司徒炫明，張培訓(xùn)

(北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，100044)

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前臂雙骨干骨折的治療綜述

司徒炫明，張培訓(xùn)*

(北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，100044)

前臂雙骨干骨折是一種特殊的骨折類型，現(xiàn)時(shí)治療策略的討論熱點(diǎn)包括：兒童與成人患者的治療區(qū)別，保守治療與手術(shù)治療的選擇，鋼板內(nèi)固定和髓內(nèi)固定的療效比較，骨不連治療的進(jìn)展等等。本文對(duì)此類骨折的解剖學(xué)和流行病學(xué)特點(diǎn)、損傷分型和各種治療方法比較及并發(fā)癥做一綜述。

1　流行病特點(diǎn)

成人前臂骨干骨折的發(fā)病率約為每10萬人中有25人發(fā)病，其中前臂雙骨干骨折的發(fā)病率缺乏精確的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，已知青年男性和老年女性是高發(fā)人群[1]。據(jù)芬蘭2009年的統(tǒng)計(jì)，兒童(小于16 歲)前臂雙骨干骨折的發(fā)病率為每10萬人中有35.9人發(fā)病[2]。兒童和老人的發(fā)病率存在季節(jié)性差異：兒童的發(fā)病率高峰為夏季，多由運(yùn)動(dòng)外傷引起；老人的發(fā)病率高峰為冬季，主因摔傷跌倒所致[3]。

2　解剖學(xué)特點(diǎn)及受傷機(jī)制

前臂的解剖學(xué)特點(diǎn)可以簡(jiǎn)括為：二骨、一膜、四關(guān)節(jié)，即尺骨、橈骨、骨間膜、肘關(guān)節(jié)、上尺橈關(guān)節(jié)、下尺橈關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)。通過上述結(jié)構(gòu)實(shí)現(xiàn)肘屈伸，腕屈伸，腕尺偏，腕橈偏和前臂旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)功能。

受傷機(jī)制可分為直接暴力、間接暴力和高能損傷。直接暴力作用于尺橈骨，高能負(fù)荷引起骨折；間接暴力先作用于單根骨，如摔倒時(shí)手掌撐地，前臂處于旋后位，橈骨首當(dāng)其沖，向背側(cè)彎曲引起骨折，能量經(jīng)骨間膜傳遞造成尺骨骨折[3]；絞壓、扭轉(zhuǎn)、爆炸等高能損傷常造成多段骨折、粉碎性骨折及嚴(yán)重的軟組織損傷，甚至引起肘關(guān)節(jié)脫位和肱骨骨折[4]。

3　治療原則

王亦璁等[4]認(rèn)為，前臂主要提供旋轉(zhuǎn)功能，間接影響手部功能發(fā)揮。前臂雙骨干骨折應(yīng)遵循關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療原則，以期最大限度地恢復(fù)功能。

通過查體和輔助檢查明確骨折類型，除了常規(guī)骨折查體，還應(yīng)注意手部血運(yùn)和神經(jīng)功能檢查，警惕骨筋膜室綜合征。注意觀察橈骨近端的旋轉(zhuǎn)位置，為復(fù)位作準(zhǔn)備。輔助檢查一般選擇X線，包含腕關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)，以免漏診上下尺橈關(guān)節(jié)損傷，B超可用于輔助復(fù)位操作。

治療初期的治療目的是恢復(fù)尺橈骨長(zhǎng)度，解除成角畸形和旋轉(zhuǎn)畸形，恢復(fù)橈骨弓；治療后期的目的則為骨折愈合，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度和旋轉(zhuǎn)功能，移除引起并發(fā)癥的內(nèi)固定物。預(yù)后評(píng)估可采用Anderson法、Grace-Eversmann法及DASH評(píng)分。

4　治療方案

4.1閉合復(fù)位保守治療適應(yīng)證：無移位骨折，輕度移位骨折。

復(fù)位步驟：a)止痛鎮(zhèn)靜或全麻；b)糾正旋轉(zhuǎn)畸形；c)糾正短縮和成角畸形；d)分骨；e)糾正側(cè)方畸形；f)中立位固定。

復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：a)成人。橈骨近端的旋后畸形≤30°，尺骨遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)畸形≤10°，尺橈骨成角畸形≤10°，恢復(fù)橈骨旋轉(zhuǎn)弓[4]；b)兒童(<9 歲)。尺橈骨成角畸形≤15°，旋轉(zhuǎn)畸形≤45°；c)兒童(≥9 歲)。旋轉(zhuǎn)畸形≤30°，近端骨折成角畸形≤10°，遠(yuǎn)端骨折旋轉(zhuǎn)畸形≤15°[5]。對(duì)于成年患者，由于前臂近端肌群力量和骨間膜緊張度的影響，往往難以達(dá)到復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，故復(fù)位成功率低于兒童。

管形石膏、石膏托、塑料支具固定：一般選擇屈肘中立位固定，同時(shí)制動(dòng)腕關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)，維持6～12周，第1周、第2周及每月復(fù)診并攝X線片。復(fù)查時(shí)需關(guān)注骨折愈合情況和成角畸形以外，還應(yīng)警惕壓瘡或皮膚壞死。Pesenti[6]推薦急診復(fù)位時(shí)服用嗎啡片劑，30～45 min后吸入一氧化氮鎮(zhèn)靜，在骨科醫(yī)師指導(dǎo)下復(fù)位，管型石膏固定。Sinikumpu等[7]進(jìn)行的隨訪時(shí)間長(zhǎng)達(dá)11年的研究表明，保守治療組預(yù)后功能與同齡健康兒童相仿，其腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度甚至更高，影像學(xué)提示部分病例出現(xiàn)頭-橈關(guān)節(jié)退變(4/47)和皮質(zhì)增厚畸形(4/47)。

小夾板固定：又稱中華接骨法，傳統(tǒng)的四板法固定前臂掌側(cè)、背側(cè)、尺側(cè)和橈側(cè)，改良的二板法與之療效相當(dāng)。其優(yōu)點(diǎn)在于輕便，與肢體貼合效果好。其缺點(diǎn)是容易出現(xiàn)夾板移位，故要求第3天調(diào)整夾板，每周復(fù)查X線片直至骨折愈合，以免出現(xiàn)骨折端移位、交叉愈合和骨不連等并發(fā)癥。小夾板治療前臂骨折的研究質(zhì)量普遍欠佳，往往缺少腕肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度及前臂旋轉(zhuǎn)功能等隨訪信息。學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)和研究信度不足是此法推廣乏力的主要原因。

4.2閉合復(fù)位外固定架固定適應(yīng)證：開放性骨折，皮膚軟組織條件差或因高齡等原因無法耐受切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的患者。1897年，Parkhill率先應(yīng)用外固定架治療前臂雙骨折[8]。目前已有各種材質(zhì)的組合支架，且操作便捷，對(duì)術(shù)者技巧、麻醉深度和手術(shù)室環(huán)境的要求較低，可以在戰(zhàn)場(chǎng)等條件惡劣的情況下進(jìn)行，符合損傷控制骨科的原則。

4.3切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療(open reduction internal fixation，ORIF)適應(yīng)證：移位型骨折，多段骨折，粉碎性骨折，合并肘關(guān)節(jié)脫位或尺橈關(guān)節(jié)分離的骨折。移位型骨折保守治療預(yù)后欠佳，對(duì)于成人，功能不滿意率達(dá)41%～74%，骨不連發(fā)生率為4.4%～6.3%[4]。Bowman等[9]發(fā)現(xiàn)兒童移位型骨折的保守治療失敗率為39%～64%，因延遲愈合導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬概率達(dá)60%。此外符合下列條件的屬于治療失敗高?；純?，亦應(yīng)行手術(shù)治療：≥10 歲，橈骨上1/3骨折，尺骨成角<15°。

手術(shù)時(shí)機(jī)：骨折后數(shù)小時(shí)內(nèi)進(jìn)行手術(shù)可減小尺橈骨交叉愈合風(fēng)險(xiǎn)。

手術(shù)技巧：a)先復(fù)位相對(duì)簡(jiǎn)單的骨折，恢復(fù)長(zhǎng)度和旋轉(zhuǎn)對(duì)位，便于另一骨折復(fù)位；b)優(yōu)先選擇符合BO原則的鋼板；c)盡量于骨折塊間置入拉力螺釘，對(duì)于大骨塊可選用3.5m皮質(zhì)骨螺釘，對(duì)于小骨塊需要2.7 mm/2.0 mm螺釘；d)注意保護(hù)骨間膜；e)關(guān)閉切口時(shí)不要縫合深筋膜[10]。

鋼板種類：根據(jù)設(shè)計(jì)原則可分為兩類。第一類符合AO原則，包括加壓鋼板(compression plate，CP)和動(dòng)力加壓鋼板(dynamic compression plate，DCP)。DCP較CP能夠提供更大的加壓力，骨折不愈合率和功能不滿意概率較CP低。3.5 mm DCP的固定效果優(yōu)于4.5 mmDCP，并能減低再骨折發(fā)生率[11]。第二類符合BO原則，包括有限接觸動(dòng)力加壓鋼板(limited contact dynamic compression plate，LC-DCP)、點(diǎn)接觸鋼板(point contact fixator，PC-Fix)和鎖定加壓螺釘(locking compression plate，LCP)。其中LC-DCP、PC-Fix為過渡設(shè)計(jì)，較DCP能降低骨不連風(fēng)險(xiǎn)。LCP在LC-DCP和PC-Fix基礎(chǔ)上增加偏心加壓孔設(shè)計(jì)，允許螺釘角度固定，有利于治療復(fù)雜骨折。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，LCP與DCP的預(yù)后無顯著差異(愈合時(shí)間LCP 15周vs.DCP 17周，P>0.05；兩組Grace-Eversmann和DASH評(píng)分無差異)[12]。Wagner等[13]建議根據(jù)情況選擇術(shù)式，傳統(tǒng)術(shù)式：需要切開復(fù)位的單純骨干骨折、延遲愈合或骨不連病例；微創(chuàng)術(shù)式：無需切開復(fù)位的單純骨干骨折、多節(jié)段骨折、外固定架治療后二期內(nèi)固定及髓內(nèi)固定治療失敗的病例。

4.4髓內(nèi)固定髓內(nèi)固定按材質(zhì)可分為硬質(zhì)金屬、彈性金屬、記憶金屬。其優(yōu)點(diǎn)為手術(shù)時(shí)間短，皮膚軟組織創(chuàng)傷小，感染概率低，骨質(zhì)破壞輕[14]；缺點(diǎn)為術(shù)中透視時(shí)間長(zhǎng)，不易恢復(fù)橈骨弓，擴(kuò)髓操作容易引發(fā)血栓事件，骨筋膜室綜合征發(fā)生率高[15]。為了解決上述問題，針對(duì)性改良產(chǎn)品如：交鎖髓內(nèi)釘、尺/橈骨采用不同設(shè)計(jì)的髓內(nèi)釘、不擴(kuò)髓髓內(nèi)釘?shù)?。目前，彈性金屬已廣泛用于治療兒童前臂雙骨干骨折，骨折愈合率達(dá)98%～99%[16-18]。

適應(yīng)證[19]：移位型骨折，多段骨折，粉碎性骨折，軟組織覆蓋不良的骨折，ORIF治療失敗的病例，競(jìng)技運(yùn)動(dòng)員。

禁忌證[20]：活動(dòng)性感染，骨髓腔小于3 mm，骨骺開放。

手術(shù)技巧[18，21-23]：a)選擇合適長(zhǎng)度和粗細(xì)的髓內(nèi)固定，滿足“3點(diǎn)支撐”，過長(zhǎng)容易造成新發(fā)骨折，過短降低骨折端的橫向穩(wěn)定性，容易造成骨不連；b)兩根髓內(nèi)固定應(yīng)預(yù)先折彎，長(zhǎng)度和曲度盡量一致；c)髓內(nèi)固定不宜過細(xì)，以免發(fā)生“螺旋現(xiàn)象”；d)通過折彎擴(kuò)髓針尖端3 mm，可減少對(duì)橈骨遠(yuǎn)端皮質(zhì)的破壞；e)前臂中立位狀態(tài)，距離橈骨小頭30 mm以內(nèi)置入近端鎖定釘，避免損傷神經(jīng)；f)減少穿插次數(shù)，避免骨筋膜室綜合征；g)橈骨近端鎖釘時(shí)避免損傷橈神經(jīng)深支。

4.5髓內(nèi)固定與ORIF的比較從骨折治療原則的角度來看，髓內(nèi)固定較ORIF更有優(yōu)勢(shì)：a)符合BO原則，中心性固定，彈性固定；b)符合微創(chuàng)要求，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小且美觀。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，同樣位置的前臂單骨折，橈骨骨折較尺骨骨折更多地保留旋轉(zhuǎn)功能，即尺骨主要起著穩(wěn)定的功能。對(duì)于雙骨干骨折，髓內(nèi)固定較偏心固定的板釘系統(tǒng)更能保持尺骨軸心穩(wěn)定，利于旋轉(zhuǎn)功能恢復(fù)，避免尺橈關(guān)節(jié)僵硬[24-25]。臨床證據(jù)證實(shí)，治療兒童前臂骨干雙骨折，髓內(nèi)固定與ORIF效果相當(dāng)，并較后者縮短手術(shù)時(shí)間，降低出血量，加快骨折愈合[14，26]。而對(duì)于成年患者，由于橈骨弓的特殊生理結(jié)構(gòu)，以及骨間膜和前臂近端肌力的影響，傳統(tǒng)髓內(nèi)固定對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求高，技巧不足將增加骨不連風(fēng)險(xiǎn)并影響前臂旋轉(zhuǎn)功能。交鎖髓內(nèi)釘?shù)仁沟没謴?fù)橈骨弓變得容易。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，無論是ILN治療尺骨+ORIF治療橈骨，還是ILN治療尺橈骨，與ORIF治療尺橈骨對(duì)照組相比，療效與并發(fā)癥均無顯著差異[27-28]。髓內(nèi)固定是成人前臂雙骨干骨折的治療趨勢(shì)。

4.6康復(fù)治療術(shù)后即可主動(dòng)活動(dòng)手部及腕/肘/肩關(guān)節(jié)(除非腕/肘關(guān)節(jié)不穩(wěn))。簡(jiǎn)單骨折或復(fù)位良好的多節(jié)段骨折，采取吊帶保護(hù)。術(shù)后第1周使用前方或中立位掌托可以減少疼痛。病情復(fù)雜時(shí)優(yōu)先選擇階段調(diào)節(jié)型支具，其次選擇石膏托，盡量避免使用管型石膏。第1周開始循序漸進(jìn)地被動(dòng)訓(xùn)練腕肘的屈伸功能和前臂旋轉(zhuǎn)功能。8周內(nèi)注意限制負(fù)重(小于2～3 kg)，骨痂形成后開始負(fù)重練習(xí)，一般第8周達(dá)到3 kg。術(shù)后4個(gè)月內(nèi)禁止競(jìng)技運(yùn)動(dòng)或過度負(fù)重。

4.7內(nèi)固定取出術(shù)板釘取出：適應(yīng)證包括：a)客觀證據(jù)提示內(nèi)固定物對(duì)局部組織造成影響，如斷板、鋼板移位、感染、異物相關(guān)性皮炎、異物刺激反應(yīng)、關(guān)節(jié)黏附等；b)主觀癥狀訴求，如疼痛、不適感、異物感。值得注意的是，取出術(shù)的再發(fā)骨折發(fā)生率為0.5%～25%[29]，還可引起斷釘、神經(jīng)血管損傷、感染等并發(fā)癥。時(shí)機(jī)宜在術(shù)后18～24個(gè)月內(nèi)[30-31]。取出術(shù)后2周內(nèi)應(yīng)予掌托或夾板保護(hù)，并在2個(gè)月內(nèi)避免患肢劇烈活動(dòng)。

髓內(nèi)釘取出：兒童體內(nèi)的髓內(nèi)固定均應(yīng)取出，以防影響骨骼生長(zhǎng)；成人體內(nèi)的取出適應(yīng)證可參照板釘取出的指證。一般置入6個(gè)月后通過影像學(xué)確認(rèn)骨折愈合即可行取出術(shù)[22]。操作前應(yīng)利用X線片分析髓內(nèi)固定預(yù)彎狀況，選擇合適的拔出力度和方向，并注意保護(hù)橈神經(jīng)。

5　并發(fā)癥

前臂雙骨干骨折的手術(shù)并發(fā)癥包括：延遲愈合、骨不連、感染、血管神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜合征、內(nèi)固定物失效(如斷板、斷釘)、前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙、關(guān)節(jié)黏附、關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、異物反應(yīng)等。其中延遲愈合或骨不連明顯增加尺橈關(guān)節(jié)僵硬的風(fēng)險(xiǎn)[9]。隨著手術(shù)技術(shù)和材料的改進(jìn)，ORIF和髓內(nèi)固定的骨不連率小于2%。內(nèi)固定物未能提供足夠的抗旋轉(zhuǎn)能力是延遲愈合和骨不連的主要原因，其他原因還包括手術(shù)時(shí)機(jī)延誤，術(shù)中對(duì)骨膜的過分剝離，鋼板尺寸或類型不當(dāng)，鋼板位置不當(dāng)，缺損骨段忽略植骨，術(shù)后功能康復(fù)不到位等[32]。綜合文獻(xiàn)資料，一期愈合時(shí)間為6～16周，因骨不連等行二次手術(shù)患者愈合時(shí)間約17.5周[33]。

目前常使用LCP治療骨不連，應(yīng)用橋接鋼板技術(shù)可提高手術(shù)成功率，術(shù)中可采用自體骨或促骨生長(zhǎng)材料(如人工骨、骨形態(tài)發(fā)生蛋白、富血小板血漿)。但板釘固定存在以下缺點(diǎn)：a)直接加壓不利于骨膜的血管重建；b)骨不連區(qū)的疏松骨質(zhì)不利于螺釘固定，降低內(nèi)固定的穩(wěn)定性；c)釘?shù)澜档蛥^(qū)域骨質(zhì)強(qiáng)度；d)皮膚軟組織再發(fā)損傷?；谏鲜鲈颍鑳?nèi)固定越來越多地被應(yīng)用于骨不連的治療，兩者療效尚有待累積病例數(shù)進(jìn)行比較。

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文章編號(hào)：1008-5572(2016)07-0619-04

基金項(xiàng)目：衛(wèi)生公益性行業(yè)科研專項(xiàng)(2013022007)；教育部創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)(IRT1201)；*本文通訊作者：張培訓(xùn)

中圖分類號(hào)：R683.41

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

收稿日期：2016-02-22

作者簡(jiǎn)介：司徒炫明(1988- )，男，研究生在讀，北京市西城區(qū)北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，100044。