郭天武，陳祥軍

（1.安陽市人民醫(yī)院 燒傷整形科，河南 安陽 455000；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 整形燒傷科，貴州 貴陽 550004）

小腿脛前、踝關(guān)節(jié)及足跟部的軟組織移動性差，血運欠佳，損傷或病變組織切除術(shù)后常伴有皮膚缺損、骨與肌腱等組織外露，是整形外科的常見疾病。腓動脈為蒂的小腿外側(cè)皮瓣[1]可以修復(fù)這類創(chuàng)面，但缺點解剖費時、供區(qū)創(chuàng)傷大，以腓動脈肌皮穿支為蒂的皮瓣避免了以上缺點。本研究從尸體解剖入手，進一步研究腓動脈肌皮穿支皮瓣的應(yīng)用解剖，并結(jié)合臨床修復(fù)此類損傷28例，臨床療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組28例，均為男性，年齡21～63歲。損傷部位均在小腿中下段及足踝部，其中單純皮膚軟組織缺損14例，軟組織缺損伴骨外露8例，軟組織缺損伴骨、內(nèi)固定物外露6例。缺損范圍：5.0 cm×3.0 cm～8.0 cm×7.0 cm。

1.2 手術(shù)方法

首先對創(chuàng)面進行徹底擴創(chuàng)，清除壞死組織。依次用3%雙氧水、1/1000新潔爾滅、生理鹽水沖洗創(chuàng)面。擴創(chuàng)后測量缺損的大小。以外踝后緣與腓骨小頭后緣兩點連線為皮瓣軸線，以術(shù)前經(jīng)多普勒測出的腓動脈肌皮穿支為旋轉(zhuǎn)點設(shè)計皮瓣。皮瓣面積應(yīng)大于創(chuàng)面10%～15%。根據(jù)創(chuàng)面形狀及大小設(shè)計皮瓣。在比目魚肌與腓骨長、短肌之間即外側(cè)肌間隔或附近解剖出肌皮穿支，術(shù)中測量穿支發(fā)出點至外踝最高點距離并記錄：17例終末肌皮穿支發(fā)出點位于外踝最高點上5.0～8.0 cm處，11例較粗大肌皮穿支位于外踝最高點上9.0～13.0 cm范圍內(nèi)。作血流阻斷試驗確認皮瓣血供良好后將該穿支近端剪斷結(jié)扎，分離穿支前后側(cè)的深筋膜寬度4.0～5.0 cm作為蒂部，并保護好伴行穿支的靜脈，為防止術(shù)后皮瓣腫脹，結(jié)扎皮瓣蒂部的小隱靜脈。經(jīng)皮下隧道或切開皮膚轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面處。供區(qū)遠端部分拉攏縫合后，剩余創(chuàng)面中厚皮片植皮，打包包扎。皮瓣與受區(qū)創(chuàng)緣間斷縫合，置橡皮引流條，加壓包扎。術(shù)后患肢抬高、紅外線烤燈照射，應(yīng)用改善血循環(huán)及抗生素等藥物治療[2，3]。

2 結(jié)果

術(shù)后觀察本組皮瓣全部成活，其中有2例因靜脈危象發(fā)生表皮部分壞死，經(jīng)換藥周圍表皮爬行修復(fù)后痊愈。皮瓣外形滿意，質(zhì)地、色澤與周邊相似，無臃腫，功能恢復(fù)良好，效果滿意。

3 討論

3.1 解剖學(xué)觀察

經(jīng)福爾馬林防腐固定的18側(cè)（其中男12側(cè)，女6側(cè)）成人下肢標本（貴陽醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)教研室提供），在腘動脈處用紅色硅橡膠向遠端灌注后，觀察腓動脈肌皮穿支的數(shù)目，用游標卡尺測量腓動脈肌皮穿支穿深筋膜處距外踝最高點的距離、自腓動脈發(fā)出至穿深筋膜處穿支血管的長度以及肌皮穿支血管自腓動脈發(fā)出后1.0 cm處血管外徑。

18側(cè)標本觀測到腓動脈肌皮穿支共67支。于外踝上4.0～8.0 cm發(fā)現(xiàn)腓動脈終末肌皮穿支，血管長度為 28.0～41.0mm，血管外徑（1.18±0.12）mm；而且外踝上8.0～13.0 cm范圍內(nèi)均發(fā)現(xiàn)較為恒定的粗大肌皮穿支，其血管長度為33.0～46.0 mm，血管外徑（1.40±0.15）mm。腓動脈肌皮穿支血管自腓動脈發(fā)出至穿深筋膜處平均長度為38.0 mm。

3.2 臨床分析

本組28例肌皮穿支皮瓣的穿支血管位置均在外踝最高點上5.0～13.0 cm范圍內(nèi)。成人標本所觀察的腓動脈在小腿后外側(cè)肌間隔中發(fā)出的最下一個穿支，即終末肌皮穿支，位于外踝最高點上4.0～8.0 cm范圍內(nèi)，外徑（1.18±0.12）mm。臨床組28例中，有17例腓動脈終末肌皮穿支皮瓣的穿支血管位于外踝最高點上5.0～8.0 cm，用于修復(fù)小腿下段及踝部組織缺損，效果滿意。成人標本同時也觀察到，在18側(cè)小腿標本外踝最高點上8.0～13.0 cm范圍內(nèi)均有一支較為恒定的粗大肌皮穿支出現(xiàn)，其外徑（1.40±0.15）mm。臨床組28例中有11例應(yīng)用此肌皮穿支血管，術(shù)中測量該穿支：位于外踝最高點上9.0～13.0 cm范圍內(nèi)。腓動脈肌皮穿支血管的潛出點多位于小腿后側(cè)肌間隙附近，即腓骨長、短肌與比目魚肌間隙。這一間隙當活體小腿肌肉收縮時在體表多清晰可見，體表投影相當于腓骨小頭后緣與外踝后緣的連線[4]。成人標本見腓動脈肌皮穿支均分布在這一連線附近。該體表投影線為尋找腓動脈肌皮穿支提供了解剖學(xué)依據(jù)，臨床組28例穿支均在此投影線附近。腓動脈肌皮穿支皮瓣的穿支血管的長短決定了皮瓣帶蒂移植轉(zhuǎn)移的距離，同時也為吻合血管的腓動脈肌皮穿支皮瓣游離移植提供了實驗依據(jù)。成人標本測量腓動脈肌皮穿支自腓動脈發(fā)出至深筋膜處血管平均長度為38.0 mm。筆者在28例臨床病例中，修復(fù)小腿脛前中下段組織缺損15例，外踝部組織缺損13例。

3.3 腓動脈肌皮穿支皮瓣的優(yōu)缺點

優(yōu)點：⑴手術(shù)解剖分離肌皮穿支血管相對容易，與以腓動脈為蒂的小腿外側(cè)皮瓣相比無需解剖腓動脈主干，手術(shù)操作相對簡單。⑵手術(shù)只需解剖腓動脈肌皮穿支血管，從而不必向深層分離解剖肌肉，使供瓣區(qū)創(chuàng)傷較小?；谏鲜鰞?yōu)點，腓動脈肌皮穿支皮瓣有較廣泛的應(yīng)用范圍。

缺點：⑴血管細小，易被牽拉或扭曲，容易發(fā)生血管痙攣。故術(shù)中動作要輕柔，注意保護穿支血管。⑵穿支血管的部位和口徑可能存在變異，故有條件的術(shù)前可用多普勒血管探測儀確定肌皮血管的位置[5]。

[1]侯春林，顧玉東.皮瓣外科學(xué)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2006.657.

[2]李學(xué)淵,胡瑞斌，梅勁.小腿外側(cè)穿支皮瓣的解剖及臨床應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志，2012，35(3)：194-197.

[3]劉慶，胡敏，李曉天.腓動脈穿支加強腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝部組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2010，33(3)：239-240.

[4]胡瑞斌，李學(xué)淵，陳宏.腓動脈穿支的應(yīng)用解剖學(xué)研究[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2012，25(10)：1161-1162.

[5]張發(fā)惠，鄭和平，宋一平，等.腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管遠端蒂皮瓣的解剖學(xué)研究與臨床應(yīng)用[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2005，23(1)：11-14.