鐘執(zhí)文，雷 遷，張曉慎，黃煥雷，郭惠明，周成斌，章曉華

(廣東省人民醫(yī)院，廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，廣東省心血管病研究所心外科，廣東 廣州 510080)

胸腔鏡再次心臟瓣膜手術(shù)的體外循環(huán)管理

鐘執(zhí)文，雷 遷，張曉慎，黃煥雷，郭惠明，周成斌，章曉華

(廣東省人民醫(yī)院，廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，廣東省心血管病研究所心外科，廣東 廣州 510080)

目的 總結(jié)胸腔鏡再次心臟瓣膜手術(shù)的體外循環(huán)管理經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧分析2012年1月至2014年12月我院行胸腔鏡再次心臟瓣膜手術(shù)患者的體外循環(huán)及圍術(shù)期資料。所有患者采用全身麻醉，經(jīng)皮上腔靜脈插管聯(lián)合股動(dòng)靜脈插管建立外周體外循環(huán)，不阻斷升主動(dòng)脈維持心臟跳動(dòng)或室顫狀態(tài)在胸腔鏡下完成手術(shù)。結(jié)果 全組患者25例，其中再次二尖瓣置換術(shù)11例、同期三尖瓣成形術(shù)2例及左房血栓清除術(shù)1例；再次三尖瓣置換術(shù)10例；再次三尖瓣成形術(shù)4例。手術(shù)時(shí)間1.8～9.5 h[(3.3±1.6 )h]，體外循環(huán)時(shí)間37.0～154.0 min[(96.5±26.9)min]，最低體溫(32.4±1.5)℃。20例患者心臟跳動(dòng)下完成手術(shù)，5例患者室顫下完成手術(shù)。全組患者發(fā)生圍術(shù)期并發(fā)癥6例(24.0%)，術(shù)后院內(nèi)死亡3例(12.0%)。結(jié)論 胸腔鏡下再次瓣膜手術(shù)能夠在外周體外循環(huán)主動(dòng)脈不阻斷技術(shù)支持下實(shí)施，體外循環(huán)管理的重點(diǎn)在于維持充分的靜脈引流和灌注流量，注意心臟和大腦等重要臟器的保護(hù)。

體外循環(huán)；心肌保護(hù)；微創(chuàng)外科；再次心臟手術(shù)

再次心臟手術(shù)心臟粘連嚴(yán)重，傳統(tǒng)正中開(kāi)胸的手術(shù)方式創(chuàng)面大、出血多，導(dǎo)致出血和凝血功能紊亂；開(kāi)胸過(guò)程中容易損傷主動(dòng)脈、右室或右房壁引起大出血，并且可能損傷冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后通暢的橋血管。胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù)創(chuàng)傷小，減少輸血、傷口感染，減輕術(shù)后疼痛，縮短術(shù)后住院時(shí)間，近年逐漸用于再次二尖瓣、三尖瓣的手術(shù)，具有明顯優(yōu)勢(shì)[1，2]。胸腔鏡再次心臟瓣膜手術(shù)需在外周體外循環(huán)下進(jìn)行。本文總結(jié)了我院2012年1月至2014年12月胸腔鏡再次心臟瓣膜手術(shù)的體外循環(huán)管理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 25例患者再次二尖瓣置換術(shù)11例，同期三尖瓣成形術(shù)2例及左房血栓清除術(shù)1例，再次三尖瓣置換術(shù)10例，再次三尖瓣成形術(shù)4例；男8例，女17例；年齡24～73歲[(51.0±12.6)歲]；身高(158.5±8.9)cm；體重(52.2±10.7)kg。再次手術(shù)原因：二尖瓣關(guān)閉不全6例，其中合并三尖瓣關(guān)閉不全及左房血栓各1例；二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全5例；其中合并三尖瓣關(guān)閉不全1例；三尖瓣關(guān)閉不全12例；三尖瓣狹窄并關(guān)閉不全1例；三尖瓣人工機(jī)械瓣失功能1例。

1.2 麻醉方法 所有手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行。患者入室后監(jiān)測(cè)心電圖和脈搏血氧飽和度，左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓。靜脈麻醉誘導(dǎo)后行左側(cè)雙腔支氣管插管。以芬太尼、順式阿曲庫(kù)銨、丙泊酚和(或)吸入七氟醚維持麻醉。

1.3 體外循環(huán)方法 采用Stocker Ⅲ型人工心肺機(jī)和Affinity膜式氧合器，預(yù)充液包括醋酸林格氏液(勃脈力A)、琥珀酰明膠注射液(佳樂(lè)施)、肝素(1.5 mg/100 ml)、甲基強(qiáng)的松龍(15～30 mg/kg)等，晶膠比為2∶1，心肌保護(hù)液配好備用。體外循環(huán)管道預(yù)充排氣、預(yù)充液加溫至35 ℃。麻醉誘導(dǎo)氣管插管后靜脈注射肝素0.5 mg/kg，經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈行經(jīng)皮上腔靜脈插管(16或18 Fr)用于體外循環(huán)上腔靜脈引流。全身肝素化(3 mg/kg)后行股動(dòng)脈插管(16～20 Fr)和股靜脈插管(22～28 Fr)。不阻斷上下腔靜脈，采用負(fù)壓輔助靜脈引流技術(shù)(-30 mmHg)以及心內(nèi)吸引保持術(shù)野清晰，體外循環(huán)自然降溫至鼻咽溫33 ℃左右，不阻斷升主動(dòng)脈維持心臟跳動(dòng)或室顫下完成手術(shù)。體外循環(huán)期間維持灌注流量60～80 ml/(kg·min)、血壓50～80 mmHg、動(dòng)脈泵壓<300 mmHg。體外循環(huán)期間常規(guī)監(jiān)測(cè)：心電圖、橈動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓、鼻咽溫、肛溫、血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)、泵壓、紅細(xì)胞壓積(HCT)、靜脈血氧飽和度(SvO2)、激活全血凝固時(shí)間(ACT)以及儲(chǔ)血罐液平面等。根據(jù)監(jiān)測(cè)補(bǔ)充晶體液或膠體液、電解質(zhì)、碳酸氫鈉、濃縮紅細(xì)胞、肝素等，調(diào)整氧濃度和氧流量，實(shí)施超濾。外科經(jīng)左心房切口進(jìn)行二尖瓣手術(shù)，經(jīng)右心房切口進(jìn)行三尖瓣手術(shù)。手術(shù)完成后經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)排盡心內(nèi)氣體、確認(rèn)外科矯治滿意，麻醉醫(yī)生調(diào)整血管活性藥物，逐漸脫離體外循環(huán)。

2 結(jié)果

全組患者體外循環(huán)過(guò)程順利，靜脈引流和灌注流量滿意。手術(shù)時(shí)間1.8～9.5 h[(3.3±1.6)h]，體外循環(huán)時(shí)間37.0～154.0 min[(96.5±26.9)min]，最低溫度(32.4±1.5)℃。20例患者全程不停跳完成手術(shù)，5例患者室顫下完成手術(shù)。全組患者發(fā)生圍術(shù)期并發(fā)癥6例(24.0%)，并發(fā)癥包括：二尖瓣人工生物瓣瓣周漏、左室破裂、二次胸腔鏡探查止血、上消化道出血、腦梗死和肺部感染。術(shù)后院內(nèi)死亡3例(12.0%)。

3 討論

胸腔鏡再次心臟瓣膜手術(shù)避免了正中開(kāi)胸分離心臟粘連的風(fēng)險(xiǎn)，但是對(duì)術(shù)中體外循環(huán)管理提出了更高的要求。首先，受到手術(shù)切口和術(shù)野的限制，必須建立外周體外循環(huán)，無(wú)論是插管方式還是術(shù)中管理與常規(guī)體外循環(huán)都有很大差異。其次，由于不能充分分離升主動(dòng)脈，傳統(tǒng)阻斷升主動(dòng)脈灌注停跳液的心肌保護(hù)方式無(wú)法實(shí)施，對(duì)術(shù)中心肌保護(hù)提出了新的挑戰(zhàn)。

3.1 外周體外循環(huán)插管 外周體外循環(huán)為胸腔鏡下心臟手術(shù)操作提供了便利。股動(dòng)脈插管一般根據(jù)患者體重和股動(dòng)脈直徑選擇插管管徑，過(guò)粗容易損傷動(dòng)脈內(nèi)膜以及影響同側(cè)肢體遠(yuǎn)端灌注，過(guò)細(xì)則會(huì)導(dǎo)致泵壓過(guò)高、限制灌注流量，一般成人股動(dòng)脈插管不易小于16 Fr。不同中心胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù)靜脈插管方式不一，單根股靜脈插管或二階管可用于右心房不切開(kāi)的單純二尖瓣手術(shù)，而國(guó)外多數(shù)中心采用經(jīng)皮上腔靜脈插管聯(lián)合股靜脈插管確保引流效果[3，4]。我們中心常規(guī)采用該種引流方式，引流效果好、并發(fā)癥少[5]。我們?cè)捎秒p側(cè)頸內(nèi)靜脈鞘管用于胸腔鏡初次心臟手術(shù)的上腔靜脈引流，能夠進(jìn)一步減小創(chuàng)傷，但是對(duì)于體重較大的患者引流效果略差[6]。理論上此種引流方式也可用于再次心臟手術(shù)，但是由于上腔靜脈難以阻斷，我們還是建議選擇引流效果更加確切的經(jīng)皮上腔靜脈插管。

3.2 靜脈引流 目前實(shí)施再次三尖瓣手術(shù)時(shí)多采用游離阻斷或通過(guò)氣囊阻斷上、下腔靜脈的方法保持術(shù)野清晰[1，7]。我們考慮到分離粘連的上下腔靜脈存在血管撕裂的風(fēng)險(xiǎn)，不阻斷上下腔靜脈，通過(guò)負(fù)壓輔助靜脈引流、間斷調(diào)整管道高度排氣，避免空氣充滿整段引流管，也能起到很好的引流效果。負(fù)壓輔助靜脈引流需要采用具有壓力保護(hù)和監(jiān)測(cè)裝置的密閉儲(chǔ)血罐，負(fù)壓調(diào)節(jié)在-30 mmHg左右，一般不超過(guò)-50 mmHg。過(guò)高的負(fù)壓可能增加紅細(xì)胞破壞、產(chǎn)生微泡、甚至導(dǎo)致管道貼壁限制靜脈引流。

3.3 溫度管理 正中開(kāi)胸手術(shù)阻斷升主動(dòng)脈、或者微創(chuàng)手術(shù)采用主動(dòng)脈內(nèi)球囊阻斷的方法，溫度往往需降至中低溫水平[1]。我們?cè)谵D(zhuǎn)流前將體外循環(huán)管道預(yù)充液保溫在35 ℃左右，一方面避免了低溫預(yù)充液誘發(fā)股動(dòng)脈痙攣，影響體外循環(huán)流量，另一方面避免患者體溫過(guò)快下降，出現(xiàn)室顫。本組患者采用不阻斷主動(dòng)脈的方法，通過(guò)體外循環(huán)自然降溫至33 ℃左右，心內(nèi)操作期間維持患者核心溫度在淺低溫水平，縮短了降溫和復(fù)溫的時(shí)間，進(jìn)而縮短體外循環(huán)和手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。若手術(shù)需要誘發(fā)室顫，則將溫度進(jìn)一步降至30 ℃左右，心內(nèi)操作完成電除顫恢復(fù)自主心律后復(fù)溫。

3.4 心肌保護(hù) 常規(guī)心內(nèi)直視手術(shù)一般通過(guò)降溫、阻斷冠狀動(dòng)脈血流并灌注冷停跳液的方法保護(hù)心肌。胸腔鏡下初次心臟手術(shù)灌注冷停跳液的方式有兩種：①采用Chitwood主動(dòng)脈阻斷鉗阻斷升主動(dòng)脈并插入特制加長(zhǎng)的灌注針進(jìn)行灌注[5]；②經(jīng)股動(dòng)脈插管置入主動(dòng)脈內(nèi)球囊管阻斷升主動(dòng)脈灌注[3]。阻斷冠狀動(dòng)脈血流灌注停跳液的心肌保護(hù)方式較為成熟，其弊端在于可能造成心肌缺血再灌注損傷。通過(guò)合理實(shí)施體外循環(huán)管理策略，主動(dòng)脈不阻斷技術(shù)已經(jīng)廣泛用于小兒、成人心內(nèi)直視手術(shù)以及再次手術(shù)[8～10]。有學(xué)者認(rèn)為，淺低溫心臟不停跳技術(shù)避免了心肌缺血再灌注過(guò)程，心肌保護(hù)效果較好，尤其是對(duì)危重患者[9]。但是，主動(dòng)脈不阻斷也有一定的風(fēng)險(xiǎn)，比如心內(nèi)手術(shù)時(shí)回血過(guò)多影響操作、缺乏完善的排氣技術(shù)，有發(fā)生體循環(huán)氣栓的可能、灌注流量過(guò)高以及心內(nèi)吸引過(guò)多導(dǎo)致血液破壞增加等。再次心臟手術(shù)由于心臟粘連嚴(yán)重，游離并阻斷升主動(dòng)脈困難，而經(jīng)股動(dòng)脈插管行升主動(dòng)脈內(nèi)球囊阻斷操作復(fù)雜，因此，主動(dòng)脈不阻斷技術(shù)在此類手術(shù)中具有重要作用。主動(dòng)脈不阻斷心內(nèi)操作過(guò)程中心肌始終得到血液供應(yīng)，具有較好的心肌保護(hù)效果。若心內(nèi)回血過(guò)多，增加第三吸引有助于清晰地暴露術(shù)野。

3.5 流量與氣栓 常溫或低溫狀態(tài)全身器官代謝處于較高水平，灌注流量要求較高。本組患者均采用淺低溫體外循環(huán)，維持心臟跳動(dòng)或室顫狀態(tài)。體外循環(huán)期間維持60 ml/(kg·min)左右的流量能夠滿足機(jī)體氧耗。術(shù)中通過(guò)監(jiān)測(cè)SvO2、乳酸來(lái)判斷患者氧供需平衡，衡量灌注流量是否充分。由于手術(shù)過(guò)程中不阻斷升主動(dòng)脈，若左心腔與外界相通可能導(dǎo)致體循環(huán)氣栓發(fā)生。術(shù)前制定好排氣策略，盡可能排盡左心氣體尤為必要。通常我們采用胸腔吹入CO2排出空氣、術(shù)中維持平均動(dòng)脈壓50 mmHg以上、取頭低腳高位等多種措施避免體循環(huán)尤其是大腦進(jìn)氣。

3.6 超濾 外周體外循環(huán)由于管道較長(zhǎng)，預(yù)充液要多于常規(guī)體外循環(huán)，而且再次心臟手術(shù)的患者往往心功能減退，全身容量處于超負(fù)荷狀態(tài)。為避免術(shù)后重要臟器水腫和減輕全身性炎癥反應(yīng)，應(yīng)積極進(jìn)行超濾。本組患者積極進(jìn)行超濾，對(duì)心功能減退的患者超濾至負(fù)平衡狀態(tài)，脫離體外循環(huán)后單肺通氣過(guò)程中較少發(fā)生低氧血癥，說(shuō)明超濾對(duì)該類患者具有積極的意義。

總之，主動(dòng)脈不阻斷外周體外循環(huán)技術(shù)在胸腔鏡再次心臟瓣膜手術(shù)中的應(yīng)用有其特殊之處，管理的重點(diǎn)在于維持充分的靜脈引流和灌注流量、注意心臟和大腦等重要臟器的保護(hù)。

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Cardiopulmonary bypass management for thoracoscopic cardiac valvular reoperation

ZHONG Zhi-wen，LEI Qian，ZHANG Xiao-shen，HUANG Huan-lei，GUO Hui-ming，ZHOU Cheng-bin，ZHANG Xiao-hua

(Department of Cardiac Surgery，Guangdong General Hospital，and Guangdong Academy of Medical Sciences，Guangdong Cardiovascular Institute，Guangzhou 510080，China)

Objective To summarize the experiences of cardiopulmonary bypass management for thoracoscopic cardiac valvular reoperation.Methods The cardiopulmonary bypass and perioperative data of patients undergone thoracoscopic cardiac valvular reoperation from January 2012 to December 2014 were reviewed retrospectively.General anesthesia was performed in all patients.The peripheral cardiopulmonary bypass was set up through femoral arterial and venous cannulation and percutaneous superior vena cava cannulation.All operations were performed under thoracoscopy with heart-beating or ventricular fibrillation by avoiding aortic cross-clamping.Results Of the 25 patients studied，11 had the second mitral valve replacement in which 2 had simultaneous tricuspid valve plasty and 1 had left atrial thromblus removal，10 patients underwent the second tricuspid valve replacement and 4 had the second tricuspid valve plasty.The mean operation time was 3.3 ± 1.6 h (1.8～9.5 h).The mean cardiopulmonary bypass time was (96.5 ± 26.9) min (37.0～154.0 min).The mean lowest body temperature was (32.4 ± 1.5)℃.There were 20 patients who had undergone surgery with heart beating，and 5 patients who had undergone surgery with ventricular fibrillation.There were 6 patients with perioperative complications (24.0%) and 6 died (12.0%).Conclusion The cardiac valvular reoperation with thoracoscopy can be performed under peripheral cardiopulmonary bypass without aortic cross-clamping.The key points of cardiopulmonary bypass management include the maintainability of enough venous drainage and perfusion flow，and the protection of heart，brain and other important organs.

Cardiopulmoanry bypass；Myocardial protection；Minimally invasive surgery；Cardiac reoperation

R654.2

A

1672-6170(2016)01-0016-04

廣東省醫(yī)學(xué)科研基金資助項(xiàng)目(編號(hào)：A2015417)

鐘執(zhí)文，男，副主任醫(yī)師。主要從事體外循環(huán)工作。

2015-10-30)