董 倩，蘭志勛，梁 濤

(1.四川醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610072)

局麻藥在蛛網(wǎng)膜下腔擴散的影響因素研究進展

董 倩1，蘭志勛2，梁 濤2

(1.四川醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610072)

蛛網(wǎng)膜下腔麻醉簡稱腰麻，可引起交感神經(jīng)阻滯、痛覺缺失以及運動阻滯。在下腹部、會陰及下肢手術(shù)中應(yīng)用廣泛。目前已有20多個影響局麻藥在蛛網(wǎng)膜下腔擴散的因素。本文就其中幾個重要的影響因素的近期研究現(xiàn)狀進行綜述。

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯；麻醉平面；速度；比重；側(cè)孔方向

蛛網(wǎng)膜下腔麻醉簡稱腰麻，是一項已有一百多年歷史的麻醉技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于下腹、會陰及下肢手術(shù)。通常腰麻只需少量局麻藥就可以產(chǎn)生足夠的可恢復(fù)性痛覺缺失，從而避免藥物的全身效應(yīng)以及降低局麻藥中毒的風(fēng)險。此外，腰麻具有良好的骨骼肌松弛效應(yīng)，便于使外科顯露結(jié)構(gòu)更容易。然而，腰麻依然存在一定風(fēng)險。例如交感神經(jīng)被阻滯后血管擴張，心交感纖維被阻滯會引起可預(yù)見性的動脈血壓下降、心率降低等血流動力學(xué)的波動，所以阻滯期間通常需要應(yīng)用血管活性藥物和靜脈補液來維持血壓心率，此外少數(shù)腰麻后還會出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的損傷[1]，所以在實施腰麻時應(yīng)該嚴格控制麻醉平面，既要滿足手術(shù)要求又要避免因麻醉平面過高造成的不良后果。目前，有文獻報道[2]影響局麻藥在蛛網(wǎng)膜下腔擴散(即腰麻平面)的因素已有20多個，依據(jù)不同的穿刺間隙、注藥速度、局麻藥的劑量、比重、種類等可引起不同程度的交感神經(jīng)阻滯、痛覺缺失以及運動阻滯，本文就其中幾個重要影響因素的研究進展作一綜述。

1 注藥速度對腰麻平面的影響

注藥速度對腰麻平面的影響仍然存在爭議。有人在體外模型試驗發(fā)現(xiàn)當(dāng)注藥速度超過0.1 ml/s時，局麻藥可以在蛛網(wǎng)膜下腔產(chǎn)生湍流，意味著與腦脊液間的混勻更充分，則向頭側(cè)擴散更廣[2]。臨床上也有類似文獻報道。Horlocker等[3]分別以0.5 ml/s和0.02 ml/s的速度于側(cè)臥位在蛛網(wǎng)膜下腔注射0.3%輕比重布比卡因，兩組均使用電子注射泵推注局麻藥，結(jié)果快速度組比慢速度組的麻醉平面高4個皮膚節(jié)段。他們選取25倍的速度差可避免因速度差異較小而對實驗結(jié)果產(chǎn)生干擾，同時機器推注保證了速度的精準(zhǔn)性。另外，聶玉艷等[4]采用序貫法對孕婦也做了相關(guān)研究，最終結(jié)論是若要達到相同麻醉平面則快速度組所需局麻藥劑量比慢速度組更小。然而，有些臨床研究結(jié)果不盡相同。Stienstra等[5]將0.5%等比重布比卡因分別以盡可能最快的速度(平均0.54 ml/s)和0.05 ml/s的速度取坐位下腰麻，結(jié)果慢速度組的最高麻醉平面較快注射組的高1.5個節(jié)段，他們認為等比重溶液在37 ℃會變成輕比重溶液，而慢速度組患者取坐位時間比快速度組多了近60 s，所以慢速度組局麻藥向頭側(cè)擴散更遠。Tuominen等[6]也得到類似的研究結(jié)果，這可能因為注藥過快會使腦脊液大量移位而局麻藥可能仍停滯在注射部位附近，較慢的注射速度則使局麻藥在蛛網(wǎng)膜和脊髓之間的有限空間能更好的擴散。然而近幾年有報告顯示注藥速度與腰麻平面無關(guān)。例如Prakash等[7]和Sing等[8]分別以8倍和10倍速度差在蛛網(wǎng)膜下腔注射重比重布比卡因溶液，最終兩項研究結(jié)果均顯示注射速度與麻醉平面之間并無關(guān)聯(lián)，他們分析認為可能重比重溶液受重力的作用掩蓋了速度對平面的影響；也有可能是選取的速度產(chǎn)生的湍流數(shù)量不夠大，還不足以對麻醉平面產(chǎn)生有臨床意義的改變，而且由于注藥過程是由人工推注，這必然造成速度的不統(tǒng)一。

總而言之，可能因為在選擇腰麻穿刺針型號、局麻藥比重、局麻藥的溫度、研究例數(shù)等方面的差異導(dǎo)致了上述各研究結(jié)果的差異[4]，也可能是注藥速度對麻醉平面的影響是輕微或無法預(yù)測的，因此在臨床研究中必須探索新的研究方法，盡可能地控制干擾因素，以便發(fā)現(xiàn)這種細微的差別。

2 體位和局麻藥比重對腰麻平面的影響

一般腦脊液比重為1.003～1.009，比重顯著低于或高于腦脊液者稱為輕比重或重比重溶液，與腦脊液比重相似的溶液為等比重溶液。而在臨床上腰麻穿刺的體位有側(cè)臥位、坐位和俯臥位。一般根據(jù)麻醉醫(yī)師的習(xí)慣或患者具體情況來決定穿刺體位。通常局麻藥液的比重和穿刺的體位共同作用影響腰麻平面的擴散[9～15]。有報告[9]證實取坐位穿刺且維持穿刺體位數(shù)分鐘后，其腰麻平面隨局麻藥比重升高而降低，即輕比重局麻藥的腰麻平面最高，重比重局麻藥的腰麻平面最低。這由于重力作用的影響所致。與之類似，Obasuyi等[10]發(fā)現(xiàn)坐位時輕比重局麻藥受體位影響大，更傾向于頭側(cè)擴散，麻醉平面不可預(yù)測，而側(cè)臥位時循環(huán)更穩(wěn)定。另一方面，取側(cè)臥位或坐位穿刺后立即轉(zhuǎn)為平臥位時，重比重局麻藥較等比重及輕比重局麻藥的腰麻平面更高，但循環(huán)血流動力學(xué)波動更大[11，12]。這是因為在重力作用下重比重局麻藥可沿腰椎最高點順斜面向胸段擴散，而等比重局麻藥在腦脊液的擴散為簡單彌散；另一方面因為重比重局麻藥在腦脊液中的密度相對較高，有利于局麻藥在腦脊液中向頭側(cè)擴散。此外，Tao等[12]還通過序貫法研究側(cè)臥位腰麻的患者，得出達到相同腰麻平面的重比重羅哌卡因和輕比重羅哌卡因的50%有效劑量之比為0.67。然而，我國林光永等[13]發(fā)現(xiàn)對剖宮產(chǎn)婦取側(cè)臥位行腰麻時，不同比重的局麻藥的腰麻平面并無差異，但重比重組麻醉起效更快，血壓、心率下降較明顯。他們認為因為受胎兒壓迫，使孕婦脊柱生理曲度變平緩，重比重溶液受重力從L3最高點下滑至胸段作用減弱，故重比重局麻藥受體位影響的現(xiàn)象在剖宮產(chǎn)孕婦不易出現(xiàn)；而等比重局麻藥無下沉和上浮特性易停在穿刺部位且彌散較慢所以起效更慢，血流動力學(xué)的波動更小。另外，重比重局麻藥的配制一般需加入高糖，可能引起神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，所以剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)用等比重局麻藥更安全。另外，Gori等[14]用等比重左布比卡因溶液對剖宮產(chǎn)孕婦取坐位行腰麻，一組患者穿刺完畢后立即轉(zhuǎn)平臥，另一組穿刺完畢保持坐位2 min后再轉(zhuǎn)為平臥。結(jié)果兩組的麻醉平面、起效時間以及運動阻滯均無差異，最終認為等比重局麻藥不會因為體位改變而使其在腦脊液的擴散有所變化，但側(cè)臥位時患者主觀舒適度更好，這與Shahzad等[15]研究結(jié)果相一致。

3 穿刺部位對腰麻平面的影響

4 局麻藥劑量對腰麻平面的影響

局麻藥的劑量是影響麻醉平面的重要因素之一，劑量越大，阻滯平面越高，對機體循環(huán)影響越大而且還增加局麻藥中毒的風(fēng)險[1，19～21]。因此，近幾年越來越多的人提倡腰麻時低劑量用藥的安全性和必要性[19～21]。然而，單純的降低局麻藥劑量雖然可以減少低血壓、低心率的發(fā)生風(fēng)險，但是也可能出現(xiàn)麻醉阻滯不完善，麻醉平面不能充分滿足手術(shù)要求以及術(shù)后鎮(zhèn)痛。所以，許多研究發(fā)現(xiàn)在局麻藥里輔佐加入阿片類藥物可以提升腰麻效果提高腰麻成功率。有報告[20]指出剖宮產(chǎn)手術(shù)時，在羅哌卡因中加入5 μg舒芬太尼后，羅哌卡因的50%有效劑量為8.4 mg，95%的有效劑量是11.4 mg。對于重度的先兆子癇的剖宮產(chǎn)婦，行腰麻時在布比卡因中加入2.5 μg舒芬太尼后，布比卡因的50%有效劑量為5.67 mg，95%的有效劑量是8.82 mg[21]。兩項研究均發(fā)現(xiàn)輔用阿片類藥物后，感覺阻滯持續(xù)時間延長，術(shù)后鎮(zhèn)痛更完善而且未發(fā)現(xiàn)對母親和胎兒有任何副作用?？傊?，給予滿足手術(shù)要求的最小劑量，既可避免血流動力學(xué)的劇烈波動又可降低局麻藥中毒的風(fēng)險，大大提高了臨床安全性。

5 局麻藥濃度對腰麻平面的影響

局麻藥的濃度與麻醉效果的關(guān)系仍處在探索階段，沒有確切的證據(jù)證明腰麻藥的濃度對其在腦脊液中的擴散有顯著影響，但是伴隨著劑量、容積的改變所產(chǎn)生的濃度變化依然可以引起不同的腰麻效果。相關(guān)動物研究[22，23]顯示，伴隨局麻藥濃度和劑量的增加，在神經(jīng)元的胞漿內(nèi)線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的片層結(jié)構(gòu)和有髓神經(jīng)纖維的髓鞘板層結(jié)構(gòu)有不同程度的損壞，這表明局麻藥對脊髓神經(jīng)毒性隨其濃度增加而呈增加的趨勢。尤其是1%羅哌卡因在蛛網(wǎng)膜下腔注射后會產(chǎn)生明顯神經(jīng)毒性反應(yīng)，使脊髓組織鈣離子含量增高，導(dǎo)致谷氨酸和天冬氨酸釋放，而這兩種興奮性氨基酸具有神經(jīng)毒性，會加重脊髓損傷；同時由于羅哌卡因的血管收縮作用會導(dǎo)致脊髓血管收縮缺血；而0.4%、0.5%和0.75%羅哌卡因均未見明顯神經(jīng)毒性[22，23]。在臨床上不同的手術(shù)所需的局麻藥濃度各不相同。對于剖宮產(chǎn)手術(shù)，0.4%～0.5%羅哌卡因的麻醉效果較好；0.25%～0.4%羅哌卡因用于高齡患者下肢手術(shù)的腰麻更安全有效[24～26]。另外，關(guān)于布比卡因濃度的研究也有很多。在剖宮產(chǎn)手術(shù)中，通常0.125%布比卡因不僅可以滿足手術(shù)要求，還可以保證較平穩(wěn)的血流動力學(xué)；肛周手術(shù)時，0.125%布比卡因還可以減少術(shù)后尿潴留的發(fā)生[27，28]。還有報道[29]提出0.25%、0.33%和0.5%的布比卡因用于腰麻分別適用于持時80、100和120 min的手術(shù)。為減少局麻藥的不良反應(yīng)，近幾年，在腰麻用藥時提倡簡單化和降低局麻藥濃度。

6 穿刺針側(cè)孔方向?qū)ρ槠矫娴挠绊?/h2>

腰麻穿刺針側(cè)孔方向也會對麻醉平面的擴散和麻醉效果產(chǎn)生影響。很多研究報告已經(jīng)證實腰麻穿刺針側(cè)孔方向決定了局麻藥在蛛網(wǎng)膜下腔的初分布和分布范圍[30]。陳慶龍等[31]分別將腰穿刺針側(cè)孔朝向頭、尾、天花板三個方向在蛛網(wǎng)膜下腔注射小劑量的布比卡因和芬太尼，腰麻針朝向頭側(cè)組無1例出現(xiàn)內(nèi)臟牽拉痛，肌松效果更好，鎮(zhèn)痛更完善，然而由于麻醉平面較高，血壓下降人數(shù)也較多，但可用血管活性藥物和補充容量加以糾正；而對于飽胃、肥胖及身材矮小等有嘔吐及血壓下降傾向的急診產(chǎn)婦最好向其骶尾側(cè)注藥并于硬膜外輔助用藥，考慮到手術(shù)更安全，患者更舒適。馬延濱等[32]提出在行下肢手術(shù)時，腰麻穿刺針側(cè)孔朝骶尾部，阻滯平面可滿足手術(shù)要求且血流動力學(xué)更穩(wěn)定；至于下腹手術(shù)，腰麻針側(cè)孔朝向天花板是最理想位置。還有人認為腰麻過程中改變注藥方向(先頭側(cè)再轉(zhuǎn)向天花板)不僅有效降低血流動力學(xué)波動而且下腹肌肉相對更松弛[33]。

7 局麻藥的種類對腰麻平面的影響

用于脊髓麻醉的局麻藥有很多，例如:普魯卡因、利多卡因、布比卡因、左布比卡因、羅哌卡因等等。這些局麻藥的作用時間從45 ～400 min，根據(jù)不同的手術(shù)時間選擇不同麻醉藥。目前，臨床常用的腰麻藥有羅哌卡因、布比卡因、左布比卡因溶液。布比卡因是臨床已證實安全有效且應(yīng)用最廣的一種長效局麻藥，脊髓麻醉常用0.5%和0.75%布比卡因溶液與葡萄糖溶液或生理鹽水的混合液，若只用于鎮(zhèn)痛則所需濃度只需要0.125%～0.25%[1]。布比卡因與其分離的(S)～對映體—左布比卡因，無論是用量還是臨床效果兩者都相當(dāng)，但布比卡因?qū)π呐K毒性較大故需謹慎監(jiān)測[23，34]。而近幾年羅哌卡因作為一種新型的長效局麻藥得到越來越廣泛的應(yīng)用，這是因為羅哌卡因?qū)π呐K傳導(dǎo)和心律失常的發(fā)生影響較小，而且由于羅哌卡因的親脂性比布比卡因小，透過神經(jīng)軸突膜和其他組織的能力更小，所以其對運動阻滯的程度更弱，持續(xù)時間更短，運動和感覺恢復(fù)則更快[34]。但是，有研究顯示羅哌卡因用于腰麻時，呼吸運動功能的恢復(fù)時間與布比卡因并無差異[35]。此外，羅哌卡因與布比卡因的50%有效劑量之比為0.59，臨床上可以根據(jù)該比值計算兩者的等效劑量[35]。

8 展望與結(jié)語

雖然，腰麻的歷史悠久且技術(shù)操作簡單，但仍然還有許多機制沒有完全明確。麻醉平面的控制一直是個難點。體位的改變、局麻藥比重的配制、局麻藥劑量的調(diào)整、注藥速度的控制以及不同局麻藥的選擇對腰麻平面的影響都很難有個精準(zhǔn)的衡量。在臨床中，以上諸多因素均可造成麻醉效果的千差萬別，使得這一看似簡單的麻醉技術(shù)在臨床工作中存在很多不確定性的風(fēng)險，無論是對患者還是對于麻醉醫(yī)生來說無疑是個考驗和挑戰(zhàn)。隨著科技不斷進步，我們可以通過更先進的理論體系或更精準(zhǔn)的儀器設(shè)備來研究和探索這一難點，通過創(chuàng)新的思路和技術(shù)不斷探索研究，盡可能的控制干擾因素，以便發(fā)現(xiàn)其中細微的差別。只有真正弄清其中的機制才能更好的控制腰麻平面，從而在充分滿足手術(shù)要求的同時又可以保證手術(shù)的安全性，減少術(shù)后并發(fā)癥，使腰麻這一技術(shù)更好地服務(wù)臨床工作。

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DONG Qian，LAN Zhi-xun，LIANG Tao

R614.4

B

1672-6170(2016)01-0131-04

2015-09-02；

2015-09-22)