張艷琴, 辛?xí)札? 李文東, 高穎穎, 李　侃

(1. 陜西省寶雞市人民醫(yī)院 腎病內(nèi)科, 陜西 寶雞, 721000; 2. 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 腎病內(nèi)科, 甘肅 蘭州, 730000)

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高通量血液透析對慢性腎衰患者鈣磷代謝紊亂的療效分析

張艷琴1, 辛?xí)札?, 李文東1, 高穎穎1, 李侃2

(1. 陜西省寶雞市人民醫(yī)院 腎病內(nèi)科, 陜西 寶雞, 721000; 2. 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 腎病內(nèi)科, 甘肅 蘭州, 730000)

關(guān)鍵詞:高通量血液透析; 慢性腎衰; 鈣磷代謝; 皮膚瘙癢; 生活質(zhì)量

慢性腎功能衰竭(CRF)又稱慢性腎功能不全，是指各種原因造成的慢性進(jìn)行性腎實質(zhì)損害[1-2]。在疾病的進(jìn)展過程中，會出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其中鈣磷代謝紊亂是最常見的并發(fā)癥之一[3-4]。目前，對于CRF患者鈣磷代謝紊亂的常規(guī)療法主要包括控制血磷、調(diào)節(jié)血鈣、應(yīng)用活性維生素D，以及進(jìn)行充分的血液透析[5-6]。高通量血液透析(HFHD)是指用高通量血液濾器在容量控制的血液透析機上進(jìn)行血液透析的一種技術(shù)。其高分子聚合物膜具有很高的擴(kuò)散性能和水力學(xué)通透性，因而可將更多、分子量更大的溶質(zhì)從血液轉(zhuǎn)移到透析液中，其原理在于通過彌散方式清除小分子物質(zhì)，以對流方式對低分子蛋白進(jìn)行跨膜清除，利用吸附作用清除中大分子溶質(zhì)[7]。本研究對部分慢性腎衰鈣磷代謝紊亂患者應(yīng)用了高通量血液透析技術(shù)，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

入選標(biāo)準(zhǔn): 符合美國國家腎臟基金會(NKF)制定的腎臟病生存質(zhì)量指南(K/DOQI)對慢性腎功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn); 規(guī)律血液透析1年以上；透析處方及藥物治療基本穩(wěn)定；未使用激素、降鈣素等顯著影響骨代謝的藥物；簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn): 合并嚴(yán)重感染、肺結(jié)核、心力衰竭及肝功能衰竭；合并嚴(yán)重出血、肝素相關(guān)性血小板減少[4]；合并原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、多發(fā)性骨髓瘤等骨代謝異常；妊娠期和哺乳期婦女；精神病患者。選取本院收治的慢性腎衰鈣磷代謝紊亂患者60例，男35例，女25例；年齡36～78歲，平均(55.3±18.5)歲；病程3～10 年，平均(6.2±3.8)年。原發(fā)病構(gòu)成為: 糖尿病腎病17例，高血壓腎病13例，慢性腎小球腎炎10例，慢性間質(zhì)性腎炎8例，多囊腎5例，梗阻性腎病5例，狼瘡性腎炎2例。按患者就診順序隨機分為對照組30例，進(jìn)行基礎(chǔ)治療及常規(guī)血液透析；觀察組30例，進(jìn)行基礎(chǔ)治療及高通量血液透析。2組患者的性別、年齡、病程以及原發(fā)疾病類型對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

根據(jù)患者臨床表現(xiàn)進(jìn)行基礎(chǔ)治療，包括: ① 給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食；② 糾正酸中毒(口服碳酸氫鈉，必要時靜脈輸入); ③ 防治水鈉紊亂(限制鈉攝入，根據(jù)需要應(yīng)用袢利尿劑); ④ 防治高鉀血癥(限制鉀攝入，適當(dāng)應(yīng)用袢利尿劑); ⑤ 治療高血壓(應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑); ⑥治療貧血(補鐵，必要時應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素); ⑦ 防治感染(應(yīng)用腎毒性小的抗生素); ⑧ 治療高脂血癥。采用費森尤斯F7HPS透析器，其超濾系數(shù)(Kuf)=16 mL/(h·mmHg)，有效面積1.6 m2; 使用費森尤斯4008S透析機; 采用標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽透析液；透析液流量500～600 mL/min; 血流量250～300 mL/min; 單次透析超濾量不超過干體質(zhì)量的5%; 以低分子肝素抗凝；透析時間4 h/次, 3次/周。采用費森尤斯FX80高通量透析器，其Kuf=59 mL/(h·mmHg), 有效面積1.8 m2; 透析機、透析液、透析液流量、血流量、抗凝劑以及透析時間與常規(guī)血液透析相同。

利用全自動生化分析儀(羅氏cobas c 311)、電化學(xué)發(fā)光全自動免疫分析儀(羅氏cobas e 411)測定2組患者治療前和治療3個月后的血鈣、血磷、血清全段甲狀旁腺激素(iPTH)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、β2-微球蛋白(β2-MG)、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)等生化指標(biāo)。同時，采用視覺模擬評分法(VAS)考察2組患者治療前后皮膚瘙癢情況。再利用腎臟病調(diào)查問卷(KDQ)以打分的形式調(diào)查患者的生活質(zhì)量。

2結(jié)果

2.1生化指標(biāo)

對照組患者經(jīng)3個月治療，其BUN及Scr水平較治療前顯著降低(P<0.05)。觀察組患者經(jīng)治療后，其血鈣水平未發(fā)生明顯變化(P>0.05), 血磷、血清iPTH、β2-MG及hs-CRP水平相對治療前及對照組均顯著降低(P<0.05), BUN及Scr水平較治療前顯著下降(P<0.05)，但與對照組比較無顯著差異(P>0.05), 見表1。

2.2皮膚瘙癢情況

經(jīng)3個月治療后，觀察組皮膚無瘙癢感的患者比例顯著高于對照組(P<0.05),中度瘙癢及重重瘙癢的患者比例顯著低于對照組(P<0.05),見表2。

2.3生活質(zhì)量比較

經(jīng)治療后，觀察組患者的各項KDQ打分中，體征項較對照組無顯著差異(P>0.05), 其余各項得分均顯著高于對照組(P<0.05), 見表3。

與治療前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

與對照組比較,*P<0.05。

與對照組比較，*P<0.05。

3討論

近年來，HFHD技術(shù)已用于重癥胰腺炎、尿毒癥、糖尿病腎病、維持性腎性貧血、肺心病心力衰竭等多種病癥的治療[8-9], 并取得了顯著的療效。該技術(shù)能如此廣泛的應(yīng)用，主要得益于其高分子聚合物膜的高擴(kuò)散性和通透性，使其能同時清除更多的小分子物質(zhì)、低分子蛋以及中大分子溶質(zhì)，從而為藥物對癥治療提供穩(wěn)定的平臺。

治療鈣磷代謝紊亂主要是降低高血磷、維持血鈣、控制甲狀旁腺激素。本研究結(jié)果顯示，同在基礎(chǔ)治療的前提下，經(jīng)為期僅3個月的透析治療，觀察組患者的鈣磷代謝關(guān)鍵指標(biāo)較治療前及對照組都已發(fā)生顯著改善，即血磷、iPTH、β2-MG水平顯著降低，而此時對照組該3項指標(biāo)較治療前均未出現(xiàn)明顯變化。提示HFHD對慢性腎衰患者鈣磷代謝紊亂的治療效果較常規(guī)血液透析有顯著提升。另一方面，觀察組的血鈣、BUN及Scr水平與對照組比較未見差異，提示HFHD在控制血鈣、清除小分子毒素方面的能力與常規(guī)血液透析相當(dāng)。HFHD對于中大分子(血磷、iPTH、β2-MG)的清除能力遠(yuǎn)高于常規(guī)血液透析[10-11],而對于小分子(血鈣、BUN、Scr)的清除能力也不亞于常規(guī)血液透析[12]。

有研究[13]表明，患者皮膚瘙癢的機制在于其體內(nèi)中分子物質(zhì)蓄積、鈣磷代謝紊亂、甲狀旁腺機能亢進(jìn)等多種因素。本研究中，觀察組無瘙癢感的患者比例明顯高于對照組，而中度瘙癢以及嚴(yán)重瘙癢的患者比例明顯低于對照組，進(jìn)一步提示HFHD較常規(guī)血液透析治療可更有效地清除中分子物質(zhì)(血磷、iPTH、β2-MG), 從而改善鈣磷代謝狀態(tài)。另有研究[10]顯示，血液透析患者皮膚瘙癢程度還與其體內(nèi)炎癥因子hs-CRP水平呈正相關(guān)，而本研究數(shù)據(jù)也與之吻合，即經(jīng)治療后觀察組hs-CRP水平明顯下降，進(jìn)一步解釋了該組患者皮膚

瘙癢狀況顯著改善的事實，從側(cè)面證明HFHD較常規(guī)治療方案對慢性腎衰患者鈣磷代謝紊亂的療效更為顯著。KDQ是專用于評估血液透析患者生活質(zhì)量的問卷，具有很高的臨床敏感性[14]。本研究顯示，經(jīng)治療后觀察組各項KDQ打分(除體征以外)均明顯高于對照組。

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收稿日期:2015-11-23

通信作者:辛?xí)札? E-mail: 418185549@qq.com

中圖分類號:R 456.9

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)11-179-02

DOI:10.7619/jcmp.201611065