于 濤，張曉慎，劉勝中，譚 今，向 波，蔣 露，黃克力

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院心臟外科中心，四川 成都 610072；2.廣東省心血管病研究所，廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，廣東省人民醫(yī)院心外科，廣東 廣州 510080)

完全胸腔鏡下心臟外科手術(shù)43例報(bào)道

于 濤1，張曉慎2，劉勝中1，譚 今1，向 波1，蔣 露1，黃克力1

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院心臟外科中心，四川 成都 610072；2.廣東省心血管病研究所，廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，廣東省人民醫(yī)院心外科，廣東 廣州 510080)

目的 總結(jié)完全胸腔鏡下心臟外科手術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析四川省人民醫(yī)院心臟外科中心2014年1月至2015年10月完成的全胸腔鏡下心臟手術(shù)43例。房間隔缺損19例，其中合并三尖瓣中-重度關(guān)閉不全13例；二尖瓣瓣膜病22例，其中合并三尖瓣中-重度關(guān)閉不全17例，合并房顫者11例；單純?nèi)獍觋P(guān)閉不全者2例。結(jié)果 所有患者均順利完成手術(shù)，無手術(shù)死亡。全組無術(shù)后殘余漏、瓣周漏，無術(shù)中擴(kuò)大切口，無二次開胸止血。體外循環(huán)時(shí)間31～147 min[(56±33)min]；升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間17～95 min[(44±32)min]；手術(shù)時(shí)間127～311 min[(169±51)min]。術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間(4.8±1.5)h。胸液引流量75～350 ml[平均(101±46)ml]。術(shù)后住院時(shí)間(6.5±2.7)d。81.4%(35/43)的患者住院期間未接受任何血制品的輸注。術(shù)后隨訪1～22個(gè)月，心功能均為I～I(xiàn)I級。結(jié)論 完全胸腔鏡下行心臟手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全可行。

電視胸腔鏡；微創(chuàng)外科；心臟手術(shù)

隨著微創(chuàng)理念的不斷深入，胸腔鏡技術(shù)在心臟外科領(lǐng)域應(yīng)用逐漸廣泛[1]。完全胸腔鏡下心臟手術(shù)入路為“匙孔式”，具有切口小、美觀、胸廓連續(xù)性破壞輕等優(yōu)點(diǎn)，是現(xiàn)代微創(chuàng)心臟外科的代表性手術(shù)。然而，該技術(shù)要求相對較高，目前尚處于推廣階段，全國僅少數(shù)單位可以開展。四川省人民醫(yī)院心臟外科中心2014年1月至2015年10月共完成全胸腔鏡下心臟手術(shù)43例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組43例患者中男13例，女30例，年齡15～70歲[(36.8±12.7)歲]，體重42～75 kg[(48.8±10.2)kg]。房間隔缺損19例，其中合并三尖瓣中-重度關(guān)閉不全13例；二尖瓣瓣膜病22例，其中合并三尖瓣中-重度關(guān)閉不全17例，合并房顫者11例；單純?nèi)獍觋P(guān)閉不全者2例，其中既往行房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)和二尖瓣替換手術(shù)各1例。

1.2 方法 患者入院后完善術(shù)前檢查，明確診斷及確定無手術(shù)禁忌癥后實(shí)施手術(shù)治療。全組共施行房間隔缺損單純縫閉術(shù)5例，補(bǔ)片(自體心包)修補(bǔ)術(shù)14例，同期行三尖瓣人工瓣環(huán)成形術(shù)13例；二尖瓣成形術(shù)5例，二尖瓣置換術(shù)17例(機(jī)械瓣14例，生物瓣3例)，同期行三尖瓣人工瓣環(huán)成形術(shù)17例。合并房顫患者同期行房顫射頻消融術(shù)者9例。單純?nèi)獍觋P(guān)閉不全者行三尖瓣人工瓣環(huán)成形術(shù)及三尖瓣置換術(shù)(生物瓣)各1例。

手術(shù)采用靜-吸復(fù)合麻醉、雙腔氣管插管，單肺通氣。常規(guī)放置經(jīng)食道超聲?；颊呷∽髠?cè)25°～35°臥位，右上肢抬高并固定手于頭側(cè)。常規(guī)消毒后先行右側(cè)股動(dòng)脈、股靜脈插管及經(jīng)頸上腔靜脈插管建立體外循環(huán)。在右胸壁作3～4個(gè)切口，通過相應(yīng)大小的切口軟組織保護(hù)套進(jìn)胸。右鎖骨中線第3或4肋間做3～5 cm切口作為主操作孔，右腋前線第4或5肋間做2 cm切口為腔鏡孔，右腋前線第2或3肋間做1 cm切口為輔助孔。二尖瓣手術(shù)時(shí)于第4肋間胸骨旁緊貼乳內(nèi)動(dòng)脈外側(cè)作第4孔，放置微創(chuàng)左房拉鉤。主動(dòng)脈根部荷包縫合灌注管，Chitwood阻斷鉗阻斷升主動(dòng)脈后順行灌注冷血(4：1)停搏液行心肌保護(hù)。右心手術(shù)：套帶阻斷上下腔靜脈，切開右心房，牽引線協(xié)助顯露房間隔、三尖瓣，若需同時(shí)顯露二尖瓣和左心房，可切開房間隔，并用微創(chuàng)左房拉鉤向上方牽拉。左心手術(shù)：經(jīng)右上、下肺靜脈根部切開左心房，用微創(chuàng)左房拉鉤向上牽拉房間隔暴露左心房及二尖瓣。術(shù)畢連續(xù)縫合心房切口，視需要縫置右心室臨時(shí)起搏導(dǎo)線，開放升主動(dòng)脈，經(jīng)主動(dòng)脈灌注針抽吸排盡左心氣體，間斷縫合心包，各切口鏡下止血，經(jīng)食管心臟超聲檢查除外手術(shù)并發(fā)癥，于腔鏡孔留置右胸腔引流管。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，無手術(shù)死亡。全組無術(shù)后殘余漏、瓣周漏，無術(shù)中擴(kuò)大切口，無二次開胸止血。術(shù)后并發(fā)癥包括：右側(cè)少-中等量胸腔積液5例，腹股溝切口液化4例，均經(jīng)治療后痊愈。體外循環(huán)31～147 min[(56±33)min]；升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間17～95 min[(44±32)min]；手術(shù)127～311 min[(169±51)min]。術(shù)后呼吸機(jī)輔助(4.8±1.5)h。胸液引流量75～350 ml[(101±46)ml]。術(shù)后住院(6.5±2.7)d。81.4%(35/43)的患者住院期間未接受任何血制品的輸注。術(shù)后隨訪1～22個(gè)月，心功能均為I～I(xiàn)I級。

3 討論

電視胸腔鏡心臟外科是一項(xiàng)全新的技術(shù)，被認(rèn)為是自體外循環(huán)應(yīng)用以來心血管外科領(lǐng)域又一里程碑性的技術(shù)革命[2]。與傳統(tǒng)的心臟外科手術(shù)相比，其具有創(chuàng)傷小、切口美觀、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，明顯改善術(shù)后生活質(zhì)量，符合現(xiàn)代健康的理念。

完全胸腔鏡下心臟手術(shù)避免了傳統(tǒng)正中開胸過度牽張胸骨導(dǎo)致的患者術(shù)后疼痛，減少了ICU入住時(shí)間，胸腔引流量及輸血量，節(jié)約了醫(yī)療資源，從而部分地減低了住院費(fèi)用。但該技術(shù)也存在著一些不足：在二維腔鏡視野下，術(shù)者主要根據(jù)組織器官的解剖關(guān)系、色彩深淺以及陰影質(zhì)地來間接獲取有關(guān)深度的信息，因此需要長時(shí)間及高強(qiáng)度的訓(xùn)練。而且，如遇突發(fā)事件，在手術(shù)中隨時(shí)可能改變策略，變微創(chuàng)為開胸手術(shù)[3]。

全胸腔鏡手術(shù)切口的選擇對于操作的難易程度和成敗至關(guān)重要。傳統(tǒng)的胸腔鏡輔助心臟手術(shù)切口為：①主操作孔：右鎖骨中線第4或5肋間(4～6 cm)；②腔鏡口：右腋前線第3肋間；③輔助孔：右腋中線第4或5肋間。經(jīng)主操作孔使用機(jī)械牽開器。其優(yōu)點(diǎn)為可以直視術(shù)野，二尖瓣后瓣暴露好，但缺點(diǎn)是切口大，牽開器損傷肌肉骨骼，視野、左右手器械在同一孔，操作、觀察困難。在完全胸腔鏡下，我們采用的手術(shù)入路為：①主操作孔：右鎖骨中線第3或4肋間，放置切口軟組織保護(hù)套，入人工瓣膜、成形環(huán)、補(bǔ)片，左心房引流管及手術(shù)器械等。做該切口時(shí)需注意：男性患者避開乳暈，對于女性患者，尤其是年齡小的女性患者，該切口應(yīng)與乳頭保持足夠的距離；乳腺已發(fā)育者，向上推開乳房，切口應(yīng)在經(jīng)乳腺組織下緣與胸壁反折線處；②腔鏡口：右腋前線第4或5肋間；③輔助孔：右腋前線第2或3肋間。應(yīng)用特制的左心房拉鉤，可充分暴露二尖瓣和三尖瓣，操作較為容易，適用于大多數(shù)腔鏡心臟手術(shù)，尤其適用于生物瓣膜置換或瓣膜成形術(shù)。但該入路操作距離較長，必須使用專業(yè)的微創(chuàng)手術(shù)器械。

總之，完全胸腔鏡下行心臟手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美容效果好、安全可行，是未來心臟外科的發(fā)展趨勢。但其難度相對較大，手術(shù)精度要求高，需要高強(qiáng)度的學(xué)習(xí)胸腔鏡外科知識(shí)，然而一旦掌握該項(xiàng)技術(shù)，能讓更多的患者能夠在創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)少的情況下得到救治。

[1] 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管外科分會(huì)胸腔鏡學(xué)術(shù)委員會(huì).胸腔鏡心臟外科手術(shù)中國專家共識(shí)[J].中華胸心血管外科雜志，2012，28(4)：193-194.

[2] Vola M，Campisi S，Anselmi A，et al.Video-assisted minithoracotomy approach： technical developments towards totally endoscopic sutureless aortic valve replacement[J].J Card Surg，2014，29(4)： 494-496.

[3] 李世健，邢萬紅.微創(chuàng)外科在心臟外科領(lǐng)域的應(yīng)用及其研究進(jìn)展[J/CD].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2015，9(18)：3431-3436.

Cardiac surgery under complete thoracoscopy： report of 43 eases

YU Tao1，ZHANG Xiao-shen2，LIU Sheng-zhong1，TAN Jin1，XIANG Bo1，JIANG Lu1，HUANG Ke-li1

(1.Department of Cardiac Surgery，Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu 610072，China；2.Department of Cardiac surgery，Guangdong Cardiovascular Institute，Guangdong Academy of Medical Sciences，Guangdong General Hospital，Guangzhou 510080，China)

HUANGKe-li

Objective To summarize the clinical experiences of cardiac surgery with complete thoracoscopy.Methods We retrospectively analyzed 43 cases who underwent the completely thoracoscopic cardiac surgery in our department from January 2014 to October 2015.These patients included 19 cases with atrial septal defect in which 13 were combined with moderate to severe tricuspid regurgitation，22 cases with mitral valve disease in which 17 were combined with moderate to severe tricuspid regurgitation and 11 with atrial fibrillation and 2 cases with isolated tricuspid regurgitation.Results All the operations were performed successfully.There was no perioperative mortality，postoperative residual leakage，perivalvular leakage and incision expansion，and reexploration for postoperative bleeding.The mean extraeorporeal circulation and cross-clamping time were 56 ± 33 min (ranged from 31 min to 147 min) and 44 ± 32 min (ranged from 17 min to 95 min)，respectively.Postoperative ventilation support time was 4.8 ± 1.5 h.The mean volume of chest drainage was 101 ± 46 ml (ranged from 75 ml to 350 ml).Patients were discharged from the hospital in 6.5 ± 2.7 d postoperatively.There were 81.4% of patients (35/43)

no blood transfusion.Follow-up time ranged from 1 month to 22 months，and all patients were in 4class I/II defined by scores of New York Heart Association (NYHA).Conclusion The completely thoracoscopic cardiac surgery is safe，feasible and minimal invasive.It has quick recovery and good outcomes.

Video-assisted thoracoscopy；Minimal invasive surgery；Cardiac surgery

黃克力，男，主任醫(yī)師，碩士，碩士研究生導(dǎo)師。中華醫(yī)學(xué)會(huì)胸心血管外科分會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)小兒外科學(xué)分會(huì)心胸學(xué)組委員，中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會(huì)心胸外科專委會(huì)副主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管外科分會(huì)委員，四川省醫(yī)學(xué)會(huì)胸心外科專委會(huì)委員，四川省醫(yī)學(xué)會(huì)小兒外科專委會(huì)委員。主要研究方向：心臟及大血管疾病的基礎(chǔ)及臨床研究。

R654.2

A

1672-6170(2016)01-0011-02

2015-12-08)