何宛蕓??+盧云??

【摘要】目的：觀察麻黃細(xì)辛附子湯加味治療上氣道咳嗽綜合征的臨床療效。方法：選擇322例上氣道咳嗽綜合征患者為觀察對象，隨機(jī)分為治療組159例和對照組163例。對照組給予西藥治療，治療組用麻黃細(xì)辛附子湯加味治療，比較兩組臨床療效。結(jié)果：治療組總有效率89.24%高于對照組的78.53%（P<0.05）；且治療組第1周與第2周咳嗽消失病例與對照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：麻黃附子細(xì)辛湯加味治療慢性咳嗽為主要癥狀的上氣道咳嗽綜合征療效較好，可推廣運(yùn)用。

【關(guān)鍵詞】上氣道咳嗽綜合征；麻黃細(xì)辛附子湯加味；咳嗽

【中圖分類號】R256.11【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2017）01-0103-04

Abstract：

Keywords：

上氣道咳嗽綜合征（UACS）是由上呼吸道疾病引起鼻部分泌物倒流鼻后和咽喉部，直接或間接刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致以咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)的綜合征。此病過去稱為“鼻后滴漏綜合癥（PND）”，PND可以解釋部分慢性咳嗽的原因[1]。但后來發(fā)現(xiàn)PND 不能完全解釋慢性鼻炎/鼻竇炎相關(guān)性咳嗽的發(fā)生機(jī)制。因此，2006 年美國胸科醫(yī)師學(xué)院（ACCP）修訂慢性咳嗽指南時(shí)，將其更名為“上氣道咳嗽綜合征” （UACS）[2]。導(dǎo)致慢性咳嗽的耳鼻咽喉基礎(chǔ)疾病并非僅僅是鼻和鼻竇疾病，咽喉部的疾病也不在少數(shù)。筆者在臨床運(yùn)用麻黃細(xì)辛附子湯加味治療上氣道咳嗽綜合征，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2014年12月至2015年12月收治的門診及住院部322例病例為觀察對象，隨機(jī)分為治療組和對照組。對照組：男性75例，女性84例，年齡18～70歲，平均年齡（43.68±2.21）歲，平均病程（3.2±1.3）月；治療組：男性73例，女性90例，年齡18～71歲，平均年齡（43.72±2.33）歲，平均病程（3.9±1.5）月。兩組性別、年齡、病程等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組制定的《咳嗽的診斷與治療指南》[1] PND診斷和慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]制定標(biāo)準(zhǔn)如下：①發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天咳嗽為主，入睡后較少咳嗽；②鼻后滴流和（或）咽后壁粘液附著感；③有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史；④檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有粘液附著、鵝卵石樣觀；⑤經(jīng)針對性治療后咳嗽緩解。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[4]診斷為外感咳嗽，但當(dāng)屬內(nèi)傷基礎(chǔ)上（素體陽虛）的外感咳嗽，內(nèi)外合邪，正虛邪乘發(fā)為本病。臨床表現(xiàn)：主癥為咳嗽，咯白色痰，痰多或少或無；惡寒，重則寒戰(zhàn)，寒重?zé)彷p；背寒、神疲乏力、面白語低，腰膝酸軟、四肢厥冷；次癥為無汗或自汗，鼻塞，流涕，頭痛，大便溏泄，小便清長頻數(shù)，夜尿清長頻多。舌淡或胖嫩，苔白滑或苔白薄膩，脈沉細(xì)或無力、沉滑。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)證候?qū)訇柼撏飧锌人?，少陰與太陽相表里的兩感證， 素體陽虛， 外感寒邪，阻遏陽氣，抗邪乏力， 外邪留戀，咳嗽纏綿不愈；③年齡在18～71歲。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)[5]①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)及病例選擇；②下氣道疾病、胃食管反流性咳嗽（GERC）、咳嗽變異型哮喘、嗜酸性粒細(xì)胞支氣管炎等；③合并有心腦血管、肝腎、血液系統(tǒng)疾病；④精神病患者，妊娠及哺乳期婦女。

1.5治療方法對照組：氯雷他定片（上海先靈葆雅制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10970410），1次/d，1片/次（10mg）；布地奈德鼻噴霧劑（阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20140048）每個(gè)鼻孔各2噴，早晚各1次，連續(xù)用藥14d。

治療組采用麻黃細(xì)辛附子湯加味治療，方藥組成：麻黃15g，細(xì)辛6g，制附片30g，生甘草10g。加味：伴有鼻塞時(shí)，加辛夷15g，蒼耳子15g，路路通15g；伴有頭痛時(shí)加用川芎15g，白芷15g；兼有咽癢，加防風(fēng)15g，僵蠶15g，蟬蛻15g；兼有痰濕，加法半夏15g，茯苓30g，厚樸15g。水煎服，1劑/d，3次/d，每次100mL，飯后30min服用。7d為1個(gè)療程，連續(xù)服藥14d。（中藥生產(chǎn)廠商均為四川新荷花中藥飲片股份有限公司，批準(zhǔn)文號：無）。

1.6觀察指標(biāo)比較兩組療效和咳嗽消失時(shí)間。

1.7療效標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]。痊愈：咳嗽消失，咯痰、鼻塞、流涕、咽癢等癥狀及舌、脈象明顯改善；有效：咳嗽減輕，重度轉(zhuǎn)為中度、中度轉(zhuǎn)為輕度，咯痰、鼻塞、流涕、咽癢等癥狀及舌脈象有所改善；無效：咳嗽無改變或反加重?？傆行?痊愈率+有效率。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較治療組總有效率為89.24%，高于對照組的78.53%（P<0.05）。具體見表1。

2.2兩組不同時(shí)間咳嗽消失病例比較治療組第 1周與第2周咳嗽消失病例與對照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。具體見表2。

3討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病是鼻源性、喉（咽）源性這兩大類引起咳嗽的總稱[2]。屬中醫(yī)學(xué) “咳嗽”范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》最早闡述了咳嗽病位在肺，《素問咳論》中“肺之令人咳”，《素問宣明五氣》“五臟所病，心為噫，肺為咳”?！拔宀亓粤钊丝?，非獨(dú)肺也”，咳嗽雖主于肺，但不拘于肺，五臟六腑功能失調(diào)累及肺皆可發(fā)病。肺為嬌臟，外邪從皮毛口鼻侵襲最易傷肺。肺開竅于鼻，聯(lián)系咽喉，外邪犯肺，肺失宣發(fā)，必然累及鼻咽喉，則有鼻塞、流涕、咽喉不適等癥狀。風(fēng)邪是本病致病關(guān)鍵，包含風(fēng)痰戀肺證、風(fēng)痰郁熱證、風(fēng)寒夾濕證，多數(shù)醫(yī)家“從風(fēng)論治、從肺論治”來治療本病并取得了滿意的療效[7]。然而恩師盧云教授認(rèn)為部分患者其病機(jī)為“太陽與少陰兩感合而為病”。外感六淫中以感受寒邪為主，《素問至要大論》曰：“太陽司天，客勝則胸中不利，出清涕，感寒則咳”。陽虛咳嗽多因陽虛風(fēng)寒伏肺，素體陽虛，風(fēng)寒侵襲太陽，深伏少陰，風(fēng)寒借衛(wèi)陽浮動(dòng)之機(jī)外透而上擾肺系，但因素體陽虛伏而不去，潛伏待時(shí)再發(fā)，遂有咳嗽反復(fù)發(fā)作，纏綿不愈?？人詴r(shí)多伴有痰液生成，痰液產(chǎn)生源于氣化失常，水液停聚而成，痰液屬陰，最易損傷人體陽氣，痰液遇寒則聚，得溫則散，得陽氣則運(yùn)化，因而需以溫藥化之，使得以消散，正如《素問至真要大論》所言：“寒淫于內(nèi)，治以甘熱，以辛潤之?！标柼撝w，機(jī)體抗病能力減弱，單用解表藥不能驅(qū)散邪氣外出，故需配合溫陽之藥，振奮機(jī)體陽氣，增強(qiáng)抗病能力。故宜選用仲景《傷寒論》一書中的“麻黃細(xì)辛附子湯”。

其原條文“少陽病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之”。脈證合參，故本證當(dāng)屬少陰陽虛兼太陽表證。風(fēng)寒直中少陰早期，表證存在，正氣抗邪，出現(xiàn)發(fā)熱乃是邪閉于內(nèi)，陽浮于外，邪正相爭之結(jié)果，陽氣衰弱，陰寒內(nèi)盛，相互格拒，陽微而浮越于外。感受表邪脈象應(yīng)當(dāng)浮，然脈象不浮反沉，可知不是單純表證，應(yīng)是兼夾里虛寒證。陽虛外感可見惡寒，重則寒戰(zhàn)，無汗或自汗，咳嗽，咯白色痰，鼻塞，流涕，面白語低，四肢厥冷，舌淡，脈沉細(xì)或無力、沉滑。方證之中暗寓病機(jī)，立法制方之理涵蘊(yùn)其中，把握內(nèi)在聯(lián)系，則可將經(jīng)方靈活變通，非僅限于一方一病。因機(jī)立法，因法施方，因方辨病是中醫(yī)診療的一般程序，而病機(jī)就是辨證施方，拓展經(jīng)方運(yùn)用的機(jī)要所在[8]。諸藥合用，共湊鼓動(dòng)陽氣，驅(qū)邪外出之效，發(fā)汗不傷正， 溫陽不耗液，使邪去正復(fù)而治愈。麻黃細(xì)辛附子湯具有溫經(jīng)散寒、助陽解表之功，后世皆以之為治療陽虛外感之方[7]。

麻黃細(xì)辛附子湯由“麻黃二兩，細(xì)辛二兩，附子一枚（炮，去皮，破八片）”組成。麻黃味甘溫，歸肺、膀胱經(jīng)，不但能透邪于皮膚毛孔之外，又能深入積痰凝血之中，溫通經(jīng)脈；附子，辛甘熱，歸心肝脾腎經(jīng)，補(bǔ)火助陽，散寒止痛逐瘀[9]，宣肺止咳，發(fā)汗解表，逐邪于外《神農(nóng)本草經(jīng)讀·附子篇》云：“氣味辛、溫，有大毒。主風(fēng)寒咳逆邪氣，溫中?！敝聘阶訛檠a(bǔ)益先天命門真火第一要藥，溫陽補(bǔ)火，固本培元，鼓邪外出?！侗静菡x》言：“大熱純陽，其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二經(jīng)，無所不至，能引補(bǔ)氣藥以復(fù)散之元陽”[10]。君臣相合，相輔相成，內(nèi)外兼顧，相得益彰。細(xì)辛“內(nèi)之宣絡(luò)脈而疏百節(jié)，外之行孔竅而直達(dá)肌膚”，細(xì)辛歸肺腎經(jīng)，“雖手少陰心引經(jīng)，乃足少陰本藥”，具有溫肺散寒功效，它既可助麻黃解表，又可助附子溫里，氣味辛溫雄烈而走竄，與麻黃、附子相伍，兼有表里內(nèi)外同治之功[11]。三藥合用有極強(qiáng)的溫陽通脈、祛痰滌瘀之功，凡屬寒邪久凝、血脈瘀阻之證皆可應(yīng)用。外可解太陽之表，內(nèi)可散少陰之寒，可溫可散，可表可里，具有溫經(jīng)散寒、助陽解表之功，使里溫而陽氣不脫，表透而寒邪得解。張仲景有言三藥合用可宣上溫下，寒熱同調(diào)。

現(xiàn)代研究表明，麻黃細(xì)辛附子湯有以下作用：①抗炎：對炎癥的初期、中期、末期顯示抗炎作用，特別是對初期和中期作用顯著，對5-羥色胺、組胺、緩激肽誘發(fā)的毛細(xì)血管通透性實(shí)驗(yàn)，以及花生四烯酸、佛波酯誘發(fā)耳殼腫脹實(shí)驗(yàn)顯示抑制作用[13]；②抗變態(tài)反應(yīng)：可能通過抑制誘導(dǎo)IgE生成的細(xì)胞因子IL-4，而發(fā)揮抗變態(tài)反應(yīng)作用[14]；③調(diào)節(jié)免疫力[13]：在促進(jìn)Ig M抗體生成的過程中，炮附子的作用顯著，麻黃與細(xì)辛二味藥配伍的作用最顯著；④鎮(zhèn)咳：麻黃細(xì)辛附子湯灌胃，對于機(jī)械性刺激豚鼠氣管所引起的咳嗽反應(yīng)的鎮(zhèn)咳作用，約相當(dāng)于磷酸可待因的 1/20（ED50為 175mg/kg）[15]。故研究組中采用麻黃細(xì)辛附子湯治療，總有效率優(yōu)于對照組（P<0.05）。

綜上所述，運(yùn)用麻黃細(xì)辛附子湯隨癥加味治療上氣道咳嗽綜合征臨床效果顯著，其用藥具有病證結(jié)合、方證相應(yīng)的特點(diǎn)。引起咳嗽的疾病較多如上氣道咳嗽綜合征、上呼吸道感染、慢性支氣管炎、肺部感染、肺水腫、間質(zhì)性肺疾病、肺癌等，如果單純的運(yùn)用辨證有很大的局限性，不能準(zhǔn)確把握新型疾病，其療效也欠佳。對于本病當(dāng)分清是由以下哪一種疾病引起，如鼻部疾病或咽喉疾病、咽喉鼻合病，以增強(qiáng)治療的針對性。對于證需分清寒熱、表里、虛實(shí)，完整準(zhǔn)確的掌握四診資料，最終做出病機(jī)診斷，謹(jǐn)守病機(jī)準(zhǔn)確辨證，方證相應(yīng)，便可將仲景經(jīng)方靈活運(yùn)用，不必拘泥于后世種類繁多的辨證方法。同時(shí)牢牢抓住陽虛外感主要病機(jī)之一，將麻黃細(xì)辛附子湯加味運(yùn)用于上氣道咳嗽綜合征屬陽虛外感證的咳嗽患者，便可得到較好的臨床療效。針對鼻咽喉之病變，氣、血、痰、火、瘀等病理因素隨癥加減，緊扣太少兩感之機(jī)，確立表里同治之法，以達(dá)溫補(bǔ)通滯之效，從陽引陰，以表治里，補(bǔ)散兼施，辨證精準(zhǔn)，藥量加減，隨方配伍[16]。

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（編輯：陶希睿）