徐曉薇,陳步星,郭曉彬

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·短篇報(bào)道·

替羅非班引起血小板減少一例

徐曉薇,陳步星,郭曉彬

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院心內(nèi)科,北京

0　引言

目前血小板糖化蛋白GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑已經(jīng)廣泛用于急性冠脈綜合征的治療中，對其不良反應(yīng)的報(bào)道也逐漸增多，本文介紹1例使用替羅非班(欣維寧)后引起重度血小板減少癥病例，旨在提示：應(yīng)用替羅非班時(shí)，要早期監(jiān)測血小板。

1　臨床資料

患者，男，77歲，持續(xù)心胸痛2 h入院。心電圖示竇性心動(dòng)過緩，Ⅱ，Ⅲ，avF ST段抬高0.3 mV，V1-V2異常Q波，V2-V4 ST段壓低0.1 mV，T波雙向，診斷急性下壁心肌梗死。立即予腸溶阿司匹林300 mg嚼服，氯吡格雷600 mg口服，查血小板絕對值191×109/L。急診行冠脈造影+支架置入手術(shù)。冠脈造影示：冠狀動(dòng)脈右優(yōu)勢型；①左主干未見狹窄阻塞病變；②前降支近中段可見節(jié)段斑塊形成，第1對角支纖細(xì)，可見90%局限狹窄；③回旋支近中段可見節(jié)段斑塊伴局限瘤樣擴(kuò)張；④右冠狀動(dòng)脈近段100%閉塞。于右冠脈置入3.5 mm×15 mm支架1枚。術(shù)中應(yīng)用低分子肝素鈣(速碧林)0.6 mL，冠脈內(nèi)予替羅非班(欣維寧)0.4 mg。術(shù)后給予欣維寧0.1 μg/(kg·min)靜點(diǎn)；阿司匹林100 mg qd；氯吡格雷75 mg qd、低分子肝素鈣0.6 mL q12h皮下注射。術(shù)后4 h抽血復(fù)查血小板，因送血延誤，術(shù)后6 h回報(bào)血小板8×109/L，再次復(fù)查血小板于術(shù)后7 h，回報(bào)4×109/L，確認(rèn)為嚴(yán)重血小板減少。立即停用欣維寧、阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素(從入院至停藥時(shí)患者用藥為欣維寧5 mg，低分子肝素鈣0.6 mL，阿司匹林300 mg，氯吡格雷600 mg)。查體除抽血處有3 cm×2 cm皮膚瘀斑外，未見其他部位出血點(diǎn)或瘀斑，無血尿。因在晚上，無法立即輸注血小板。術(shù)后18 h再次查血小板7×109/L，患者口腔黏膜有出血點(diǎn)，全身皮膚無出血點(diǎn)及瘀斑，立即輸注1 U血小板，術(shù)后42 h查血小板70×109/L，恢復(fù)使用阿司匹林和氯吡格雷，以后每天監(jiān)測血小板，呈上升趨勢，術(shù)后1周時(shí)血小板為200×109/L。

2　討論

患者為老年男性，診斷為急性心肌梗死，行急診介入治療，術(shù)前血小板正常，術(shù)后4 h即發(fā)生重度血小板減少，首先應(yīng)考慮藥物原因引起的血小板減少癥。圍手術(shù)期患者使用阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、替羅非班。理論上替羅非班、低分子肝素、氯吡格雷都有導(dǎo)致血小板減少的作用，所以需鑒別是哪種藥物導(dǎo)致患者重度血小板減少?；颊哂盟幒? h即出現(xiàn)血小板嚴(yán)重降低，從藥物半衰期看，替羅非班最短(2 h)，靜脈注射時(shí)，替羅非班30 min后可使血小板抑制率達(dá)90%。低分子肝素半衰期約3.5 h，皮下注射后3 h達(dá)到血漿峰值。氯吡格雷是前體藥物，對血小板的抑制作用逐步增強(qiáng)，在3～7 d達(dá)到穩(wěn)態(tài)。替羅非班是血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，目前廣泛用于急性冠脈綜合征和介入手術(shù)中[1-2]，主要不良反應(yīng)是血小板減少癥，發(fā)生率為0.5%～2%，發(fā)生時(shí)間多在用藥2～24 h，停止使用后血小板的聚集功能恢復(fù)，因此對血小板的抑制是可逆的[3]。國內(nèi)報(bào)道最早發(fā)生在用藥3 h[4]。低分子肝素致血小板減少分為2種類型，Ⅰ型出現(xiàn)較早，表現(xiàn)為無癥狀的一過性血小板減少，血小板計(jì)數(shù)通常>100×109/L，Ⅱ型與免疫相關(guān)，多在用藥1～2周出現(xiàn)[5]。氯吡格雷致血小板減少癥發(fā)生率為0.2%，非常罕見，表現(xiàn)為血栓性血小板減少性紫癜，特征為血小板減少，微血管病性溶血性貧血，伴有神經(jīng)系統(tǒng)異常、腎功能損害等表現(xiàn)。所以從藥物作用時(shí)間上應(yīng)首先考慮為替羅非班所致。該患者術(shù)后4 h，發(fā)現(xiàn)血小板明顯減低(為入院當(dāng)天常規(guī)檢測)，推測用藥2 h或更早即有血小板減低，因患者無出血傾向未引起重視，停藥11 h后，血小板呈上升趨勢，這點(diǎn)也與替羅非班導(dǎo)致血小板減少的特點(diǎn)相符。而阿司匹林、氯吡格雷在48 h之后繼續(xù)使用，血小板升至正常，可以除外兩藥的作用。低分子肝素僅用1次，從臨床過程看不考慮。因此，對于應(yīng)用血小板糖化蛋白GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑的患者，應(yīng)在用藥2～4 h復(fù)查血小板，一旦異常減少應(yīng)盡早停藥，無需再復(fù)查，若血小板<10×109/L，并有出血傾向，應(yīng)輸注血小板，避免嚴(yán)重的血小板減少導(dǎo)致的致命的出血。

參考文獻(xiàn)：

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收稿日期：2015-10-12

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201607036

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