金鑫玲, 施 科, 陳小橋, 曾昭成

(解放軍第101醫(yī)院 兒科, 江蘇 無錫, 214000)

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基于Ryan指數(shù)診斷的咽喉反流引起的兒童慢性咳嗽1例

金鑫玲, 施 科, 陳小橋, 曾昭成

(解放軍第101醫(yī)院 兒科, 江蘇 無錫, 214000)

咽喉反流; Ryan指數(shù); 慢性咳嗽; 兒童

慢性咳嗽通常指4周以上持續(xù)或反復(fù)的咳嗽，是兒科門診的常見疾病。兒童慢性咳嗽的病情輕重不一，病因復(fù)雜多樣。咽喉反流(LPR)是指胃內(nèi)酸性H離子和胃蛋白酶原經(jīng)食管到達咽、喉、鼻、中耳、氣管、支氣管所引起的臨床癥候群的總稱。LPR其癥狀復(fù)雜多樣，檢查手段有限，臨床上容易誤診、漏診?？谘什?4 h的pH監(jiān)測的探頭被認(rèn)為在診斷LPR方面有較好診斷價值，其主要基于Ryan指數(shù)的咽喉部pH值檢測，在診斷LPR方面已成為美國診斷LPR的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。作者報道1例基于Ryan指數(shù)診斷的由LPR引起的慢性咳嗽患兒。

1 臨床資料

患兒，男，5歲，因反復(fù)咳嗽2年余，加重3 d就診，咳嗽有痰，痰不多，病初有發(fā)熱。診斷為“上呼吸道感染”，給予氨溴特羅口服液、蒲地蘭口服液等口服后有所好轉(zhuǎn)。此后多次因咳嗽在本科就診，幾乎每月均有咳嗽發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)周不等，咳嗽表現(xiàn)為清嗓樣咳嗽，并且白天咳嗽較重，入睡后減輕，每次咳嗽發(fā)作無明顯發(fā)熱，患兒有時咽喉部有異物感，伴有嗅鼻子等動作，每次咳嗽發(fā)作精神可，飲食可，體質(zhì)量無明顯減輕。查體可見咽部稍充血，雙側(cè)扁桃體無明顯腫大，咽后壁淋巴濾泡增生，雙肺呼吸音清晰，未聞及明顯干濕性啰音。心腹查體無明顯陽性體征。曾在本科多次診斷為“呼吸道感染、感染后咳嗽”，給予“頭孢克洛、氨溴特羅”等口服及霧化吸入可稍有緩解，但咳嗽仍反復(fù)發(fā)生。1年前，患兒在本院行鼻竇CT, 提示有“鼻竇炎”，曾給予“孟魯斯特鈉、阿奇霉素”口服，鼻用激素抗炎治療，并給予鼻腔沖洗對癥處理?？人杂兴棉D(zhuǎn)，但仍有反復(fù)?？紤]是否存在咳嗽變異型哮喘(CVA), 給予吸入用布地奈德混懸液及丙酸氟替卡松氣霧劑吸入治療4個月?；純嚎人院棉D(zhuǎn)后仍有反復(fù)。半年前，患兒于本科行NO呼氣試驗檢測、體外過敏源檢測等均未見明顯異常。

患兒咳嗽的同時伴有清桑、聲音嘶啞等情況，這讓作者聯(lián)想到是否存在反流問題。2002年, Belafsky等[2]提出了RSI指數(shù)來評估患兒是否存在咽喉反流的癥狀，認(rèn)為RSI>13為臨床上存在異常。作者在治療前給患兒做了評估，患兒RSI指數(shù)為21分。為進一步明確診斷，再次建議患兒查咽喉部pH值，結(jié)果顯示患兒咽喉部pH值明顯異常, Ryan指數(shù)達79.92(正常值<9.41)。作者診斷為咽喉反流病。治療上建議患兒改變生活方式和口服藥物治療。改變生活方式方面，建議患兒睡眠時提高頭部位置，少吃熱量高的飲食，入睡前3 h避免進食等。藥物治療方面建議患兒口服質(zhì)子泵抑制劑，質(zhì)子泵抑制劑主要給予奧美拉唑口服，0.4 mg/kg, 1次/d。治療4周后患兒癥狀明顯緩解，再次評估患兒癥狀, RSI指數(shù)明顯下降，為10分。

2 討 論

多國兒童慢性咳嗽診斷指南建議的診斷流程，強調(diào)進行病因分析時遵從簡單到復(fù)雜，從常見病到少見病的原則。兒童由于其自身年齡特點和無法配合，以及反復(fù)來院就診易引起交叉感染，這給兒童慢性咳嗽的診斷和治療帶來難度。然而，詳細(xì)詢問患兒起病時間、咳嗽特點和伴隨癥狀等情況可以幫助做出初步的判斷。仔細(xì)查體，觀察咽喉情況、肺部體征等可進一步鑒別引起慢性咳嗽的原因。有研究[3]顯示中國兒童慢性咳嗽病因以咳嗽變異型哮喘(CVA)、上氣道咳嗽綜合征(UACS)、呼吸道感染和感染后咳嗽(PIC)為主。呼出氣一氧化氮檢測、體外過敏源檢測等新型檢測手段給兒童慢性咳嗽的診治帶來幫助[4-5]。呼出氣一氧化氮與氣道的嗜酸粒細(xì)胞性氣道炎癥有較好的相關(guān)性，其對于咳嗽變異型哮喘及部分遷延性支氣管炎都有較好的診斷價值。體外過敏源檢測對患兒過敏體質(zhì)有一定提示作用。作者報道的病例在診斷思路上也是遵從常見病到少見病的原則，首先考慮引起兒童慢性咳嗽的常見原因，考慮是否存在CVA、UACS或PIC等情況，給予相應(yīng)治療后患兒癥狀稍有好轉(zhuǎn)后仍反復(fù)發(fā)作。最后建議患兒排查兒童中引起慢性咳嗽相對較少的病因。

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，很多慢性咳嗽的病因被明確，患兒可以得到更準(zhǔn)確的治療從而明顯改善癥狀甚至治愈疾病。咽喉反流(LPR)是指胃內(nèi)酸性H離子和胃蛋白酶原經(jīng)食管到達咽、喉、鼻、中耳、氣管、支氣管所引起的臨床癥候群的總稱。LPR和胃食管反流病(GERD)是兩種獨立的疾病, GERD的病理改變在消化系統(tǒng)，LPR的病理改變在氣道，但是GERD和LPR有時可共存。LPR的病因主要是由于胃排空功能紊亂，胃內(nèi)H離子和胃蛋白酶原反流到氣道，當(dāng)酸性H離子導(dǎo)致黏膜表面pH值降到6以下時，會引起吸附在氣道黏膜上皮細(xì)胞表面的胃蛋白酶原被激活變成胃蛋白酶，細(xì)胞高爾基體內(nèi)的胃蛋白酶原被激活變成胃蛋白酶。胃蛋白酶分解上皮細(xì)胞膜上的蛋白質(zhì)，造成細(xì)胞膜的損害，黏膜細(xì)胞表面胃蛋白酶原又大量的進入細(xì)胞內(nèi)，惡性循環(huán)形成氣道黏膜的非特異性炎癥[6-8]。此時患者的癥狀表現(xiàn)為LPR。

疾病的診斷通常結(jié)合臨床癥狀、體征和檢查化驗等手段，但是LPR由于其癥狀復(fù)雜多樣，檢查手段有限，臨床上容易誤診漏診，其診斷有其特殊性，主要通過以下3個手段診斷LPR: ① 通過臨床癥狀推斷患兒有反流情況，給予質(zhì)子泵抑制劑(PPI)試驗性治療，應(yīng)用反流癥狀指數(shù)(RSI)評估療效; ② 通過內(nèi)鏡檢查，了解黏膜損傷及炎癥情況，通常使用反流體征量表(RFS)描述反流情況; ③ 通過探頭監(jiān)測咽喉部pH值了解反流情況?？谘什?4 h的pH監(jiān)測的探頭被認(rèn)為在診斷LPR方面有較好診斷價值?，F(xiàn)在基于Ryan指數(shù)的咽喉部pH值檢測，在診斷LPR方面已成為美國診斷LPR的金標(biāo)準(zhǔn)[9-10]。站立時Ryan指數(shù)大于9.41為LPR, 臥位時大于6.79為LPR。Ryan指數(shù)值越大, PR 越嚴(yán)重。該患兒的Ryan指數(shù)達到79.92，明顯高于正常水平，結(jié)合患兒的臨床癥狀和體格檢查診斷其為LPR患者。LPR的治療主要為生活方式的改變和藥物治療。藥物治療首選為質(zhì)子泵抑制劑，作者首先給予患兒奧美拉唑口服，服藥1個月后患兒癥狀明顯改善。

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2016-07-08

曾昭成

R 441.5

A

1672-2353(2016)23-204-02

10.7619/jcmp.201623081