張澤偉

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院濱江院區(qū)心外科，浙江 杭州 310052)

鑲嵌治療在先天性心臟病治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀

張澤偉

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院濱江院區(qū)心外科，浙江 杭州 310052)

鑲嵌治療是一種采用內(nèi)科介入聯(lián)合外科手術(shù)治療先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)的治療模式，在圍手術(shù)期各個(gè)環(huán)節(jié)中介入技術(shù)和外科手術(shù)相輔相成、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，對(duì)于CHD，尤其是一些復(fù)雜的CHD的治療有重大的促進(jìn)作用。近年來鑲嵌治療飛速發(fā)展，應(yīng)用對(duì)象不斷擴(kuò)大，方法及療效逐步提升，獲得了廣泛的認(rèn)可。本文將主要介紹鑲嵌治療在CHD治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀。

先天性心臟??；鑲嵌治療；介入治療；手術(shù)治療

隨著心導(dǎo)管技術(shù)迅速發(fā)展，先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)已由單純手術(shù)治療轉(zhuǎn)向手術(shù)和介入共同治療，這種介入治療和外科治療相互結(jié)合應(yīng)用的治療模式稱為鑲嵌治療(hybrid procedure)[1]。該治療模式能發(fā)揮介入及手術(shù)各自的優(yōu)勢(shì)，可有效減少手術(shù)的創(chuàng)傷，彌補(bǔ)外科手術(shù)的不足、改善手術(shù)效果，尤其適用于單獨(dú)采用介入或外科治療無法取得滿意結(jié)果的復(fù)雜CHD[2]。現(xiàn)就此方法在CHD治療中的應(yīng)用作一綜述。

1 介入治療在外科手術(shù)前的應(yīng)用

1.1 建立或擴(kuò)大房間隔缺損 通過解除心房水平血流梗阻，降低右或左心房壓力，增加體、肺靜脈血流的混合程度，提高氧飽和度，從而改善患兒的血流動(dòng)力學(xué)和臨床癥狀，為手術(shù)準(zhǔn)備爭取時(shí)間[3]。方法包括房間隔球囊造口術(shù)(BAS)、房間隔切開術(shù)(BS)和經(jīng)房間隔穿刺術(shù)(TS)等。這些方法多用于三尖瓣閉鎖、二尖瓣閉鎖、室間隔完整型肺動(dòng)脈閉鎖、完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、完全性肺靜脈異位引流或左心發(fā)育不良綜合征患兒手術(shù)前，使新生兒及小嬰兒的術(shù)前全身情況得到改善，利于后期手術(shù)的進(jìn)行[4]。近年來由于手術(shù)水平及治療效果不斷提高，BAS/BS用于完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位和完全性肺靜脈異位引流姑息治療的病例有所減少，但對(duì)于術(shù)前一般情況差，伴有低氧血癥及嚴(yán)重酸中毒的患兒，先行BAS/BS很有必要。Carlos等[5]對(duì)合并限制性心房內(nèi)分流的5例完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位及3例左室發(fā)育不良患兒術(shù)前分別采用球囊切割及射頻穿孔、支架植入以擴(kuò)大房間隔缺損、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及提高氧飽和度，取得滿意效果，利于其后外科手術(shù)的順利進(jìn)行。對(duì)于年齡較大、房間隔厚而堅(jiān)韌，需較長期維持房間隔交通的患者，經(jīng)球囊房間隔造口術(shù)后常有應(yīng)用自膨型支架或球囊擴(kuò)張支架。隨著各種介入技術(shù)及造口器材的不斷成熟，房間隔造口術(shù)在復(fù)雜CHD中的應(yīng)用會(huì)越來越廣泛。

1.2 主-肺動(dòng)脈側(cè)支血管栓塞術(shù) 主肺動(dòng)脈側(cè)支血管(major aorta pulmonary collateral arteries，MAPCAS)是肺動(dòng)脈閉鎖合并室間隔缺損、重型法洛四聯(lián)癥及一些伴右心室流出道梗阻的復(fù)雜紫紺型先心病的常見并發(fā)畸形，它可以單獨(dú)供應(yīng)某一肺段，也可以和中央肺動(dòng)脈一起供應(yīng)同一肺段，即雙重供應(yīng)。對(duì)于未經(jīng)手術(shù)的患者，該血管有利于肺血流灌注，從而增加氧合血含量；但行外科根治術(shù)時(shí)，這些側(cè)支血管應(yīng)一并結(jié)扎，否則進(jìn)行心內(nèi)畸形矯治時(shí)會(huì)導(dǎo)致手術(shù)視野模糊，術(shù)后會(huì)導(dǎo)致肺循環(huán)壓力持續(xù)升高，出現(xiàn)灌注肺、低心排血量綜合征等嚴(yán)重后果，同時(shí)側(cè)支血管存在較大變異，術(shù)中常難以辨認(rèn)及結(jié)扎[6]。造影指導(dǎo)下的側(cè)支栓塞術(shù)可有效解決這些問題，在外科根治術(shù)前對(duì)側(cè)支進(jìn)行栓塞可以避免外科手術(shù)的不足并簡化手術(shù)過程，縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血及損傷，提高手術(shù)的成功率[7]。此法可行多支、多次封堵以及用于外科術(shù)后側(cè)支結(jié)扎不完全等情況，國內(nèi)外均有報(bào)道[8]對(duì)外科術(shù)中或術(shù)后主肺側(cè)支結(jié)扎不完全、導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)灌注肺的病例進(jìn)行補(bǔ)救性栓塞，取得良好效果。主-肺動(dòng)脈側(cè)支血管栓塞術(shù)不僅簡化了外科手術(shù)過程，提高了手術(shù)成功率，還改善了預(yù)后。但需注意由于大的側(cè)支血管栓塞后肺血流進(jìn)一步減少，血氧飽和度明顯下降，因此應(yīng)在介入后立即行外科手術(shù)；對(duì)于局部肺段單一供血的側(cè)支血管不能栓塞，以免發(fā)生肺栓塞。術(shù)中封堵所用彈簧圈也存在一定的缺陷，如容易出現(xiàn)移位和栓塞，存在殘余分流等問題。

1.3 體-肺(B-T)分流管道閉合術(shù) B-T分流術(shù)是肺血少紫紺型CHD常用的姑息治療方法，可增加肺血流量、促進(jìn)肺動(dòng)脈發(fā)育，為后期根治手術(shù)創(chuàng)造條件。但在行二次根治術(shù)前，應(yīng)結(jié)扎或拆除分流管道，否則將導(dǎo)致肺的過度灌注。由于前次手術(shù)的瘢痕組織形成，結(jié)扎或拆除分流管道常有一定困難，同時(shí)存在結(jié)扎不完全、分流血管再通等問題。介入封堵較外科手術(shù)更方便，可避免手術(shù)出血及對(duì)膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)、胸導(dǎo)管等周圍組織的損傷。Sivakumar等[6]對(duì)此方法所帶來的良好療效給予了肯定。

1.4 肺動(dòng)脈瓣穿孔術(shù)、球囊擴(kuò)張成形及支架植入術(shù)

室間隔完整型肺動(dòng)脈閉鎖(PA/IVS)屬新生兒期危重急癥，伴右室中重度發(fā)育不良者多數(shù)需多次外科手術(shù)才可達(dá)到根治，且手術(shù)死亡率較高。利用介入先行肺動(dòng)脈瓣穿孔術(shù)(PVP)，即通過射頻消融或?qū)Ыz在閉鎖的肺動(dòng)脈瓣上打出孔道，重建肺動(dòng)脈與右心室的鏈接，進(jìn)而應(yīng)用經(jīng)皮肺動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)(PBPV)擴(kuò)張肺動(dòng)脈瓣，使血流前向流入肺動(dòng)脈，可促進(jìn)右心室的發(fā)育，推遲手術(shù)時(shí)間，減少開胸手術(shù)次數(shù)，為最終的外科矯治創(chuàng)造更好的條件。國外大量報(bào)道[9，10]肯定了此法對(duì)PA/IVS的療效，并認(rèn)為PVP和PBPV應(yīng)成為伴右室發(fā)育良好或輕中度右室發(fā)育不良的PA/IVS新生兒患者的首選治療方法。球囊擴(kuò)張術(shù)還常見用于法洛四聯(lián)癥伴重度肺動(dòng)脈瓣狹窄、嬰幼兒重癥主動(dòng)脈狹窄及新生兒主動(dòng)脈縮窄綜合征等病變，可有效緩解癥狀，減輕病情，推遲手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)成功率。對(duì)于球囊擴(kuò)張術(shù)后再狹窄的病例，可通過支架植入術(shù)來提高成功率，有效的球囊擴(kuò)張術(shù)后植入合適的血管內(nèi)支架，效果較單純球囊擴(kuò)張好[11]。Dohlen等[12]對(duì)9例法洛四聯(lián)癥伴重度肺動(dòng)脈瓣狹窄新生兒行右心室流出道支架置入術(shù)后，6年隨訪發(fā)現(xiàn)患兒均行根治術(shù)且無明確并發(fā)癥，效果顯著，充分顯示了支架置入在鑲嵌治療中的優(yōu)勢(shì)。目前此類鑲嵌治療在我國開展較少，臨床經(jīng)驗(yàn)還有待積累，并且由于存在小兒生長發(fā)育造成支架植入后管徑相對(duì)狹窄、支架移位等問題，仍需進(jìn)一步研究完善。

2 介入治療在外科手術(shù)中的應(yīng)用

2.1 肺動(dòng)脈分支狹窄球囊擴(kuò)張或/和支架置入術(shù) Hjortdal等[1]于2002年報(bào)道了4例復(fù)雜CHD的內(nèi)外科鑲嵌治療，外科手術(shù)治療的同時(shí)行肺動(dòng)脈球囊擴(kuò)張和支架術(shù)，取得了良好的效果。對(duì)于各種原因?qū)е滦膶?dǎo)管難以進(jìn)入的嚴(yán)重肺動(dòng)脈或肺動(dòng)脈分支狹窄、又必須進(jìn)行開胸手術(shù)的患者，可在手術(shù)中直視下進(jìn)行球囊擴(kuò)張和置入血管內(nèi)支架，該方法速度快、效果好、能縮短體外循環(huán)時(shí)間，并避免了經(jīng)皮介入所致的破裂、穿孔、斷離和乳頭肌或腱索損傷，甚至材料脫落，有效地緩解了癥狀，利于手術(shù)進(jìn)行，提高血管成形術(shù)后狹窄血管的再通率。Shaji等[13]于1997～2006年對(duì)24例復(fù)雜CHD伴肺動(dòng)脈分支狹窄的患者進(jìn)行了鑲嵌治療，于術(shù)中行狹窄肺動(dòng)脈支架植入及球囊擴(kuò)張，術(shù)后無患者死亡及肺動(dòng)脈損傷，回顧性分析結(jié)果顯示肺動(dòng)脈分支狹窄鑲嵌治療對(duì)于大部分患者安全有效，在復(fù)雜CHD肺動(dòng)脈分支狹窄的治療中有重要的作用。大部分支架植入后在體內(nèi)永久存在，術(shù)后需超聲或心血管造影隨診，觀察有無再狹窄及是否需再次進(jìn)行球囊擴(kuò)張。

2.2 肌部室間隔缺損封堵術(shù) 肌部室間隔缺損(muscular ventricular septal defect，MVSD)的治療一直是臨床上十分棘手的問題，傳統(tǒng)的外科手術(shù)方法效果并不是很理想，手術(shù)時(shí)間長，且并發(fā)癥較多，術(shù)后殘余分流及血流動(dòng)力學(xué)紊亂時(shí)有發(fā)生[14～16]。經(jīng)心導(dǎo)管介入治療受限于患兒體重、室缺部位和大小，容易造成外周血管損傷和血流動(dòng)力學(xué)紊亂，操作不當(dāng)可導(dǎo)致三尖瓣及其腱索的損傷[17]。Bacha等[18，19]報(bào)道鑲嵌治療應(yīng)用于MVSD并發(fā)癥和病死率明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)，避免了傳統(tǒng)手術(shù)帶來的心律紊亂、心功能不全、心尖室壁瘤和高的殘余分流率和高的再手術(shù)率等缺點(diǎn)，是一種安全有效的治療方式。張海波等[20]指出鑲嵌心臟外科手術(shù)是一種安全、有效的治療方法，對(duì)嬰幼兒復(fù)雜畸形伴肌部多發(fā)室間隔缺損患者，是最適宜的優(yōu)先選擇的治療方法。

2.3 鑲嵌治療在左心發(fā)育不良綜合征(HLHS)中的應(yīng)用 2002年Akintuerk等[21]提出內(nèi)外科鑲嵌治療HLHS的方法，即Ⅰ期：在環(huán)扎雙側(cè)肺動(dòng)脈控制血流的基礎(chǔ)上，植入動(dòng)脈導(dǎo)管支架，同時(shí)通過BAS或植入房間隔支架建立非限制心房交通，進(jìn)一步降低肺循環(huán)壓力；Ⅱ期：取出支架并結(jié)扎PDA，解除肺動(dòng)脈環(huán)扎，橫斷肺動(dòng)脈，近端肺動(dòng)脈與升主動(dòng)脈吻合，主動(dòng)脈弓補(bǔ)片擴(kuò)大，取出心房支架，行雙向Glenn術(shù)；Ⅲ期：通過進(jìn)內(nèi)靜脈途徑，建立頸內(nèi)靜脈-股靜脈通路，植入下腔靜脈-上腔靜脈覆膜支架，完成Fontan術(shù)。2007年提出使用鑲嵌治療對(duì)于HLHS患兒不但可以避免在新生兒期行Norwood手術(shù)，而且還可以延長新生兒等待心臟移植的時(shí)間，或等到左心發(fā)育直到可以進(jìn)行雙心室修補(bǔ)[22]。Galantowicz等[23]對(duì)40例HLHS患兒行鑲嵌治療，總生存率為82.5%，近遠(yuǎn)期效果均很滿意。最近，一項(xiàng)對(duì)HLHS治療的臨床對(duì)照研究[24]表明，采用鑲嵌療法的患兒在II期手術(shù)后及完成Fontan術(shù)后的生存率與行傳統(tǒng)Norwood術(shù)的患兒術(shù)后生存率無明顯差別，但鑲嵌治療能盡可能地避免體外循環(huán)，延緩手術(shù)時(shí)間，很大程度上避免器官功能受損，提高生存質(zhì)量。

3 介入治療在外科手術(shù)后的應(yīng)用

3.1 殘余狹窄或梗阻 對(duì)于心臟手術(shù)后患兒出現(xiàn)的血管腔狹窄如主動(dòng)脈狹窄術(shù)后再狹窄、局限性未經(jīng)外科手術(shù)治療的主動(dòng)脈縮窄、肺動(dòng)脈分支狹窄、肺靜脈狹窄、體肺分流術(shù)后吻合口狹窄、完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位進(jìn)行心房內(nèi)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)后(即Mustard或Senning術(shù))發(fā)生體、肺靜脈梗阻及其他周圍血管狹窄，二次開胸手術(shù)時(shí)視野暴露不清，極易使心臟或大血管受損，采用球囊或支架血管成形術(shù)，較外科開胸手術(shù)方便、風(fēng)險(xiǎn)小、并發(fā)癥少。Vida等[25]對(duì)21例術(shù)后肺動(dòng)脈分支狹窄的患兒行導(dǎo)管介入治療，效果良好，并闡述外科術(shù)后的介入治療對(duì)CHD的治療有重要作用，尤其是對(duì)于復(fù)雜CHD術(shù)后有肺動(dòng)脈狹窄者。單純球囊擴(kuò)張術(shù)后發(fā)生再狹窄的概率高，近年來多采用血管內(nèi)支架置入，主要有球囊擴(kuò)張型和自膨型兩種。

3.2 殘余分流 法洛四聯(lián)癥伴肺動(dòng)脈發(fā)育不良的患兒在行右室流出道補(bǔ)片擴(kuò)大術(shù)后，殘余室間隔缺損或粗大側(cè)枝的殘余分流及根治術(shù)后遺留的細(xì)小側(cè)枝，均應(yīng)進(jìn)行封堵，否則易出現(xiàn)灌注肺、肺出血、肺動(dòng)脈高壓等加重病情甚至危及生命。對(duì)完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位伴嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓患兒行姑息性大動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)時(shí)，通常在室間隔補(bǔ)片上留一缺口，以防止術(shù)后肺動(dòng)脈高壓危象，如術(shù)后隨訪肺動(dòng)脈壓力下降，此缺口需關(guān)閉。對(duì)于上述患兒，二次開胸難度高、風(fēng)險(xiǎn)大，通過介入治療行殘余分流或側(cè)枝封堵較手術(shù)簡單易行、損傷小、風(fēng)險(xiǎn)低、效果確切。有學(xué)者對(duì)21例術(shù)后殘余室間隔缺損行介入封堵治療[26]，隨訪顯示并發(fā)癥發(fā)生率低，無心臟瓣膜異常及房室傳導(dǎo)阻滯等發(fā)生，效果良好。

3.3 肺動(dòng)脈返流 2000年Bonhoeffer等[27]首次報(bào)道了經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)(percuta-neous pulmonary valve implantation，PPVI)，在1例法洛四聯(lián)癥術(shù)后出現(xiàn)肺動(dòng)脈瓣狹窄合并返流的患兒身上成功實(shí)施。該技術(shù)現(xiàn)越來越多的應(yīng)用于復(fù)雜CHD外科手術(shù)后、有明顯血液動(dòng)力學(xué)意義的肺動(dòng)脈關(guān)閉不全或右室-肺動(dòng)脈帶瓣管道的狹窄和(或)關(guān)閉不全的患者，避免了外科再次開胸的風(fēng)險(xiǎn)，并獲得較好的效果。目前常用同種移植物(homograft)代替，Oosterhlf等[28]對(duì)采用homograft的158例法洛四聯(lián)癥根治術(shù)后患者所做的回顧性研究顯示，10年及15年無不良事件生存率為78%和68%。

3.4 Fontan類手術(shù)后窗孔堵塞術(shù) Fontan類手術(shù)常用于治療單心室型房室連接和其他不能進(jìn)行雙心室矯治的復(fù)雜CHD，對(duì)于一些高?；颊?，在進(jìn)行心房內(nèi)側(cè)通道或心外管管腔肺血管吻合術(shù)時(shí)，常在心房間板障上開一窗孔，可防止術(shù)后早期體靜脈壓過高。部分患者術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥，存在栓塞危險(xiǎn)，調(diào)整血流動(dòng)力學(xué)后，需要手術(shù)關(guān)閉窗孔。Rueda等[29]報(bào)道，采用房間隔封堵器或動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉器或彈簧圈來關(guān)閉窗孔均可達(dá)到滿意效果。

綜上所述，隨著介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展和完善以及手術(shù)技術(shù)的改良，兩者相結(jié)合的鑲嵌治療在CHD尤其是復(fù)雜CHD的治療中占據(jù)著重要的位置。它改變了CHD的傳統(tǒng)治療模式，可有效緩解某些重癥復(fù)雜CHD患兒的危重情況，為手術(shù)贏得時(shí)間；還可簡化手術(shù)操作、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、提高手術(shù)成功率及患兒生存率。目前鑲嵌治療還處于臨床初級(jí)階段，尚缺乏大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，中遠(yuǎn)期預(yù)后還需隨訪觀察；但相信隨著技術(shù)的進(jìn)步、材料的改良、內(nèi)外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的積累以及合作交流的加強(qiáng)，CHD鑲嵌治療定能更好地為患兒服務(wù)。

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The application status of hybrid therapy in the treatment of congenital heart disease

ZHANG Ze-wei

(Department of Cardial Surgery，Binjian Branch，Affiliated Children’s Hospital，School of Medicine，Zhejiang University，Hangzhou 310052，China)

The hybrid therapy is a therapy model of medical intervention combined surgery in the treatment of congenital heart disease.Interventional techniques and surgery are supplementing each other and complementing each other’s advantages in various aspects during perioperation.It has a significantly promoting role in the treatment of congenital heart disease，especially some complex cases.In recent years，the hybrid therapy has been rapidly developed，the application objects have been expanded and the methods and curative effect have been gradually improved.It has

wide acceptance.The main objective of the paper is to introduce the application status of the hybrid therapy in the treatment of congenital heart disease.

Congenital heart disease；Hybrid therapy；Interventional therapy；Surgical therapy

張澤偉，男，主任醫(yī)師，碩士，碩士生導(dǎo)師。中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國小兒外科學(xué)分會(huì)心胸外科學(xué)組委員，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管外科分會(huì)委員及先心病學(xué)術(shù)委員會(huì)委員，浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)心胸外科學(xué)分會(huì)副主任委員，浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)小兒外科學(xué)分會(huì)副主任委員，浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)小兒外科學(xué)分會(huì)心胸外科學(xué)組組長，浙江省小兒心血管疾病防治中心副主任，浙江省醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科小兒心胸外科帶頭人。主要研究方向：新生兒及嬰幼兒復(fù)雜性先天性心臟病的診治，胸壁畸形NUSS手術(shù)及小兒肺、食管、橫膈及縱隔疾病的治療。

R654.2

A

1672-6170(2016)01-0001-04

2015-12-14)