北京市醫(yī)療器械技術(shù)審評(píng)中心（100061）趙陽(yáng)

體外診斷試劑臨床試驗(yàn)是指在相應(yīng)的臨床環(huán)境中，對(duì)體外診斷試劑的臨床性能進(jìn)行的系統(tǒng)性研究。申請(qǐng)第二類、第三類體外診斷試劑注冊(cè)的，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行臨床試驗(yàn)。臨床試驗(yàn)開展前應(yīng)簽訂合同、完善臨床試驗(yàn)方案，臨床試驗(yàn)完成后應(yīng)分別出具臨床試驗(yàn)報(bào)告和總結(jié)報(bào)告[1]。截止到發(fā)稿時(shí)，尚無(wú)第二類、第三類體外診斷試劑免于進(jìn)行臨床試驗(yàn)[2]。也就是說(shuō)目前第二、三類體外診斷試劑產(chǎn)品上市均需要開展臨床試驗(yàn)，臨床試驗(yàn)在產(chǎn)品上市的整個(gè)過(guò)程中占據(jù)著極為重要的地位。在我們的實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，由于各種原因，申請(qǐng)人所提供的臨床試驗(yàn)資料的科學(xué)性、規(guī)范性、合理性還有待提高。而且隨著新法規(guī)的發(fā)布和臨床核查工作的開展，新的相關(guān)要求還有待進(jìn)一步明確，因此特制定《北京市第二類體外診斷試劑臨床試驗(yàn)指導(dǎo)原則（2016版）》指導(dǎo)，旨在指導(dǎo)北京市申請(qǐng)人開展臨床試驗(yàn)工作。本文從臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)選擇、參比檢測(cè)系統(tǒng)的選擇、試驗(yàn)樣本的選擇、臨床試驗(yàn)方案、試驗(yàn)過(guò)程的管理及數(shù)據(jù)分析、臨床報(bào)告的撰寫及其他需要注意的問(wèn)題幾方面對(duì)該指導(dǎo)原則加以介紹和論述。

1 臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)的選擇

臨床評(píng)價(jià)開始前，申請(qǐng)人應(yīng)根據(jù)申報(bào)產(chǎn)品特點(diǎn)選擇臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)。臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具有與申報(bào)產(chǎn)品相適應(yīng)的條件及能力。試驗(yàn)機(jī)構(gòu)的選擇應(yīng)符合以下要求。

1.1 除法規(guī)規(guī)定的要求外，應(yīng)優(yōu)先考慮經(jīng)中國(guó)合格評(píng)定國(guó)家認(rèn)可委員會(huì)（CNAS）依據(jù)《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則》（CNAS-CL02等同ISO15189）或《檢測(cè)和校準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室能力認(rèn)可準(zhǔn)則》（CNAS-CL01等同ISO17025）認(rèn)可的實(shí)驗(yàn)室，以保證整個(gè)臨床試驗(yàn)過(guò)程的質(zhì)量可控性。

1.2 實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有完善的室內(nèi)質(zhì)控程序，并應(yīng)優(yōu)先選擇連續(xù)兩年以上室間質(zhì)量評(píng)價(jià)相關(guān)專業(yè)結(jié)果合格的實(shí)驗(yàn)室。整個(gè)實(shí)驗(yàn)過(guò)程都應(yīng)處于有效的質(zhì)量控制下，并有措施保證試驗(yàn)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性及可重復(fù)性。

1.3 實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)人員應(yīng)具有相應(yīng)資質(zhì)（項(xiàng)目負(fù)責(zé)人至少具有相關(guān)專業(yè)中級(jí)或以上技術(shù)職稱）。

1.4 實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有能力提供臨床評(píng)價(jià)所需的各類樣本。

1.5 臨床試驗(yàn)必須獲得臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)的同意。

申請(qǐng)人臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)的選擇重點(diǎn)關(guān)注兩點(diǎn)，一是獲得國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局資質(zhì)認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。二是臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具有與申報(bào)產(chǎn)品相適應(yīng)的條件及能力。

2 參比檢測(cè)系統(tǒng)的選擇

以下將申報(bào)產(chǎn)品的檢測(cè)系統(tǒng)稱為考核系統(tǒng)，所選擇的對(duì)照檢測(cè)系統(tǒng)稱為參比系統(tǒng)。

2.1 參比系統(tǒng)的試劑、儀器、校準(zhǔn)品均應(yīng)已取得醫(yī)療器械注冊(cè)證。

2.2 參比系統(tǒng)應(yīng)選擇與考核產(chǎn)品方法學(xué)原理相同（如同為酶聯(lián)免疫反應(yīng)、同為化學(xué)發(fā)光免疫反應(yīng)等）或相似的，其方法學(xué)分析性能應(yīng)優(yōu)于或近似于考核產(chǎn)品。

2.3 對(duì)于定量產(chǎn)品，參比試劑的性能技術(shù)指標(biāo)（如線性范圍、精密度等）應(yīng)與考核試劑近似或更優(yōu)，兩者的參考區(qū)間不宜差別過(guò)大；對(duì)于定性產(chǎn)品，兩者檢出限/臨界值應(yīng)基本一致；對(duì)于半定量產(chǎn)品，兩者的分段區(qū)間應(yīng)基本一致。

2.4 定性產(chǎn)品可選性能更優(yōu)的半定量或定量產(chǎn)品作為參比試劑（統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)時(shí)應(yīng)先將定量/半定量測(cè)試結(jié)果按照其說(shuō)明書中確定的參考區(qū)間/臨界值分別劃歸陰性、陽(yáng)性結(jié)果后，再進(jìn)行兩個(gè)試劑測(cè)試結(jié)果間的等效性分析）。同理，半定量產(chǎn)品可選擇定量產(chǎn)品作為參比試劑。

需要說(shuō)明的是，參比系統(tǒng)根據(jù)法規(guī)要求應(yīng)為已上市產(chǎn)品，已上市產(chǎn)品指在中國(guó)境內(nèi)合法取得醫(yī)療器械注冊(cè)證的產(chǎn)品，F(xiàn)DA或者CE上市產(chǎn)品不在此范疇內(nèi)。此外，針對(duì)目前越來(lái)越多的在不同方法學(xué)之間開展臨床試驗(yàn)的情形，指導(dǎo)原則中明確了可選用產(chǎn)品性能優(yōu)于考核系統(tǒng)的參比系統(tǒng)開展臨床試驗(yàn)，以保證結(jié)果的合理性和可靠性。

3 試驗(yàn)樣本的選擇

3.1 應(yīng)明確臨床樣本要求，考核系統(tǒng)與參比系統(tǒng)所用樣本及其要求應(yīng)一致。應(yīng)注明樣本采集、預(yù)處理、保存、輸送的要求及條件（如明確采血管種類、抗凝劑要求等）。

推薦使用新鮮樣本，如果使用貯存樣本時(shí)，應(yīng)注明貯存條件及時(shí)間，在數(shù)據(jù)分析時(shí)應(yīng)考慮其影響并予以說(shuō)明。不宜全部采用凍存樣本進(jìn)行試驗(yàn)。

3.2 應(yīng)考慮樣本中被測(cè)量的分布。樣本量及其分布應(yīng)符合統(tǒng)計(jì)學(xué)及具體產(chǎn)品相關(guān)指導(dǎo)原則的要求。

定量測(cè)試的產(chǎn)品，樣本中待測(cè)物濃度應(yīng)覆蓋考核系統(tǒng)檢測(cè)范圍且均勻分布，并應(yīng)包含醫(yī)學(xué)決定水平。落在參考區(qū)間以外的比例原則上應(yīng)不低于試驗(yàn)總量的30%。

定性測(cè)試的產(chǎn)品，應(yīng)該包含陽(yáng)性、陰性和接近臨界值的樣本，并且樣本數(shù)目盡可能均勻分布，陽(yáng)性樣本比例應(yīng)不低于30%。

半定量測(cè)試的產(chǎn)品，樣本在各分段區(qū)間的試驗(yàn)例數(shù)應(yīng)盡量均勻，且各分段區(qū)間內(nèi)試驗(yàn)例數(shù)不宜低于30例以滿足統(tǒng)計(jì)學(xué)要求。

為了全面驗(yàn)證產(chǎn)品性能，樣本濃度應(yīng)涵蓋所宣稱的檢測(cè)范圍，并具備一定的陽(yáng)性率。對(duì)于陽(yáng)性發(fā)病率極低的情況，可提供相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告，陽(yáng)性比例可適當(dāng)降低。

4 試驗(yàn)過(guò)程的管理及數(shù)據(jù)分析

對(duì)于定量產(chǎn)品，應(yīng)至少進(jìn)行以下數(shù)據(jù)分析。

4.1 絕對(duì)偏倚圖 考核系統(tǒng)與參比系統(tǒng)每次測(cè)定值之差與相應(yīng)兩系統(tǒng)測(cè)試均值作散點(diǎn)圖。觀察并分析各點(diǎn)的絕對(duì)偏倚分布情況。

4.2 相對(duì)偏倚圖 考核系統(tǒng)與參比系統(tǒng)每次測(cè)定值之比值與相應(yīng)兩系統(tǒng)測(cè)試均值作散點(diǎn)圖。觀察并分析各點(diǎn)的相對(duì)偏倚分布情況。

4.3 回歸分析 考核系統(tǒng)每個(gè)樣本測(cè)定值與相對(duì)應(yīng)的參比系統(tǒng)測(cè)定值作散點(diǎn)圖（以考核系統(tǒng)作Y軸，參比系統(tǒng)作X軸）。

目測(cè)數(shù)據(jù)分布的均勻性，對(duì)線性段作相關(guān)分析，要求r≥0.975。不滿足時(shí)應(yīng)擴(kuò)大樣本量再評(píng)價(jià)，若仍然達(dá)不到此要求應(yīng)有充分合理的解釋，并參照EP9-A2的方法進(jìn)行相應(yīng)“分區(qū)偏倚”分析。如線性不足以覆蓋所聲稱范圍，則停止評(píng)價(jià)。

一般情況下在兩種方法學(xué)相關(guān)性較好的情況塊，r≥0.975。若擴(kuò)大樣本量仍無(wú)法達(dá)到次要區(qū)，應(yīng)考慮結(jié)合臨床使用需求進(jìn)行合理解釋，并參考相關(guān)文獻(xiàn)設(shè)定合理的r值。

4.4 醫(yī)學(xué)決定水平處對(duì)預(yù)期偏移分析[4]在給定的醫(yī)學(xué)決定水平Xc處的預(yù)期偏倚（Bc）的估計(jì)值將醫(yī)學(xué)決定水平預(yù)期偏倚的可信區(qū)間與允許誤差的限值相比較（建議參照1/2CLIA’88、1/2室間質(zhì)評(píng)可接受范圍、1/2生物變異的總允許誤差、衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)要求設(shè)定允許誤差），如小于相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，判定兩檢測(cè)系統(tǒng)等效，如大于該標(biāo)準(zhǔn)，兩檢測(cè)系統(tǒng)不等效，需進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。

對(duì)于定性及半定量產(chǎn)品，應(yīng)至少進(jìn)行以下數(shù)據(jù)分析。

4.4.1 定性檢測(cè)產(chǎn)品 應(yīng)分析陽(yáng)性符合率、陰性符合率、總體符合率，以及相應(yīng)的95%可信區(qū)間。以交叉表的形式總結(jié)兩種試劑的定性檢測(cè)結(jié)果，對(duì)定性結(jié)果進(jìn)行四格表kappa（或卡方）檢驗(yàn)以驗(yàn)證兩種試劑定性結(jié)果的一致性。Kappa系數(shù)≥0.75，為高度一致，認(rèn)為兩系統(tǒng)等效；Kappa系數(shù)≥0.4，認(rèn)為一致，但需進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；Kappa系數(shù)<0.4，則認(rèn)為兩系統(tǒng)不一致，兩系統(tǒng)不等效。

陽(yáng)性/陰性符合率及其95%可信區(qū)間應(yīng)滿足臨床要求，如達(dá)不到要求則需重新設(shè)計(jì)臨床方案。

4.4.2 半定量檢測(cè)產(chǎn)品 應(yīng)分別評(píng)價(jià)兩個(gè)系統(tǒng)各分段區(qū)間的一致性，并采用kappa檢驗(yàn)以及各分段區(qū)間試驗(yàn)數(shù)據(jù)的符合率進(jìn)行驗(yàn)證。

4.4.3 其他 如果臨床診斷明確（如與臨床診斷金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比對(duì)時(shí)），則臨床試驗(yàn)還應(yīng)關(guān)注診斷靈敏度、診斷特異性的相關(guān)評(píng)價(jià)。必要時(shí)，應(yīng)進(jìn)行ROC曲線分析。

5 臨床報(bào)告的撰寫

臨床試驗(yàn)報(bào)告應(yīng)該對(duì)試驗(yàn)的整體設(shè)計(jì)及各個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)給予清晰、完整的闡述，應(yīng)該對(duì)整個(gè)臨床試驗(yàn)實(shí)施過(guò)程、結(jié)果分析、結(jié)論等進(jìn)行條理分明的描述，并應(yīng)包括必要的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和統(tǒng)計(jì)分析方法[5][6]。

6 結(jié)束語(yǔ)

本指南中相關(guān)要求主要依據(jù)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《體外診斷試劑注冊(cè)管理辦法》、《體外診斷試劑臨床試驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)原則》制定[3]。統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)要求主要參考了CLSI EP9-A2[4]，并結(jié)合北京地區(qū)申請(qǐng)人實(shí)際情況制定[7]。

本指南主要用于指導(dǎo)和規(guī)范北京市第二類體外診斷試劑產(chǎn)品開展臨床試驗(yàn)，幫助申請(qǐng)人和審評(píng)人員更深入的理解和掌握臨床試驗(yàn)應(yīng)關(guān)注的內(nèi)容[8]。