夏愛(ài)華

(江蘇省泰州市第二人民醫(yī)院 婦科, 江蘇 泰州, 225500)

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婦科腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹46例臨床體會(huì)

夏愛(ài)華

(江蘇省泰州市第二人民醫(yī)院 婦科, 江蘇 泰州, 225500)

腹腔鏡; 開(kāi)腹術(shù); 子宮腫瘤

與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡技術(shù)不僅可完成婦科良性疾病的手術(shù)治療，其也可以用于治療子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌等惡性疾病[1]。本研究對(duì)本院2012年1月—2015年12月3 420例婦科腹腔鏡手術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月—2015年12月在本院進(jìn)行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者3 420例，年齡18～72歲，平均年齡(42.24±3.18)歲；無(wú)手術(shù)禁忌證。若為同一病例則按照最大手術(shù)進(jìn)行歸類，小部分病例需同時(shí)進(jìn)行2種或2種以上的手術(shù)。其中附件手術(shù)2 018 例，子宮肌瘤剝除682例，全子宮切除616例，子宮瘢痕部位妊娠病灶切除術(shù)6例；惡性腫瘤手術(shù)98例，包括宮頸癌根治術(shù)43例，子宮內(nèi)膜癌分期術(shù)31例，卵巢癌分期術(shù)24例。腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹46例，年齡23～65歲，平均年齡(44.36±2.57)歲；附件手術(shù)9例，子宮肌瘤切除9例，全子宮切除15例，宮頸癌根治術(shù)3例，卵巢惡性腫瘤分期術(shù)9例，子宮瘢痕部位妊娠病灶切除1例。

1.2 方法

所有患者均給予氣管插管全身麻醉，術(shù)前常規(guī)放置尿管，氣腹壓力設(shè)定為12～16 mmHg, 3～4個(gè)穿刺孔，使用德國(guó)WOlf腹腔鏡操作系統(tǒng)，術(shù)中所用器械包括單、雙極電凝刀，旋切器等。所有手術(shù)均為鏡下縫合。

2 結(jié) 果

盆腔粘連嚴(yán)重致中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)共23例，其中有1次剖宮產(chǎn)手術(shù)史7例, 2次剖宮產(chǎn)手術(shù)史3例，子宮肌瘤切除手術(shù)史4例，全子宮切除術(shù)中探查子宮前壁下段與膀胱致密粘連無(wú)法分離。Ⅳ期盆腔子宮內(nèi)膜異位癥5例，術(shù)中探查子宮后壁與直腸致密粘連，子宮直腸后陷凹完全封閉。盆腔膿腫3例，術(shù)中探查盆腔膿腫與髂血管粘連，鏡下解剖不清，考慮損傷腸管、膀胱、輸尿管及血管等可能而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。子宮瘢痕部位妊娠病灶切除中轉(zhuǎn)開(kāi)腹1例，術(shù)前診斷瘢痕部位妊娠，術(shù)中探查病灶穿透子宮壁與膀胱界限不清，鏡下無(wú)法分離而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

卵巢惡性腫瘤中轉(zhuǎn)開(kāi)腹9例。其中5例因腹腔鏡下探查發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤較大，恐引起腫瘤破裂導(dǎo)致腹腔種植及播散轉(zhuǎn)移而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，完整切除腫瘤，并完成滿意分期手術(shù)。4例術(shù)中完整切除腫瘤，快速病理為惡性腫瘤而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

特殊部位子宮肌瘤切除中轉(zhuǎn)開(kāi)腹9例。其中4例闊韌帶肌瘤大于6 cm, 2例子宮峽部大于6 cm肌瘤，為避免損傷輸尿管而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。3例宮頸肌瘤因暴露困難、術(shù)中止血困難而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

手術(shù)并發(fā)癥中轉(zhuǎn)開(kāi)腹5例。其中1例因腸管粘連于臍部穿刺孔下，穿刺引起腸管損傷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行腸修補(bǔ)術(shù)。1例全子宮切除術(shù)中因有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，分離粘連時(shí)損傷膀胱中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行膀胱修補(bǔ)術(shù)。3例宮頸癌根治術(shù)中有2例損傷輸尿管而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行輸尿管修補(bǔ)術(shù)，1例損傷血管行血管破裂修補(bǔ)術(shù)。

3 討 論

臨床上將婦科腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的原因分為兩類，一類為技術(shù)性，另一類為非技術(shù)性[2-3]。Sokol等[4]對(duì)腹腔鏡中轉(zhuǎn)開(kāi)腹原因進(jìn)行了多因素回歸分析，相關(guān)因素為術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)不足、手術(shù)的復(fù)雜性、患者體質(zhì)量指數(shù)>30、惡性腫瘤、既往開(kāi)腹手術(shù)史、盆腔粘連、手術(shù)過(guò)程中的技術(shù)難度，而與患者年齡、產(chǎn)次、腸道損傷、血管損傷、盆腔炎癥史、子宮內(nèi)膜異位癥無(wú)明顯相關(guān)性。Matsuo等[5]對(duì)251例子宮內(nèi)膜癌行腹腔鏡手術(shù)，有30例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，相關(guān)因素為肥胖、對(duì)盆腔粘連程度及子宮大小的術(shù)前評(píng)估不足、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃、子宮體積過(guò)大。本次研究中，導(dǎo)致患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的原因主要為嚴(yán)重的盆腔粘連、特殊位置的子宮肌瘤、卵巢惡性腫瘤及手術(shù)并發(fā)癥。

嚴(yán)重的盆腔粘連主要存在于盆腔膿腫、開(kāi)腹手術(shù)史及病程較長(zhǎng)的Ⅲ～Ⅳ期盆腔子宮內(nèi)膜異位癥患者中。由于盆腔內(nèi)嚴(yán)重粘連，不僅增加了進(jìn)鏡的難度，致使建立氣腹和分離粘連困難，易損傷膀胱、腸管等。同時(shí)，手術(shù)醫(yī)生在進(jìn)行剝離時(shí)，極易引發(fā)剝離面大出血，需及時(shí)轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)，可迅速止血。特殊位置的子宮肌瘤主要是較大的闊韌帶肌瘤及宮頸肌瘤，由于肌瘤位置較為特殊，體積較大，極易引起解剖變異，容易傷及膀胱、輸尿管，因而增加了中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的機(jī)會(huì)。同時(shí)由于肌瘤較大，鏡下縫合難度增加，較易出血。對(duì)于此類患者，術(shù)前應(yīng)結(jié)合盆腔超聲檢查明確肌瘤位置及大小，正確估計(jì)手術(shù)難度。另外，術(shù)中可使用宮體注射垂體后葉素以減少出血量。有學(xué)者建議術(shù)前對(duì)較大的肌瘤進(jìn)行預(yù)處理，如應(yīng)用GnRH, 可明顯縮小肌瘤體積后再行腹腔鏡手術(shù)。

術(shù)中診斷的卵巢惡性腫瘤也是中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的常見(jiàn)原因。近2年來(lái)，作者逐漸開(kāi)展腹腔鏡下卵巢癌分期手術(shù)，但因卵巢惡性腫瘤有腹腔種植及播散轉(zhuǎn)移的生物學(xué)特性，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)無(wú)法完整切除腫瘤的情況，作者仍建議選擇開(kāi)腹手術(shù)。特別是術(shù)前盆腔包塊較大的患者，需詳細(xì)詢問(wèn)病史、仔細(xì)體格檢查、結(jié)合腫瘤標(biāo)志物及盆腹腔CT及MRI等影像學(xué)檢查，疑似惡性腫瘤，仍宜選擇開(kāi)腹手術(shù)。

此外，腹腔鏡術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生也是中轉(zhuǎn)開(kāi)腹較常見(jiàn)的原因。本研究中有5例均因?yàn)檩斈蚬?、膀胱及腸管損傷轉(zhuǎn)開(kāi)腹行修補(bǔ)術(shù)。隨著術(shù)者技術(shù)水平的提高，有些術(shù)中并發(fā)癥依然可以在腔鏡下進(jìn)行妥善處理[6-9]。婦科腹腔鏡手術(shù)應(yīng)遵循由易到難、循序漸進(jìn)的原則，不斷提高術(shù)者腹腔鏡手術(shù)技巧，積累手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。有學(xué)者[10-11]發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)的近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥都發(fā)生在開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)的最初100例內(nèi)。本研究中也發(fā)現(xiàn)，本院近2年腹腔鏡手術(shù)比率顯著增加，全子宮切除特別是子宮大于孕12周的大子宮切除及惡性腫瘤例數(shù)明顯增多，但隨著手術(shù)醫(yī)生手術(shù)技巧的提高，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率也逐年下降。當(dāng)然，手術(shù)器械的不斷完善在降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率方面也發(fā)揮了很大的作用。如美國(guó)Stryker公司的紅外線輸尿管顯示系統(tǒng)，術(shù)前插入內(nèi)有紅外線顯示儀的輸尿管導(dǎo)管，術(shù)中鏡下通過(guò)紅外線閃爍可清晰顯示輸尿管走行而避免損傷。

綜上所述，盡管婦科腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹相關(guān)因素較多，但隨著術(shù)者技術(shù)水平的不斷提高，手術(shù)器械的不斷完善，同時(shí)加強(qiáng)術(shù)前對(duì)患者的病情進(jìn)行全面正確的評(píng)估，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，可大大降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率。

[1] Twijnstra A R, Blikkendaal M D, van Zwet E W, et al. Clinical relevance of conversion rate and its evaluation in laparoscopic hysterectomy[J]. J Mini Invasive Gynecol, 2013, 20(1): 64-72.

[2] Twijnstra A R, Blikkendaal M D, van Zwet E W, et al. Predictors of successful surgical outcome in laparoscopic hysterectomy[J]. Obstet Gynecol, 2012, 119(4): 700-708.

[3] 成九梅, 段華, 王金娟, 等. 婦科腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的原因分析[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2007, 42(3): 173-175.

[4] Sokol A I, Chuang K, Milad M P. Risk factors for conversion to laparotomy during gynecologic laparoscopy[J]. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2003, 10(4): 469-473.

[5] Matsuo K, Jung C E, Gualtieri M R, Randazzo S C, et al. Predictive Factor of conversion tolaparotomy in minimally invasine surgical staging for endometrial cancer[J]. Int J Gynecol Cancer, 2016, 26(2): 290-300.

[6] Cosin J A, Brett Sutherland M A, Westgate C T, et al. Complications of Robotic Gynecologic Surgery in the Severely Morbidly Obese[J]. Ann Surg Oncol, 2016: Epub ahead of print.

[7] 陶才莉. 婦科腹腔鏡手術(shù)1276例臨床分析[J]. 重慶醫(yī)學(xué), 2011, 40(9): 876-877.

[8] 歐陽(yáng)雨芳. 婦科腹腔鏡手術(shù)患者采用喉罩通氣的臨床效果分析[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南, 2013(7): 142-143.

[9] 蘇遂仁, 高玉亭. 92例婦科腹腔鏡手術(shù)患者并發(fā)癥及其相關(guān)因素研究[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2016, 20(5): 176-177.

[10] 陶學(xué)有, 田華友, 李曉明, 等. 鹽酸右美托咪定對(duì)連續(xù)硬膜外聯(lián)合全麻下婦科腹腔鏡手術(shù)患者全麻蘇醒期的影響[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2016, 20(9): 76-78.

[11] 廖玲, 張澤莉, 歐紅, 等. 婦科腹腔鏡手術(shù)965例并發(fā)癥分析[J]. 中華全科醫(yī)學(xué), 2012, 10(10): 1543-1545.

2016-08-09

R 713

A

1672-2353(2016)23-197-02

10.7619/jcmp.201623077