虛，實者更實。因此，在治療上，林教授在繼承前人“扶正固本”思想的基礎上，結合多年臨床實踐及科研成果，提出“固本清源”的腫瘤治療思想[2]。所謂“固本”并不單純是指應用補益的方藥來扶正，它著眼于調節(jié)人體陰陽、氣血、臟腑、經(jīng)絡功能的平衡穩(wěn)定，其內涵在于固護人體正氣，提高機體免疫力，調節(jié)機體內環(huán)境的平衡，從而增強機體的抗病能力，因此“補之”“調之”“和之”“益之”等都屬于“固本”的范疇。所謂“清源”是將“清熱解毒”“活血化瘀”“軟堅散結”“化痰除濕”等治療大法綜合使用，從源頭上控制腫瘤[3]?！肮瘫尽敝委熦灤┲委煹氖冀K。針對不同治療階段的患者，適當調整“固本”與“清源”的力度，例如：針對正在化療期間的患者，應以健脾益氣扶正為主，化痰開瘀散結為輔，當患者結束全部周期的化療后，在扶正固本的同時，應加大祛邪清源治療力度，具體表現(xiàn)為加大清熱解毒，化痰散結，活血化瘀等藥物的味數(shù)或用量。通過扶正，固護人體根本，做到“正氣存內，邪不可干”，使人體內環(huán)境不適于腫瘤生存，以固其本；通過祛邪，清除體內痰、瘀、毒熱之邪，清除已然發(fā)生之癥瘕痞塊，做到“邪去則正安”，以清其源。固本與清源并重，扶正與祛邪兼施，以收陰陽平衡之效。

3善用對藥，守方不守藥

林老師臨床處方用藥輕靈，大多數(shù)藥物劑量在10～15 g，并且擅長使用對藥。

3.1常用的扶正藥對1)黃芪、炒白術配防風。黃芪味甘，性微溫。《本草綱目》云：“元素曰：黃芪甘溫純陽，其用有五：補諸虛不足，一業(yè)；益元氣，二也；壯脾胃，三也；去肌熱，四也；排膿止痛，活血生血，內托陰疽，為瘡家圣藥，五也。”白術味苦甘，性溫，《醫(yī)學啟源》謂其能：“除濕益燥，和中益氣，溫中，去脾胃中濕，除胃熱，強脾胃，進飲食，和胃，生津液，主肌熱，四肢困倦，目不欲開，怠惰嗜臥，不思飲食，止渴，安胎?！狈里L辛甘，微溫，能祛風解表，勝濕止痛。三者相配，取玉屏風散之意，既可健脾益氣，扶正固表，又可祛除外邪?！靶尾蛔阏?，溫之以氣;精不足者，補之以味”，此藥對多適用于伴有正氣虧虛表現(xiàn)的腫瘤患者，由于此藥對“扶正不留邪，祛邪不傷正”，肺癌患者又大多伴有正氣不足的表現(xiàn)，故此藥對在臨床上頗受林教授青睞，扶助正氣時，每喜用之。

2)天冬配麥冬。天冬甘、苦、寒，《本草綱目》謂其能：“潤燥滋陰，清金降火”，《千金方》更謂其能：“治虛勞絕傷，老年虛損羸瘦……心腹積聚，惡瘡，癰疽腫癩?！丙湺陡?、微苦，性微寒。歸心、肺、胃經(jīng)。能養(yǎng)陰生津，潤肺清心。林教授認為此藥對在滋陰潤燥，清退虛熱的同時，尚有一定的消癰除瘡作用。當肺癌患者放化療后出現(xiàn)口干口渴、痰少干咳甚則咳血等肺胃陰傷的表現(xiàn)時，每喜用之?！吧蒲a陰者，陽中求陰;善補陽者，陰中求陽”，由于肺癌患者常見氣陰兩虛表現(xiàn)，故林教授常以此對藥與黃芪、防風、白術藥對同時使用，起到益氣養(yǎng)陰之效，臨床效果十分顯著。

3)雞血藤配白芍。雞血藤味苦、甘，性溫。歸肝、腎經(jīng)?！讹嬈聟ⅰ分^其能：“去瘀血，生新血，流利經(jīng)脈”《本草綱目拾遺》謂其能：“大補氣血，與老人婦女更為得益”，白芍苦、酸，微寒。歸肝、脾經(jīng)。功能養(yǎng)血調經(jīng)，平肝止痛，斂陰止汗。林教授認為，瘀血是肺癌患者常見的病理因素，肺癌做為一種慢性疾病，古人也有“久病多瘀”“久病入絡”之說，“瘀血不去，新血難生”，當肺癌患者出現(xiàn)血虛表現(xiàn)時，選用此藥對，既可養(yǎng)血，又可活血，再適當配伍活血化瘀藥物，即可做到生新血去瘀血，養(yǎng)血不留瘀，祛瘀不傷正。對放化療后出現(xiàn)貧血、白細胞低下的患者，林教授亦常用之。

3.2常用的祛邪藥對金蕎麥配白英、土茯苓。金蕎麥味苦，性微寒。歸肺、脾、胃經(jīng)?！侗静菔斑z》謂其能：“主癰疽惡瘡毒腫”。白英，苦，寒。功能清熱解毒消腫?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載其：“主寒熱，八疽……”土茯苓甘、淡、平。《本草綱目》：“治拘攣骨痛，惡瘡癰腫，解汞粉銀朱毒”。林教授認為清熱解毒消腫作為一種重要治療手段，在肺癌患者結束放、化療后的中醫(yī)藥鞏固治療中，扮演著不可或缺的角色，應用此法時，常以金蕎麥、土茯苓、白英三者相配，共同發(fā)揮清熱解毒、消腫散結之功，以達到預防復發(fā)、對抗轉移的“清源”目的。

同時，鑒于肺癌疾病的特殊性，患者需長期服藥，以緩圖收功。在中藥的守方與調方的處理上，林老師強調守方與變藥的有機結合，在固本貫徹始終守方的同時，林老師會根據(jù)患者的不同情況，定期更換清熱解毒、活血祛瘀、化痰散結等祛邪藥物，時間以2～3個月為1個周期。例如：可以白花蛇舌草、預知子、半邊蓮、山慈菇、龍葵、蛇莓、凌霄花、梅花中的2～3味藥，替換上述金蕎麥、石英、土茯苓中的2～3味藥。通過藥物功效側重點的不同，對祛瘀、化痰、散結、清熱、解毒的力度，視患者情況，予以微調。守方而不守藥，使方藥能夠盡量兼顧到患者病情長期矛盾與短期矛盾的需求。

4與時俱進，將現(xiàn)代藥理與中醫(yī)辨證論治有機結合

作為中西醫(yī)結合治療肺癌的領軍人物，林教授在遵循傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治理論的同時，師古而不泥古，將現(xiàn)代藥理學知識與中醫(yī)的理法方藥進行了有機的融合。在臨床用藥時，對于清熱解毒、活血祛瘀，化痰散結等有抗腫瘤作用的藥物，林老師注重選用不同作用機制的抗腫瘤中藥進行搭配。例如：現(xiàn)代藥理學則發(fā)現(xiàn)，金蕎麥提取物能殺傷肺腺癌細胞GLC，抑制Lewis肺癌的生長，其作用機制與抑制癌細胞核酸物質DNA、RNA的合成代謝，激活癌細胞內某種特定蛋白質有關。此外，金蕎麥尚能通過免疫促進作用、抑制腫瘤細胞侵襲、轉移作用間接發(fā)揮抗腫瘤作用[4-5]。白英除對人肺癌A549細胞增殖有較強的直接抑制作用外，其活性部位C2、C3還能抑制Balb/C小鼠腫瘤血管生成，達到抗腫瘤作用[6]。而土茯苓則可能通過抑制血管細胞黏附分子-1表達，從而發(fā)揮抑制腫瘤轉移作用[4]。林教授在臨床應用中常以三者配伍，則可通過直接殺傷腫瘤細胞、抑制腫瘤血管生成、抑制腫瘤轉移三種不同的作用機制發(fā)揮抗腫瘤作用。即使在選擇扶正中藥時，林教授仍然會考慮不同抗腫瘤作用機制的搭配，例如：扶正藥對中黃芪含有的黃芪多糖能抑制腫瘤血管生成相關因子HSP70、VEGF的表達，干預腫瘤細胞代謝從而抑制腫瘤生長，同時黃芪多糖與黃芪皂苷能調節(jié)機體免疫功能從而間接發(fā)揮抗腫瘤作用[4，7-8]。而白術提取物除了具有與黃芪相似的抑制腫瘤細胞增殖、誘導腫瘤細胞凋亡、增強免疫功能外，還能夠抑制腫瘤的轉移，從而對提高腫瘤治愈率、延長患者生存期具有重要作用[9-11]。再比如，現(xiàn)代藥理研究認為，天冬中含有的天冬多糖有清除自由基及抗脂質過氧化活性作用，從而對抗氧自由基引起的DNA堿基損傷，同時天冬對細胞免疫及體液免疫有促進作用，可提高小鼠的巨噬細胞吞噬率和淋巴細胞轉化率[4，12]。而麥冬除了具有免疫促進提高腫瘤宿主抗腫瘤的能力之外，其含有的麥冬皂苷能抑制腫瘤細胞黏附及侵襲，從而發(fā)揮抗腫瘤轉移作用[4，13]。這些扶正藥對的搭配，同樣從不同角度發(fā)揮抗腫瘤作用，彼此之間起到了協(xié)同作用。因此，無論是扶正藥物，還是祛邪中藥的選擇，都做到既遵循中醫(yī)遣方用藥的理論，又考慮現(xiàn)代藥理學對中藥的研究進展，中西藥理結合，把現(xiàn)代醫(yī)學對藥理的新認識與傳統(tǒng)中醫(yī)組方理論有機融合，既體現(xiàn)辨證論治，又符合現(xiàn)代醫(yī)學藥理作用機制的要求。

5總結

中華文化源遠流長，而中醫(yī)學作為其中的一顆明珠，從來都不是固步自封的，她總是不斷吸收最先進的科學知識，不斷發(fā)展進步的。進入到21世紀，中醫(yī)所面臨的絕大多數(shù)肺癌患者已不再是未經(jīng)過任何干預的原始狀態(tài)的患者。林教授強調肺癌的治療與科學評價，應當順應時代的要求，做到科學化、規(guī)范化[14-15]，并為此不斷努力，牽頭中國中西醫(yī)結合學會腫瘤專業(yè)委員會、中國抗癌協(xié)會腫瘤傳統(tǒng)醫(yī)學專業(yè)委員會，共同制定了《肺癌中醫(yī)臨床診療指南》，收錄在《惡性腫瘤中醫(yī)診療指南》一書中，該書已由人民衛(wèi)生出版社出版?！斗伟┲嗅t(yī)臨床診療指南》將既往中醫(yī)學治療肺癌的經(jīng)驗進行了系統(tǒng)的梳理，首次按照現(xiàn)代循證醫(yī)學的證據(jù)劃分原則，對中醫(yī)學相應的治療方法進行了證據(jù)級別劃分與推薦，對中醫(yī)學治療肺癌的系統(tǒng)化、規(guī)范化，進行了初步的探索與嘗試。

林教授認為，肺癌的發(fā)生首先是正虛于內，遇有邪毒內侵，方可發(fā)病。其治療應驅邪與扶正兼施，固本與清源并重。并且肺癌作為一種慢性病，其治療周期較長。如何處理守方與變方的關系，對于肺癌的治療尤為重要，林老師強調在固本清源守方治療的同時，主張針對不同患者的不同治療階段，掌握好扶正與祛邪的適當力度，同時特別強調要將現(xiàn)代藥理學的最新進展有機的融入辨證論治的方藥當中，臨床處方用藥時，既要合乎中醫(yī)辨證論治的方法論和君、臣、佐、使的處方原則，又要考慮將具有不同抗癌作用機制的中藥合理搭配，并定期調整具有抗癌作用的清熱解毒、活血化瘀、化痰散結類的藥物，從現(xiàn)代醫(yī)學的角度來講，既要發(fā)揮不同作用機制的藥物的協(xié)同作用，又要盡量避免腫瘤對中藥耐藥的發(fā)生。唯有如此，才能在臨床治療中取得較好的療效。

參考文獻

[1]石遠凱，孫燕.臨床腫瘤內科手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：315.

[2]林洪生，張英.從“扶正培本”到“固本清源”——中醫(yī)藥治療腫瘤理論的傳承與創(chuàng)新[J].中醫(yī)雜志，2016，58(04)：295-298.

[3]林洪生.“固本清源”治療腫瘤[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2016(1)：26-27.

[4]王中奇.抗腫瘤中藥臨床應用手冊[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2013：33-179.

[5]黃小燕，黃莎，陳慶富.金蕎麥葉發(fā)酵茶抗小鼠H22腫瘤的作用及機制研究[J].安徽農(nóng)業(yè)大學學報，2015(06)：854-859.

[6]付宏偉，涂碩，朱偉鋒，等.白英抗癌活性組分的篩選及抗肺癌A549機制的觀察[C].中國江蘇南通：2008.

[7]Fridaman WH，Remark R，Goc J，et al.The immune microenviroment：a major player in human cancers [J].Int Allergy Immunol，2014，164(1)：13-26.

[8]王理鋒，黃曉慶.黃芪總苷對肺腺癌SPCA-1細胞增殖的抑制作用[J].中國藥房，2015(25)：3502-3504.

[9]徐力，鹿竟文.中藥抗癌研究與臨床運用[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：337-338.

[10]周小麗.白術抑瘤及抗腫瘤轉移的實驗研究[J].中醫(yī)臨床研究，2015(15)：92-93.

[11]黃小千.白術精油對Lewis肺癌及人肺癌A549細胞株的抑瘤作用及Caspase-3、XIAP機制研究[D].濟南：山東中醫(yī)藥大學，2013.

[12]佟春玉，孫越春，秦學功，等.天門冬多糖對環(huán)磷酰胺誘導的免疫抑制小鼠的免疫調節(jié)作用[J].天然產(chǎn)物研究與開發(fā)，2013(08)：1112-1114.

[13]陳美娟.麥冬皂苷類成分對NSCLC的體外抑制作用及相關機理研究[D].南京：南京中醫(yī)藥大學，2014.

[14]劉浩，侯煒，趙煒.林洪生主任肺癌中醫(yī)規(guī)范化治療思路探討[J].中國腫瘤，2008(12)：1010-1012.

[15]林洪生.惡性腫瘤中醫(yī)診療指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：9-267.

(2016-03-09收稿責任編輯：洪志強)

Professor Lin Hongsheng's Lung Cancer Syndrome Differentiation and Treatment Experiences

Yu Huiyong, Li Qi, Wang Xueqian, Lyu Liyuan, Lin Hongsheng

(Guang'anmenHospital,ChinaAcademyofChineseMedicineSciences,Beijing100053,China)

AbstractProfessor Lin Hongsheng has been engaged in the integrated Chinese and western medicine clinical treatment and basic research of lung cancer for a long time.The treatment of lung cancer should firstly focus on pathogenesis and emphasize on “adjusting along with time,regions and people”,and it shall be treated in phases,stages,and under the specification.On the basis of the previous experiences and scientific achievements,Professor Lin put forward the new thought of “consolidate constitution to eliminate pathogenic factors” and applied it in clinic.It suggests that proper medicines should be used in specific treatment,and it emphasizes that as a chronic disease,the treatment period of lung cancer is relatively long,the relationship between the defending side and the varying side should be handled correctly; the latest progresses of modern pharmacology should be organically integrated into the prescription of syndrome differentiated treatment; during clinical prescription,not only the methodology that tallies with the differentiated treatment of Chinese medicine and the prescription rules of “sovereign,minister,assistant,envoy” are observed,the reasonable collocation of Chinese medicines that have different anticancer effects should also be taken into consideration.

Key WordsFamous doctor's experience; Lin Hongsheng; Lung cancer; Chinese medicine therapy

基金項目：中醫(yī)藥行業(yè)科研專項課題(編號：201307006)

作者簡介：于會勇(1975—)，男，主治醫(yī)師，醫(yī)學博士后，研究方向：中西醫(yī)結合研究肺系疾病 通信作者：林洪生(1949—)，女，主任醫(yī)師，中國中醫(yī)科學院首席研究員，研究方向：中西醫(yī)結合腫瘤，E-mail：drlinhongsheng@163.com

中圖分類號：R563

文獻標識碼：B

doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.06.025