金丹杰, 趙國輝, 陳　孜, 張?jiān)评?/p>

(江蘇省常州市第二人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 常州, 213000)

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椎弓根釘椎旁肌間隙入路與剝離椎旁肌入路的效果比較

金丹杰, 趙國輝, 陳孜, 張?jiān)评?/p>

(江蘇省常州市第二人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 常州, 213000)

關(guān)鍵詞:胸腰椎骨折; 微創(chuàng); 肌間隙入路; 傳統(tǒng)入路

胸腰椎骨折是較為常見的脊柱創(chuàng)傷[1]。后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定為傳統(tǒng)術(shù)式，傳統(tǒng)入路需廣泛剝離椎旁肌，尤其對(duì)內(nèi)側(cè)多裂肌造成嚴(yán)重?fù)p傷，導(dǎo)致椎旁肌缺血壞死、失神經(jīng)支配以及頑固性腰背部疼痛、無力等并發(fā)癥的發(fā)生[2]。Wiltse等[3]提出經(jīng)多裂肌和最長肌間隙入路。本研究比較椎弓根釘椎旁肌間隙入路與剝離椎旁肌入路的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年1月—2015年1月本院收治的20例胸腰椎骨折患者，為單純的單節(jié)段椎體骨折，無神經(jīng)根壓迫癥狀，無需椎管減壓，ASIA分級(jí)為E級(jí)，影像學(xué)檢查椎管內(nèi)骨塊占位不到1/3，骨塊無翻轉(zhuǎn)，脊柱后部結(jié)構(gòu)完整，后方韌帶復(fù)合體無損傷，臨床癥狀主要是腰背部疼痛，無下肢感覺、活動(dòng)異常及鞍區(qū)感覺障礙，且由同一組醫(yī)生完成手術(shù)。隨機(jī)分為2組，10例患者采用后路經(jīng)椎旁肌間隙入路并GSS內(nèi)固定，定為A組；另外10例患者采用傳統(tǒng)后正中入路剝離兩側(cè)脊旁肌顯露并GSS內(nèi)固定，定為B組。

1.2手術(shù)方法

所有患者均由同一組醫(yī)生完成手術(shù)，全麻取俯臥位，架空腹部，C臂機(jī)透視定位壓縮性骨折的椎體節(jié)段。2組患者均取后正中皮膚切口，切開皮膚、皮下組織至淺筋膜。傳統(tǒng)后正中入路繼續(xù)將椎旁肌從棘突及椎板上剝離，至兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外緣，顯露椎弓根釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)，常規(guī)安裝椎弓根釘?shù)尼敯粝到y(tǒng)，行骨折的復(fù)位固定，并放置引流管后逐層縫合。

椎旁肌間隙入路具體過程如下：全麻后取俯臥位，C臂機(jī)定位傷椎，后正中切口至腰背筋膜層后，向兩側(cè)潛行游離，在兩側(cè)棘突正中線旁開1.5 cm處縱向做腰背筋膜切開，尋找最長肌與多裂肌間隙，縱向鈍性分離肌間隙直達(dá)兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，電凝橫突的滋養(yǎng)小動(dòng)脈并用電凝刀剝離小關(guān)節(jié)突的外緣部分，顯露進(jìn)釘點(diǎn)，在傷椎上下椎體置入椎弓根釘，預(yù)彎連接桿，安裝連接桿后撐開恢復(fù)椎體高度并固定，術(shù)畢不放置引流管，縫合兩側(cè)肌間隙表面筋膜，肌肉自然對(duì)合，封閉死腔[4]，逐層縫合。

1.3術(shù)后處理

根據(jù)術(shù)后的引流量，B組患者術(shù)后24～48 h拔除引流管。預(yù)防性抗感染24～72 h，均在術(shù)后第3天開始鼓勵(lì)患者挺腰功能鍛煉，復(fù)查X線，術(shù)后臥床6～8周，佩戴腰圍保護(hù)下逐步行走鍛煉。門診定期復(fù)查。

1.4觀察指標(biāo)

記錄2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后VAS疼痛評(píng)分[5]，再根據(jù)術(shù)前及術(shù)后正側(cè)位X線片評(píng)估椎弓根釘置入的準(zhǔn)確率、椎體高度矯正率、傷椎Cobb角矯正率等臨床指標(biāo)。

2結(jié)果

B組患者術(shù)中出血量和術(shù)后引流量分別為(205.0±62.3)和(132.5±40.6) mL，顯著多于A組的(75.2±3.5)和0 mL(P<0.05)。B組患者術(shù)后1周VAS評(píng)分為(8.2±0.5)，顯著高于A組的(7.8±0.8)(P<0.05)。B組和A組的Cobb角分別為(17.8±5.6)和(17.2±7.5)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組手術(shù)時(shí)間為(85.5±4.5) min，顯著長于A組的(82.6±3.2) min (P<0.05)。2組術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，傷口愈合良好，無神經(jīng)根受損、椎體高度丟失、斷釘棒、螺釘松動(dòng)等現(xiàn)象。

3討論

胸腰椎是脊柱三維自由度運(yùn)動(dòng)的應(yīng)力轉(zhuǎn)折區(qū)，是脊柱骨折的高發(fā)區(qū)，占全部脊柱骨折的50%[6]。無神經(jīng)損傷的脊柱骨折多采用保守治療，可根據(jù)骨折分型以及TLISS評(píng)分系統(tǒng)決定是否手術(shù)以及手術(shù)方式[7]。對(duì)于這些需要手術(shù)的病例，常規(guī)可采用后正中入路切口行椎弓根釘?shù)膹?fù)位內(nèi)固定，將椎旁肌從棘突和椎板上剝離至關(guān)節(jié)突外緣后置釘，但該術(shù)式創(chuàng)傷大，出血多，術(shù)后被剝離的肌肉依靠疤痕愈合，鍛煉不佳可導(dǎo)致頑固性的腰背部疼痛。近年來，隨微創(chuàng)理念的深入，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘迅猛發(fā)展，但醫(yī)療費(fèi)用昂貴，且患者及醫(yī)生需經(jīng)受更多的醫(yī)源性輻射。

1953年，Watkins[8]首次提出經(jīng)骶棘肌及腰方肌間隙行后路手術(shù)。經(jīng)椎旁肌間隙入路最初由Wiltse等[9]在1968年提出，通過最長肌及多裂肌間隙進(jìn)入到達(dá)關(guān)節(jié)突，最初用于腰椎的后外側(cè)融合手術(shù)，避免椎旁肌的廣泛剝離，當(dāng)初采用兩個(gè)旁開切口，后進(jìn)行了一定程度的改進(jìn)，仍使用后正中切口，到達(dá)腰背筋膜層后，再進(jìn)行兩側(cè)的椎旁肌間隙入路。最長肌和多裂肌間隙是椎旁肌的生理間隙，其中多裂肌有穩(wěn)定脊柱的作用，其中表層肌束起脊柱活動(dòng)的定向作用，深層肌束對(duì)脊柱節(jié)段間的平衡運(yùn)動(dòng)和剪切力起控制作用[10]。肌間隙通常位于中線旁開1.5～2 cm，切開深筋膜后手指能捫及該間隙的存在，鈍性分離至關(guān)節(jié)突和橫突根部，電凝止血滋養(yǎng)動(dòng)脈，剝離關(guān)節(jié)突外緣，胸椎采用橫突上緣和椎板連接處定位，腰椎采用“人字嵴”方法定位置入椎弓根釘，遵循寧外勿內(nèi)、寧上勿下的原則，正側(cè)位透視，確保椎弓根釘在椎弓根橢圓形投射影內(nèi)，椎體內(nèi)不超過中線。后通過連接桿撐開復(fù)位以及后縱韌帶的伸展，達(dá)到恢復(fù)椎體高度，矯正后凸畸形，復(fù)位椎管內(nèi)占位骨塊的目的。

經(jīng)椎旁肌間隙入路的優(yōu)點(diǎn): ① 傳統(tǒng)入路需廣泛剝離椎旁肌，可能損傷腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支，牽拉作用及術(shù)后大量瘢痕愈合等，導(dǎo)致椎旁肌失神經(jīng)支配以及肌肉纖維化，椎旁肌缺血、壞死、萎縮等，術(shù)后經(jīng)常導(dǎo)致腰背部疼痛不適等并發(fā)癥[11]。肌間隙入路很好地避免或減少了該并發(fā)癥，對(duì)術(shù)后的腰背部疼痛的減輕有很好作用。② 由于術(shù)中肌間隙可自然閉合，無需放置引力管，避免了術(shù)后再次失血和降低了感染的發(fā)生率。③ 對(duì)比發(fā)現(xiàn)，肌間隙入路組的VAS評(píng)分分值明顯低于傳統(tǒng)入路。傳統(tǒng)入路中，作為動(dòng)力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的椎旁肌出現(xiàn)功能障礙，增加脊柱節(jié)段運(yùn)動(dòng)的負(fù)荷，加速了脊柱的退變[12-13]。④ 由于出血少、術(shù)野清晰、操作簡單，從而減少了手術(shù)時(shí)間，降低了麻醉相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)及感染率。肌間隙入路的不足：后路椎管內(nèi)減壓困難，部分嚴(yán)重暴力損傷的胸腰椎骨折患者往往伴有椎管的骨塊壓迫，下肢不全癱癥狀，對(duì)于有神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折無法充分的探查、減壓。

綜上所述，肌間隙入路行椎弓根釘內(nèi)固定具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，而且與微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘相比，置釘容易，無需高昂費(fèi)用，不增加患者過多的醫(yī)源性輻射，值得推廣。

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收稿日期:2016-03-05

中圖分類號(hào):R 683.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)11-114-02

DOI:10.7619/jcmp.201611034