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食管胃舌狀黏膜瓣的制作和抗返流吻合技術(shù)的臨床應(yīng)用

匡裕康郭昌瑩王東升黃建何枝生朱劍鋒江峰

作者單位:330029 江西省腫瘤醫(yī)院

【摘要】目的探討食管胃舌狀黏膜瓣的制作和抗返流吻合方法及其抗返流的臨床效果。方法按設(shè)計要求進行食管胃舌狀黏膜瓣的制作和食管胃吻合及胃舌狀黏膜瓣的制作和食管胃吻合。結(jié)果全組460例手術(shù)順利，術(shù)后患者均可平臥。部分病例復(fù)查鋇餐未見明顯返流，術(shù)后24 h PH值測定均無返流，復(fù)查胃鏡僅見吻合口輕微炎癥反應(yīng)，吻合口上方食管黏膜光滑，未發(fā)現(xiàn)返流性食管炎改變。結(jié)論食管胃舌狀黏膜瓣吻合具有良好的抗返流作用，效果良好。

【關(guān)鍵詞】食管腫瘤；舌狀黏膜瓣；抗返流吻合

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:210～211)

食管癌和賁門癌切除術(shù)后，食管與胃(或遠端殘胃)直接吻合是臨床上最常使用的消化道重建方法。食管與胃直接吻合后最常見的三大并發(fā)癥是吻合口瘺、吻合口狹窄及胃食管返流。隨著外科技術(shù)的提高，尤其是圓形吻合器的熟練應(yīng)用，吻合口瘺及狹窄這兩大并發(fā)癥已明顯下降，但胃食管返流卻沒有減少，高達45%～71%[1]，甚至因為圓形吻合器的廣泛應(yīng)用而有所增加，嚴重影響到病人患者術(shù)后的生活質(zhì)量。為了探討有效減輕食管癌術(shù)后返流性食管炎的吻合方法和技術(shù)，我們于2000年2月開始研究并設(shè)計了食管胃舌狀黏膜瓣吻合方法[2]，臨床應(yīng)用效果良好。

1資料與方法

1.1　臨床資料

本組460例均為食管癌，男性382例，女性78例，年齡36～81歲，中位年齡60歲。全部病例均經(jīng)纖維胃鏡檢查及病理學(xué)確診為食管癌。手術(shù)路徑有左胸左頸部二切口266例，右胸上腹正中頸部三切口194例，其中50例為胸腔鏡食管切除術(shù)。術(shù)后病理檢查結(jié)果:食管鱗狀細胞癌458例、小細胞癌2例；其中食管多原發(fā)癌6例。

1.2　手術(shù)方法

左胸左頸部二切口徑路，先經(jīng)左胸游離胸段食管，經(jīng)膈進入腹腔游離胃，經(jīng)左胸鎖乳突肌前緣切口游離頸段食管，并行食管胃舌狀黏膜瓣吻合。經(jīng)右胸上腹正中頸部三切口徑路和胸腔鏡食管切除術(shù)均是先經(jīng)右胸游離胸段食管，結(jié)扎切斷奇靜脈，關(guān)胸后改平臥位，經(jīng)上腹部正中進入腹腔游離胃，鈍性擴大膈肌裂孔過四橫指，頸部橫切口或左/右胸鎖乳突肌前緣切口，游離頸段食管并行食管胃舌狀黏膜瓣吻合。術(shù)中行二野或三野淋巴結(jié)清掃。

1.2.1食管胃舌狀黏膜瓣的制作和食管胃吻合方法

在預(yù)計吻合處縫合食管和胃后壁漿肌層3針，距縫針約0.2 cm電刀切斷食管后壁肌層約1.5 cm寬，保留黏膜層，以胃管為襯底全層切斷食管兩側(cè)壁，提起食管，將后壁肌層拉升并與后壁黏膜分開，同時切開后壁黏膜兩側(cè)壁約1.5~2.0 cm長后橫斷黏膜層，使保留的食管后壁黏膜瓣呈舌狀，底寬1.5 cm左右，瓣長1.5~2.0 cm。切除1.5 cm×2.0 cm左右的胃底漿肌層，切開黏膜層的左右前壁保留后壁使黏膜瓣也呈舌狀，底寬1.5 cm左右，瓣長1.5~2.0 cm。在黏膜瓣底部兩側(cè)各縫合2針食管胃后壁全層，間斷縫合食管胃的舌狀黏膜瓣緣，制成的黏膜瓣呈舌頭形狀，兩面均為黏膜面，前面為食管黏膜面，后面為胃黏膜面，黏膜瓣柔軟，可上下擺動。食管左右前壁按后上向前下斜行切斷全層，使切面呈斜面，褥式內(nèi)翻全層縫合食管胃的左右前壁，先不打結(jié)，放置胃管和鼻十二指腸營養(yǎng)管后再打結(jié)，線結(jié)打在腔外，使吻合口呈后高前低的1個斜面，左右前壁有一3/4圈的內(nèi)翻突起緣。

1.2.2胃舌狀黏膜瓣的制作和食管胃吻合方法在預(yù)計吻合處縫合食管和胃后壁漿肌層3針，按后上向前下斜行全層切斷食管，使切面呈斜面。切除1.5 cm×(3~4.0)cm左右的胃底漿肌層，切開黏膜層的左右前壁保留后壁，將胃黏膜前緣上翻并與胃的漿肌層切緣和食管后壁全層切緣縫合3針，胃黏膜自然折疊成舌狀黏膜瓣，黏膜瓣兩邊緣各縫2針，黏膜瓣兩面均為胃黏膜面，間斷全層縫合黏膜瓣兩側(cè)的食管胃后壁各2針，褥式內(nèi)翻全層縫合食管胃的左右前壁，胃壁針距約1 cm左右，食管針距約0.3 cm左右，先不打結(jié)，放置胃管和鼻十二指腸營養(yǎng)管后再打結(jié)，線結(jié)打在腔外，使吻合口呈后高前低的1個斜面，左右前壁有一3/4圈的內(nèi)翻突起緣。

2結(jié)果

術(shù)后并發(fā)頸部吻合口瘺5例，經(jīng)保守治愈；吻合口狹窄21例，經(jīng)吻合口擴張治愈。全組病例均痊愈出院。術(shù)后患者均可平臥。部分病例復(fù)查鋇餐未見明顯返流，術(shù)后24 h PH值測定均無返流，復(fù)查胃鏡僅見吻合口輕微炎癥反應(yīng)，吻合口上方食管黏膜光滑，未發(fā)現(xiàn)返流性食管炎。

3討論

隨著外科技術(shù)的提高和圍手術(shù)期治療的進步，吻合口瘺的發(fā)生率降至3%以下，吻合口狹窄的發(fā)生率也明顯下降，但返流性食管炎的發(fā)生率則居高不下。湯躍卿等[3]報道食管癌和賁門癌術(shù)后3個月復(fù)查時返流性食管炎發(fā)生率達51.7%。王其彰等[4]發(fā)現(xiàn)無論是手工吻合還是吻合器吻合，都會發(fā)生胃食管返流，而且返流性食管炎不因術(shù)后時間延長而減輕?；颊咝g(shù)后常有燒心、咽喉不適、胸骨后痛、吞咽困難等不適癥狀，不能平臥，甚至引起誤吸、喉頭痙攣、窒息等危險。

為了減少食管癌術(shù)后胃食管返流的發(fā)生率，減輕胃食管返流的程度，不少學(xué)者進行了抗返流吻合技術(shù)的相關(guān)研究，并取得了一定的臨床效果。邱社祥等[5]采用黏膜瓣式食管胃吻合技術(shù)，王宏濤等[6]采用食管胃黏膜延長不等邊吻合技術(shù)。我們根據(jù)食管胃結(jié)合部的賁門單向開放和關(guān)閉的解剖、生理功能，結(jié)合國內(nèi)外學(xué)者設(shè)計的各種食管胃吻合方法的優(yōu)點和缺點，設(shè)計了食管胃舌狀黏膜瓣吻合術(shù)并應(yīng)用于臨床。

食管胃舌狀黏膜瓣吻合術(shù)抗胃食管返流的機制主要為黏膜瓣的大小為(1.5～2.0)cm×1.5 cm,厚度約為0.2 cm，吻合口內(nèi)直徑1.5～2.0 cm，使得黏膜瓣完全覆蓋在吻合口上而起到防止胃內(nèi)容物返流入食管腔。同時舌狀黏膜瓣僅含黏膜和黏膜下層、不含有肌層組織，在愈合過程中不容易機化而攣縮，愈合后基本上保持原有大小。食管胃舌狀黏膜瓣吻合術(shù)在吻合時由后上向前下斜行切斷食管，吻合口形成一由后上向前下斜行的斜面，縮小了舌狀黏膜瓣的活動幅度，黏膜瓣只要小幅度向食管方向移動就可以覆蓋在吻合口下方，而且不容易翻入食管腔內(nèi)，從而更有效地防止胃內(nèi)容物返流入食管。另外，吻合口成斜面，擴大了吻合口的周徑和口徑，從而有效地預(yù)防吻合口狹窄。

參考文獻

[1]Shibuya S,Fukudo S,Shineha R,et al.High incidence of refluk esoph-agitis observed by routine endoscopic examination after gastricpull-up esophagectomy〔J〕.World J Surg,2003,27(5):580-583.

[2]匡裕康，郭昌瑩，黃建，等.食管胃舌狀黏膜瓣吻合法的臨床應(yīng)用〔J〕.實用癌癥雜志，2009，24(1)：79.

[3]湯躍卿，周海波，張武奎,等.食管癌賁門癌術(shù)后返流性食管炎的診治〔J〕.河南外科學(xué)雜志，2000，6(2)：176.

[4]王其彰，劉俊峰，趙新明,等.食管胃吻合口能否抗胃食管返流〔J〕.中華外科雜志，1999，37(2)：71.

[5]邱社祥，毛躍.黏膜瓣式食管胃吻合術(shù)抗返流的食管動力學(xué)研究〔J〕.中華胃腸外科雜志，2005，8(3)：196-198.

[6]王宏濤，戴云.經(jīng)食管床食管胃黏膜延長不等邊吻合法的臨床應(yīng)用〔J〕.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2006，14(10)：1223.

(編輯：甘艷)

Clinical Application of Stomach-esophagus Tongue Mucosa Flap and

Anti-regurgitation Anastomosis

KUANGYukang,GUOChangying,WANGDongsheng,etal.JiangxiCancerHospital,Nanchang,330029

【Abstract】ObjectiveTo explore the clinical efficacy of stomach-esophagus tongue mucosa flap and anti-reflux anastomosis.MethodsAccording to design requirements,stomach-esophagus tongue mucosa flap and stomach-esophagus anastomosis were made.ResultsA total 460 patients were included in this study.Postoperatively,all patients could lay down.After surgery,berium mealscan showed no obvious reflux in parts of patients,and gastroscope showed anastomic mild inflammation,anastomic upper esophageal mucosa was smooth,and there had no reflux esophagitis in all patients.ConclusionStamach-esophagus tongue mucosa flap anastomosis has good anti-reflux effect.

【Key words】Esophageal neoplasm;Tongue mucosa flap;Anti-reflux anastomosis

(收稿日期2015-11-19修回日期 2015-12-01)

中圖分類號：R735.1

文獻標識碼：A

文章編號：1001-5930(2016)02-0210-02

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.02.010

基金項目：江西省科技廳項目(編號：20113BCB24021)