潘春波

(江蘇省溧陽(yáng)市人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 江蘇 溧陽(yáng), 213300)

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子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤動(dòng)脈灌注后清宮治療瘢痕妊娠的臨床價(jià)值

潘春波

(江蘇省溧陽(yáng)市人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 江蘇 溧陽(yáng), 213300)

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù); 甲氨蝶呤; 瘢痕妊娠; 清宮術(shù)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，是一種特殊部位的異位妊娠，隨著近年來(lái)剖宮產(chǎn)率的增加，其臨床發(fā)病率亦呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，其在治療上目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，治療方法有多種，包括刮宮術(shù)、藥物治療(包括甲氨蝶呤、米非司酮、天花粉)后清宮、子宮動(dòng)脈栓塞后行清宮術(shù)、宮腔鏡下病灶切除、經(jīng)腹及經(jīng)陰道病灶切除及子宮修補(bǔ)等[1-2]。子宮瘢痕妊娠易致子宮破裂、胎盤(pán)植入，盲目地進(jìn)行人工流產(chǎn)易引起大出血、子宮穿孔，及時(shí)選擇有效的治療方式至關(guān)重要[3-4]。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE)為CSP的治療提供了更好的選擇?，F(xiàn)將本院2008年12月—2016年7月采用UAE治療的26例CSP患者資料總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年12月—2016年7月本院收治的26例CSP患者為研究對(duì)象，所有患者年齡24～40歲, 10例為計(jì)劃內(nèi)懷孕, 16例為意外懷孕，產(chǎn)次1～2次(其中剖宮產(chǎn)術(shù)均為1次)，患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間40～60 d, 有18例伴陰道少量流血, 5例伴下腹隱痛，其余無(wú)明顯不適癥狀。診斷標(biāo)準(zhǔn): ① 所有患者既往有剖宮產(chǎn)史，此次有停經(jīng)史。② 實(shí)驗(yàn)室檢查提示血β-HCG顯著升高。③ 經(jīng)陰道超聲提示影像學(xué)依據(jù)：妊娠囊或包塊位于既往剖宮產(chǎn)瘢痕處或子宮前壁峽部；宮頸內(nèi)及宮腔未探及妊娠囊；膀胱與包塊或妊娠囊間的子宮前壁下段肌層連續(xù)性中斷或變?。辉谌焉锬一虬鼔K周邊可探及明顯的環(huán)狀血流信號(hào)。盆腔MRI影像學(xué)檢查MRI具有無(wú)創(chuàng)、組織分辨率高的優(yōu)點(diǎn)，可作為診斷的有效補(bǔ)充。

瘢痕妊娠分型: CSP 分型目前主要參照Vial 等提出的分型標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)胚胎生長(zhǎng)方向是向?qū)m腔還是向肌層，將CSP 分為兩種類型: Ⅰ型：孕囊種植在子宮瘢痕上，向子宮峽部或?qū)m腔生長(zhǎng)，可能生長(zhǎng)至活產(chǎn)，但大大增加植入部位大出血的危險(xiǎn); Ⅱ型：孕囊種植在有缺陷的剖宮產(chǎn)切口瘢痕深部，侵入子宮肌層，甚至穿透子宮壁及膀胱。

1.2 手術(shù)方法

選取I型CSP患者及Ⅱ型CSP妊娠組織浸潤(rùn)子宮肌層表淺患者，所有患者在清宮前先應(yīng)用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因局麻后取右側(cè)股動(dòng)脈為穿刺點(diǎn)，置入5F動(dòng)脈導(dǎo)管鞘，經(jīng)導(dǎo)管鞘引入5F子宮動(dòng)脈導(dǎo)管，分別在左右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈和子宮動(dòng)脈做DSA造影，見(jiàn)雙側(cè)子宮動(dòng)脈明顯扭曲增粗，子宮染色明顯，無(wú)明顯造影劑滲出。應(yīng)用微導(dǎo)管做超選擇。兩側(cè)分別注入甲氨蝶呤(MTX) 40 mg及頭孢西丁鈉1 g, 明膠海綿顆粒適量，栓塞后再次造影證實(shí)雙側(cè)子宮動(dòng)脈已栓塞。退出導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘，對(duì)右側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行壓迫止血及加壓包扎處理，對(duì)患者下肢制動(dòng)24 h, 并采用抗感染、補(bǔ)液治療。子宮動(dòng)脈栓塞成功24～48 h后在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)，部分患者術(shù)前評(píng)估，有出現(xiàn)子宮破裂高風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)用腹腔鏡下清宮。

2 結(jié) 果

本組所有CSP患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中出血量為20～65 mL, 血HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間為(26±2.9) d, 平均陰道流血時(shí)間(9±1.9) d, 平均住院時(shí)間5～7 d, 術(shù)后病檢均見(jiàn)絨毛組織。監(jiān)測(cè)雙側(cè)下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)及皮膚溫度均正常，均未發(fā)生盆腔臟器壞死、肢體麻木等與栓塞有關(guān)的并發(fā)癥。

3 討 論

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠確切的發(fā)病機(jī)制尚無(wú)定論，目前考慮與剖宮產(chǎn)時(shí)子宮下段瘢痕愈合不良導(dǎo)致子宮內(nèi)膜與瘢痕之間形成微細(xì)裂口或缺損有關(guān)，再次妊娠由于底蛻膜發(fā)育不良或缺陷，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入此處子宮肌層并不斷生長(zhǎng)，絨毛與子宮肌層粘連植入甚至穿透子宮肌層形成CSP, 由于瘢痕處肌壁薄，此處妊娠易發(fā)生大出血、子宮破裂。

自1978年Larson[5]首次報(bào)道并提出剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠(CSP)概念，據(jù)統(tǒng)計(jì)目前CSP的發(fā)病率達(dá)到1/2 500～1/1 800。目前診斷CSP并不是臨床難題，治療的目標(biāo)為終止妊娠，去除病灶，保障患者安全。由于患者為年輕女性，保留患者的生育功能和月經(jīng)正常來(lái)潮是臨床治療中需要考慮的重要問(wèn)題。

甲氨蝶呤(MTX)是一種有效的葉酸拮抗劑，通過(guò)抑制二氫葉酸還原酶而使二氫葉酸還原成有生理活性的四氫葉酸，從而抑制細(xì)胞內(nèi)胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸合成，使絨毛變性壞死至胚胎死亡，妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)MTX具有較高的敏感性[7-10]。目前婦產(chǎn)科臨床上主要用于異位妊娠的保守治療和妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞治療的化療。子宮的血液供應(yīng)絕大部分來(lái)源于子宮動(dòng)脈，故子宮動(dòng)脈栓塞能阻斷子宮大部分血流。用于CSP患者緊急情況下的止血或者清宮術(shù)前的血流阻斷。在子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的同時(shí)予MTX藥物灌注明顯提高局部藥物濃度，提高對(duì)胚胎組織的滅活率，更利于胚胎壞死，減少藥物副作用[11-12]。

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)一般不會(huì)引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，但極少部分患者會(huì)出現(xiàn)血栓、穿刺部位皮下出血或血腫。為防止術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后協(xié)助患者平臥24 h, 沙袋壓迫穿刺點(diǎn)6～8 h, 觀察有無(wú)滲血及皮下血腫，術(shù)后密切觀察雙下肢遠(yuǎn)端血運(yùn)情況，注意足背動(dòng)脈的搏動(dòng)、肢體遠(yuǎn)端顏色、溫度、感覺(jué)[13-14]。雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)不會(huì)造成子宮的缺血壞死，術(shù)后并發(fā)癥也有全身乏力，發(fā)熱、疼痛等，一般給予解熱鎮(zhèn)痛劑輔助治療后, 1周內(nèi)都能緩解直至消失。子宮動(dòng)脈栓塞后在監(jiān)護(hù)下清宮是目前治療CSP安全有效的方法，術(shù)中出血少，能保留生育功能，具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、不良反應(yīng)輕等優(yōu)點(diǎn)。在治療CSP的同時(shí)，還要積極預(yù)防CSP發(fā)生，首要方法是減少無(wú)指征剖宮產(chǎn)。那對(duì)于有指征剖宮產(chǎn)患者，縫合技術(shù)可能影響子宮愈合和瘢痕缺陷形成，目前建議雙層連續(xù)縫合子宮切口。

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2016-08-25

R 714.22

A

1672-2353(2016)23-109-02

10.7619/jcmp.201623036