中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院（523110）余方芳 呂美華 蔡惠娟 范曉晶 莫款華

跟骨骨折多為高能量、直接暴力性損傷，骨折粉碎、塌陷移位的同時導(dǎo)致跟骨周圍軟組織損傷。手術(shù)治療跟骨骨折已逐漸成為共識，對于sanders分型Ⅱ型以上的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折現(xiàn)多主張采用足跟部外側(cè)入路切開復(fù)位、鋼板內(nèi)固定，療效滿意。但由于該處軟組織薄弱，手術(shù)后引起的傷口并發(fā)癥較多，部分病例手術(shù)傷口皮緣壞死、不愈合、繼發(fā)感染等，文獻報道其發(fā)生率為14%～27%[1]，我院自2011年1月～2014年12月對60例（61足）跟骨骨折患者行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療，術(shù)后切口行下肢向心性加壓包扎結(jié)合負壓引流技術(shù)，結(jié)合密切觀察和精心的護理，取得了滿意的療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者60例61足。男44例，女16例。年齡22～69歲，平均41.6歲。單側(cè)59例，雙側(cè)1例。其中6例合并胸腰椎骨折，3例合并距骨骨折，2例合并脛腓骨遠端骨折。致傷原因：高處墜落傷45例，重物砸傷5例，車禍傷10例。術(shù)前患者均攝跟骨側(cè)位及軸位X線片，跟骨CT平掃及三維重建，均為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。25例患者行植骨，植人自體骨10例，植入同種異體骨15例。

1.2 治療方法 采用腰麻或硬膜外麻醉，選用跟骨外側(cè)L形延長切口，全層切開皮膚及皮下組織直達跟骨，將關(guān)節(jié)面及骨折撬撥復(fù)位，C型臂X線機透視見骨折復(fù)位滿意后，放置合適的跟骨鋼板于跟骨外側(cè)，避開骨折線擰入螺釘。對于骨折復(fù)位后遺留的骨缺損較大、后關(guān)節(jié)面下空虛者，采用自體骨或同種異體骨進行植骨，再次行C型臂X線機透視檢查鋼板螺釘直至固定復(fù)位滿意。皮下潛行放置負壓引流管于皮瓣下方，于外踝后下方另開口引出，逐層縫合皮下、皮膚。紗布折疊加厚呈小長方形，放置于切口上(勿壓至切口及引流管)，由遠端向近端行有效加壓包扎，足趾外露。術(shù)后用石膏托將患足固定于功能位，注意石膏及繃帶勿壓迫引流管。

1.3 結(jié)果 住院時間12～30d，平均14.6d。56例(57足)切口甲級愈合，占93.3%；3例(3足)出現(xiàn)皮緣輕度壞死；1例(1足)出現(xiàn)切口滲液。經(jīng)換藥等對癥治療均愈合。無跟骨及鋼板外露；出現(xiàn)切口滲液的1例患者為植入同種異體骨。隨訪6～36個月，平均24.5個月，按Maryland足部評分系統(tǒng)評價術(shù)后功能，總體優(yōu)良率達88.3%。

2 術(shù)后護理

2.1 常規(guī)護理 術(shù)后患者取平臥位，患肢位置抬高200mm～300mm，利于血液回流和切口引流；小腿放置于內(nèi)旋位，避免自然外旋位壓迫切口致皮緣壞死；局部用烤燈照射保暖，促進血液循環(huán)；腰麻或硬膜外麻醉者，術(shù)后4～6h即可進流質(zhì)飲食，忌食辛辣刺激食物，鼓勵患者多飲水，進食清淡、易消化、高蛋白質(zhì)、高鈣、高維生素食物，以促進切口愈合。

2.2 引流管的護理 引流管使用高彈性12～15號引流管，術(shù)后引流管固定要牢靠，避免管道扭曲、折疊、受壓、堵塞。用膠布將引流管固定于患肢石膏托上，可有效防止患者變換體位時的牽拉。保持引流始終處于負壓狀態(tài)。本組有2例(2足)出現(xiàn)血凝塊堵塞引流管，采用擠壓法給予疏通：一手捏緊引流管近端，另一手捏緊引流管，朝引流管遠端擠壓，防止引流液反流；引流裝置裝滿后立即清空，密切觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色，如引流液過少，患者主訴局部脹痛明顯時，要及時查看是否存在切口內(nèi)的滲血、滲液，切口的加壓包扎是否有效，是否存留死腔。足趾活動狀況及血運情況。本組皮下引流管放置48～72h，引流量<5ml／d，即拔管。

2.3 切口管理 密切觀察患者體溫及切口局部是否出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等癥狀；觀察切口周邊是否發(fā)白，保持切口干燥、清潔，術(shù)后每日換藥1次，術(shù)后48～72h拔除引流管后，每日換藥，直至切口干燥不滲血，延長換藥時間2～3d 1次；對于切口滲出混濁或淡黃色黏性液體、周圍有紅腫時，要及時拆除部分縫線，清除壞死液化的組織，開放換藥，直至愈合。換藥過程中嚴格無菌操作，并注意以紗布折疊加厚呈小長方形，放置于切口(皮瓣表面而勿壓至皮瓣緣)行有效下肢向心性加壓包扎，防止皮瓣與跟骨及鋼板之間形成空腔，減少血腫形成，引流管拔除后，仍要繼續(xù)加壓包扎1周。本組3例(3足)出現(xiàn)皮緣輕度壞死，1例(1足)出現(xiàn)切口滲液，經(jīng)加強換藥后愈合。

2.4 疼痛護理 術(shù)后疼痛管理是切口護理的重要指標(biāo)。護士要善于區(qū)分疼痛原因。協(xié)助患者調(diào)整舒適的體位，可提高患者對疼痛的耐受力，切口局部給予全棉布冰袋冷敷，每隔3h更換1次，每次15～20min，使用2d，防止凍傷。術(shù)后常規(guī)給予口服止痛藥，并向患者講解術(shù)后切口疼痛的必然性，告知患者術(shù)后2～3d疼痛會自然減輕至消失，減輕患者思想負擔(dān)。

2.5 功能鍛煉 管床護士根據(jù)患者的具體情況制定個性化的功能鍛煉計劃，術(shù)后24h即可指導(dǎo)患者進行股四頭肌靜力收縮及足趾伸屈鍛煉，配合按摩足部及各趾間關(guān)節(jié)，2～3次／d，15～20min／次，不宜過早行足內(nèi)外翻活動。3d后指導(dǎo)患者進行主動伸屈膝關(guān)節(jié)及患肢直腿抬高練習(xí)，2～3次／d，10～15min／次。逐步加大活動強度、活動量及活動時間。術(shù)后2周可協(xié)助患者不負重下床活動，4周后去除石膏托，6～10周部分負重，12～16周負重行走，逐漸開始正?；顒印?/p>

3 討論

3.1 跟骨骨折術(shù)后切口有效加壓包扎的必要性 術(shù)后腫脹，皮下血腫，回流障礙是跟骨骨折術(shù)后皮瓣壞死、愈合不良及感染的主要原因[2]。分析原因有以下幾點：①跟骨主要組成是松質(zhì)骨，術(shù)后滲血多[3]。②足跟部皮膚軟組織薄，手術(shù)切口較大，靜脈、淋巴回流系統(tǒng)差易腫脹。③足跟部有腓骨長短肌等骨腱通過，肌腱鞘有滑液滲出。關(guān)節(jié)面的軟骨也有一定的滑液滲出。正常情況下組織間液和血漿之間不斷通過毛細血管壁進行液體交換，使組織液的生成和回流保持動態(tài)平衡。這種平衡主要受制于血管內(nèi)外的流體靜壓、膠體滲透壓以及淋巴回流等幾個因素的相互作用。創(chuàng)傷、感染等所致的炎性水腫，主要是由于微血管壁的通透性增高所致，其結(jié)果是一方面大量白蛋白滲出至組織間液中，導(dǎo)致組織間液膠體滲透壓增高后大量的液體滲透至組織間液，當(dāng)靜脈吸收及淋巴回流不足以清除這些液體時就會形成水腫。重度水腫可引起肢體的活動功能障礙，嚴重的壓迫血管造成微循環(huán)障礙，增加傷口的感染率，導(dǎo)致傷口不愈合等并發(fā)癥。下肢彈力繃帶加壓包扎對各種原因出現(xiàn)的肢體腫脹有著明顯的作用，使用彈力繃帶包扎可使手術(shù)創(chuàng)面與皮瓣之間緊密結(jié)合，減少皮下積液的發(fā)生，減輕局部腫脹，從而減輕組織損傷，促進手術(shù)創(chuàng)面與皮瓣間的愈合，增強抗感染能力，縮短病程，減少住院日[4]。通過使用彈力繃帶可減少下肢淺靜脈血液淤滯，促進肢體靜脈和淋巴反流，增加靜脈回流量，使深靜脈血液流量增加，減少栓子形成，從而達到消除或減輕下肢腫脹，預(yù)防DVT的發(fā)生。彈力繃帶向心性加壓包扎是一項操作簡單、經(jīng)濟且安全有效的康復(fù)治療手段，通過向心性加壓纏繞法治療，促進了肌肉收縮，恢復(fù)了肌泵作用，同時由于改善局部血液循環(huán)，有利于血液和淋巴回流。減輕了疼痛和水腫，使肢體的活動更加到位，有效地維持踝關(guān)節(jié)活動度，改善了肢體的活動能力。

3.2 跟骨骨折術(shù)后切口有效加壓包扎術(shù)后護理是關(guān)鍵 規(guī)范及有效的觀察與護理是外科手術(shù)治療的保證及必要條件，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)成功率和治愈率。跟骨骨折患者術(shù)后患足均易腫脹且行有效加壓包扎后敷料相對較緊，護士要勤觀察患者疼痛、患足腫脹情況及敷料松緊度，術(shù)后給予抬高患肢，指導(dǎo)其活動足趾及踝關(guān)節(jié)，以利消腫，如出現(xiàn)患肢末梢血運差、皮溫低、腫脹嚴重，在給予松解敷料的同時且要保證切口加壓包扎的有效性，必要時通知醫(yī)師，用消腫藥物，減輕患者疼痛，防止不良后果發(fā)生。術(shù)后患者由于體位經(jīng)常改變可壓迫引流管以及血凝塊堵塞引流管等原因從而引起負壓引流的不暢，護士應(yīng)密切觀察負壓引流管的通暢情況，必要時將引流管固定在石膏的某一位置防止壓迫，有血凝塊堵塞引流管時可行引流管擠壓。勤更換切口敷料，保持切口干燥，更換敷料時始終保持切口的有效加壓包扎。