王　帥　梁峻尉　遲莉麗

(山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟南，250011)

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隗繼武教授臨證用藥經(jīng)驗

王帥梁峻尉遲莉麗

(山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟南，250011)

摘要隗繼武教授在長期的臨床、教學(xué)、科研中積累了豐富的經(jīng)驗，善于通過調(diào)理脾胃治療疑難雜病，他緊抓脾胃特點，重視辨證用藥、藥物配伍及臟腑關(guān)系，用藥審慎求精，臨床療效顯著。

關(guān)鍵詞@ 隗繼武；名中醫(yī)；用藥經(jīng)驗

隗繼武為山東中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士生導(dǎo)師，第三批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)導(dǎo)師。他學(xué)識淵博，醫(yī)術(shù)精湛，在長期的工作中積累了豐富的臨床經(jīng)驗和閱歷，他擅治內(nèi)科雜病，對消化系統(tǒng)疾病尤為專長，善于通過調(diào)理脾胃治療疑難雜病，屢起沉疴，深得廣大患者好評。筆者有幸侍學(xué)左右，獲益良多。現(xiàn)將其臨證用藥特點總結(jié)如下，以饗同道。

1脾胃立論，辨證用藥

脾胃同居中焦，互為表里。脾為燥土，主生清，胃為濕土，主降濁，二者共司運化之功，為后天之本，氣血生化之源。脾病多虛、多寒，易為濕邪所困而失健運；胃病多實、多熱，易化燥傷陰而失其和降。脾胃病變雖臨床表現(xiàn)各異，然辨證不外寒、熱、虛、實及在氣在血。因此，隗老臨證緊扣脾胃病理特點，重視詳辨病機病證，明辨藥物性味，隨證加減而效著[1]。

1.1升降相依，斡旋氣機氣機的主要運動方式是升降出入，是人體生命活動賴以存在的基本條件。脾位居中央，稟氣于胃，灌溉四旁，和濟水火，升降金木，乃人體氣機升降之樞紐，五臟生理活動之中心。脾升則健，胃降則和。若脾胃受損，氣機升降失常，則濕、痰、瘀內(nèi)生，諸癥皆起。故隗老在診治脾胃疾病時，將調(diào)整脾胃升降功能作為其用藥之精要所在。如對于肝胃不和、氣機不暢之慢性胃炎、功能性消化不良的患者，他常選用四逆散加減，取柴胡、枳實升降并用，白芍、甘草剛?cè)嵯酀?，以疏肝和胃，升清降濁。再如治淺表性胃炎時，雖以黃芪、柴胡、升麻等升發(fā)脾陽，但又配以黃連、枳殼等苦降胃氣，使清升濁降，進而“炎癥隨濁去而化”。

1.2燥潤相濟，動靜結(jié)合胃為陽土，喜潤惡燥，脾為陰土，喜燥惡濕。隗老臨床遵循“脾得陽則運，燥濕溫陽化之；胃得陰自安，滋陰潤降柔之”的原則，燥潤相濟，剛?cè)嵯嗪汀，F(xiàn)代人恣食肥甘，饑飽不調(diào)，日久脾胃受損，水濕內(nèi)停，濕熱之證漸多[2]。故臨證治療脾病，多用燥濕之蒼術(shù)、半夏、厚樸，醒脾之砂仁、白蔻、佩蘭及淡滲之茯苓、薏苡仁等，然此類藥物多為辛燥之品，均易耗傷胃陰，為防其弊，隗老處方時常稍佐以滋潤藥物以防傷陰。同樣，對于胃陰匱乏，燥熱相結(jié)者，多用甘涼濡潤，酸甘濟陰之品如太子參、沙參、麥冬、石斛等。但若純投此類滋膩之品易礙脾運，故適當(dāng)佐以白術(shù)、厚樸、砂仁等健脾行氣之藥，以防滋膩太過。隗老指出，臨床當(dāng)根據(jù)脾胃特性，詳細辨證，分清濕邪與燥熱輕重，方能在遣方用藥時正確使用燥潤之劑。

1.3寒熱并調(diào)，辛開苦降隗老認為脾胃病變非單純的寒證、熱證，臨證中常有似寒非寒、似熱非熱、寒熱錯雜之證[3]。脾為陰土，其性喜燥惡濕，賴陽以煦之；胃為陽土，其性喜潤而惡燥，須陰以和之。二者一陰一陽，一濕一燥，對立而統(tǒng)一。常則不病，變生寒熱。脾為陰臟，常因脾陽不足而生濕，其病多寒多虛；胃為陽腑，常因胃陰不足而生熱，其病多熱多實。如古人所曰：“實則陽明，虛則太陰”。濕為陰邪，當(dāng)溫化燥之，熱為陽邪，當(dāng)寒涼清之，故臨床用藥，需寒熱并投，調(diào)和脾胃[4]。隗老常以清熱泄痞的苦寒藥黃連、蒲公英和辛散溫通的辛溫藥干姜、半夏、厚樸、吳茱萸相伍應(yīng)用，并隨證靈活加減，巧妙配伍，清泄邪熱的同時護衛(wèi)中陽，一寒一溫，雙向調(diào)節(jié)脾胃功能。最有代表的也是隗老最喜用的方子就是半夏瀉心湯[5]。此方辛開苦降，寒熱并調(diào)，同時收和陰陽，升降同施，切合了脾胃病的病證特點，是治療寒熱錯雜，脾胃不和，升降失常，上吐下利等脾胃病的良方。

1.4運補兼施，掌握分寸隗老認為，脾胃病純虛者雖有之，但大多為虛實夾雜，即使為純虛證，治療也不可妄投峻補之劑，否則可致氣機壅滯而生中滿之證。加之現(xiàn)代飲食多肥甘厚膩，濕熱困脾者居多，故臨證治脾虛證，他喜用甘平微溫的白術(shù)、山藥、黨參等補氣健脾藥，并佐以少量醒脾和胃之砂仁、佩蘭及行氣之陳皮、木香等以調(diào)暢氣機，則變守補為通補，即補中有通，靜中有動，補而不滯，相輔相成。飲食失節(jié)，食滯中焦，影響脾胃運化功能而致氣機痞塞。治胃痞證，雖應(yīng)消積導(dǎo)滯，疏通氣機，但消導(dǎo)的同時，他亦不忘加入健脾益氣之品，一助其運化，二防消導(dǎo)太過而耗傷氣陰。如此運補兼施，動靜結(jié)合，并掌握消補之分寸，隨證化裁，方能補脾而不礙運，攻邪而不傷正。

2五臟相關(guān)，脾胃為本

五臟之間，是一個有機整體，功能上相互制約，病理上相互影響，脾胃有病，可影響其他臟腑，其他臟腑有病，也可影響脾胃。故對于脾胃疾病的治療，隗老并非只著眼于脾胃，而是根據(jù)臟腑相關(guān)理論，輔以它臟調(diào)治，收效良多。五臟之間，以肝脾之間關(guān)系最為密切。肝五行屬木，脾胃屬土，脾胃功能健運，有賴肝氣調(diào)達，“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”。肝失疏泄，無以助脾之升散，則引起木不疏土；脾失健運，影響肝之疏泄功能，導(dǎo)致土壅木郁。臨證多于脾胃病癥候的基礎(chǔ)上有脅肋脹滿疼痛，口苦頭暈，急燥易怒，舌紅苔黃，脈弦等肝郁之證[6]。故隗老常指出，治療脾胃病，莫忘調(diào)肝，木氣條達，脾胃功能自健，即所謂“疏木扶土”，用藥時多輔以調(diào)肝之品，如柴胡、郁金、木香、香附、生麥芽等以疏肝理氣。對于脅肋久痛不止者，常用延胡索、川楝子以疏肝行氣止痛，久病入絡(luò)者，配以養(yǎng)血活血藥物如當(dāng)歸、赤芍等。

3病證結(jié)合，中西并舉

所謂“辨證與辨病結(jié)合”是指既要充分利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的先進理論和先進手段明確疾病的性質(zhì)、部位，從而做到胸中有數(shù)、有的放矢，在治療中又要以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，統(tǒng)觀全局，辨清陰陽，審證求因，因證施治。因此，作為一個醫(yī)生既要借鑒和利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的方法和手段，更要發(fā)揮中醫(yī)辨證施治之特長。

脾胃疾病具有雜慢的特點，如慢性萎縮性胃炎[7]、潰瘍性結(jié)腸炎[8]、腸易激綜合征[9]、消化器官惡性腫瘤等，不及時治療，嚴重影響生活質(zhì)量，甚至可危及生命，因此既要發(fā)揮中醫(yī)辨證施治的特長，更要借鑒和利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的方法和手段。如慢性胃炎患者，凡胃鏡檢查伴有腸上皮化生或不典型增生者，隗老常在辨證治療基礎(chǔ)上加白花蛇舌草、半枝蓮、薏苡仁、莪術(shù)等藥清熱解毒，活血化瘀，同時提高機體免疫能力，防癌抗癌，預(yù)防本病發(fā)生癌變；胃黏膜糜爛甚至有潰瘍者，加用海螵蛸(烏賊骨)、浙貝母、白及等制酸止痛，斂瘡護膜；對于幽門螺桿菌陽性者，常酌情加用現(xiàn)代藥理研究對幽門螺桿菌有直接殺滅或抑殺的藥物，如黃連、蒲公英、白花蛇舌草等，有助于幽門螺桿菌的清除。隗老教導(dǎo)我們，中醫(yī)辨證是整體觀思想最集中的體現(xiàn)，是中醫(yī)治療的精髓，而不應(yīng)死守辨證論治的教條，一成不變，應(yīng)當(dāng)在此基礎(chǔ)上緊密結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論尤其是疾病的生理病理等現(xiàn)代認識，以更好得指導(dǎo)臨床用藥，取得更顯著的療效[10]。

4重視配伍，妙用藥對

隗老始終重視藥物的配伍，臨證多有獨到之處。他認為中藥藥對系相互依賴、相互制約以增強療效的兩味藥配伍，配對組方法在臨床上往往能收到事半功倍的效果。如吳茱萸配丁香治療脾胃虛寒引起的吐酸，丹溪曰：“治酸必用吳茱萸，順其性而折之，乃反佐之法也”，且“丁香氣味辛爽無毒，凡中焦寒滯，氣有不順者，最其所宜”；香附與木香皆有行氣止痛作用，是臨床上常用的藥對，治療肝郁氣滯引起的多種脾胃疾病，尤其適宜肝郁氣滯引起的胃脘疼痛、脅肋脹痛、腸鳴腹痛之輕癥。桂枝陪白芍，通過劑量的調(diào)整而分別達到解肌和營衛(wèi)、化氣調(diào)陰陽的目的；肉桂配伍寒涼清熱藥，既能引火歸原，又防寒涼傷中；白術(shù)配黨參、茯苓、山藥、苡米等益氣止瀉，配伍柴胡、桔梗、杏仁、郁李仁等治療頑固性便秘；陳皮配伍白術(shù)，補而不滯，行氣而不耗氣；半夏配伍陳皮、白術(shù)等燥濕化痰，配伍夏枯草、牡蠣等軟堅散結(jié)；黃連、蘆根配竹茹治療胃熱嘔吐癥見嘔惡酸腐臭味或吐出黃色苦水，舌脈皆熱象者；枳實配檳榔治療食積胃脘、氣滯不通的胃痛或痞滿；肉蓯蓉配伍鎖陽甘溫潤降，能溫補精血而通便。以上藥對，它們的組成或氣血相伍，或寒熱相配，或動靜結(jié)合，或補瀉同施，使補而不滯，通而不泄，陰陽互補，剛?cè)嵯酀?，隗老于臨證時巧妙運用，靈活增減，每能獲得奇效。

5審慎求精，顧護脾胃

李東垣云：“人以胃氣為本，粗工不解，妄意施用，本以活人，反以害人”。故隗老在臨證用藥時非常小心、謹慎，處處以扶助胃氣為主，健脾益氣多用黨參、白術(shù)、茯苓、山藥，滋養(yǎng)胃陰常用石斛、沙參、麥冬，通便常用柏子仁、火麻仁、郁李仁等平和甘淡之品，且在藥物的劑量上，亦以輕靈為宜，審慎求精，力求精簡，寧可再劑，不可重劑。他對于每一味藥的選擇都精挑細選，不僅重視一藥多用，且把握劑量大小。例如，白術(shù)生用健脾燥濕，利水消腫，炒制后緩和燥性，增強健脾作用，以健脾止瀉為勝，故臨床癥見胃脘脹滿，兼有脾虛泄瀉的患者，常用炒白術(shù)既能健脾益氣，又能增強止瀉之功。既有納呆少食，又有肝郁氣滯的表現(xiàn)，選用生麥芽既能消食和胃，又可疏肝行氣。再如，柴胡功用有三：和解退熱、疏肝解郁、升舉陽氣，隗老總結(jié)多年經(jīng)驗，選擇不同用量以發(fā)揮不同的作用：大劑量柴胡20～30 g入煎劑時，可和解退熱，清膽截瘧，如大柴胡湯治療少陽陽明合病者，同時為防柴胡量大有劫肝陰之虞，常重用白芍柔肝陰；中劑量柴胡9～12 g，長于疏肝解郁，平肝利膽，如逍遙散疏肝健脾和血調(diào)經(jīng)；小劑量柴胡6～9 g，功在升陽舉陷，如補中益氣湯治療中氣下陷者。總之，隗老悉心總結(jié)，根據(jù)藥物特性，選擇不同的劑量和制法，臨床療效顯著。

6驗案舉例

某，男，45歲，2013年11月25日初診。胃脘脹滿半年余，有嘈雜感，燒心反酸，惡心明顯。胃脘部不適感明顯，饑餓時加重，后背時脹，飯前明顯。偶有口干，口中異味，無口苦。食欲可，進食量一般，不敢多食。眠可，小便清長，大便溏薄，日一行。舌體胖大，舌紅苔膩微黃，脈沉弦。2013年9月胃鏡檢查示：淺表性胃炎。隗老診為痞滿，胃熱脾寒，寒熱錯雜之證，是中焦氣機不利、脾胃升降失職所致。治宜和胃消痞，平調(diào)寒熱，理氣和中。方選半夏瀉心湯加減：清半夏9 g，黃芩12 g，黃連9 g，干姜6 g，黨參15 g，白術(shù)24 g，茯苓15 g，砂仁6 g，木香12 g，陳皮12 g，吳茱萸6 g，烏賊骨30 g，浙貝母12 g，川樸12 g，炒萊菔子12 g，枳實12 g，甘草6 g。7劑，水煎服。二診：患者自述胃脹及燒心反酸癥狀明顯緩解，仍覺惡心，饑餓時加重。上方加旋覆花12 g(包)，代赭石30 g以和胃降逆，繼續(xù)治療半月，諸癥消失。按：痞滿是脾胃功能失調(diào)，升降失司，胃氣壅塞而成的以胸脘痞塞滿悶不舒，按之柔軟，壓之不痛，視之無脹大之形為主要臨床特征的一種脾胃病證。中焦氣機不利，脾胃升降失職是其病機關(guān)鍵，使用辛開苦降，理氣和胃之法。方藥以散結(jié)除痞，降逆止嘔為主。半夏、干姜之辛熱以升陰，黃芩、黃連之苦寒以降陽。四藥辛開苦降，調(diào)和陰陽，通調(diào)中焦氣機，痞將自解。黨參、白術(shù)健脾益氣，茯苓、陳皮健脾祛濕，木香、砂仁行氣和胃，吳茱萸辛散苦泄，散能散寒止痛，兼能疏肝解郁，降逆止嘔，制酸止痛，以助半夏之功，烏賊骨、白及、吳茱萸制酸護膜，川樸、炒萊菔子、枳實加強行氣破氣，甘草補脾和中、調(diào)和諸藥。整方辛開苦降，斡旋氣機，運補兼施，寒熱平調(diào)。但該患者在服藥后胃氣不降癥狀仍較為明顯，故在二診中，添加了旋覆花、代赭石降逆之品，促使胃氣恢復(fù)正常的生理功能。

參考文獻

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(2015-08-06收稿責(zé)任編輯：張文婷)

Professor Wei Jiwu's Syndrome Differentiation and Medication Experience

Wang Shuai,Liang Junwei,Chi Lili

(AffiliatedHospitalofShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine,Jinan250011,China)

AbstractProfessor Wei Jiwu accumulated rich teaching and researching experience during his long-term clinical practice. He has a good command of treating difficult miscellaneous spleen and stomach disease. He can grasp the nature of spleen and stomach; focus on syndrome differentiation and medication, Chinese medicinal matching and relationship among zang-fu organs. His prudent medication contributes to the remarkable curative effect.

Key Words@ Wei Jiwu; Famous Chinese medicine doctor; Medication experience

基金項目：全國名老中醫(yī)藥專家隗繼武傳承工作室

作者簡介：王帥(1988—)，女，碩士研究生，住院醫(yī)師，研究方向：主要從事中西醫(yī)結(jié)合治療脾胃病研究，郵箱：wangshuai1988_win@126.com 通信作者：遲莉麗(1962—)，女，博士，主任醫(yī)師，山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院脾胃病科主任，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療脾胃病，E-mail:chililiyl@163.com

中圖分類號：R249.2/.7

文獻標(biāo)識碼：B

doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.06.026