瞿靜涵，王 燕

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032）

·綜 述·

急性放射性食管炎的護(hù)理與防治進(jìn)展

瞿靜涵，王 燕

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032）

食管癌；放射性食管炎；護(hù)理；防治；研究進(jìn)展

急性放射性食管炎（radiation esophagitis，RE）是肺癌、食管癌等胸部腫瘤在放射治療期間最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，是指照射野內(nèi)的正常食管在射線照射后出現(xiàn)充血、水腫、黏膜上皮細(xì)胞變性、壞死而發(fā)生的無(wú)菌性炎癥反應(yīng)。胸部放療中食管是卷入照射野內(nèi)的重要臟器和器官（OAR），這種器官的放射敏感性高，耐受劑量低，其放射損傷會(huì)嚴(yán)重影響患者生命或生存質(zhì)量。當(dāng)劑量達(dá)10～20 Gy時(shí)照射野內(nèi)正常食管黏膜可發(fā)生充血、水腫、吞咽困難；當(dāng)劑量達(dá)30～40 Gy后食管黏膜充血進(jìn)一步加重，表現(xiàn)為局部疼痛或胸骨后燒灼感，進(jìn)食時(shí)加重。重度食管炎可能需要中斷放療，對(duì)癥治療，并對(duì)長(zhǎng)期生存產(chǎn)生負(fù)面影響［1］。同期放化療是目前局部晚期癌癥主要的根治性治療方法之一，通過(guò)改善局部控制，預(yù)防遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，整體提高治療的生存率時(shí)，也不可避免地增加了RE的發(fā)生率。

1 RE分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)腫瘤放射治療協(xié)作組（RTOG）與EORTC聯(lián)合制定急性及晚期放射損傷分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)臨床癥狀輕重將RE進(jìn)行分級(jí)：0級(jí)無(wú)變化；I級(jí)輕度吞咽困難，或吞咽疼痛，需用表面麻醉藥，非麻醉藥鎮(zhèn)痛或進(jìn)半流質(zhì)飲食；Ⅱ級(jí)中度吞咽困難，或吞咽疼痛，需麻醉藥鎮(zhèn)痛，或進(jìn)流質(zhì)飲食；Ⅲ級(jí)重度吞咽困難，或吞咽疼痛伴脫水，或體重下降＞15%，需鼻飼或靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；Ⅳ級(jí)完全阻塞，潰瘍，穿孔或瘺管形成。

2 腫瘤治療方案與RE的相關(guān)性

多數(shù)接受胸部放療患者會(huì)發(fā)生急性RE，但在接受傳統(tǒng)放療（常規(guī)劑量及未接受同期化療）患者中，重度（≥3級(jí)）急性RE發(fā)生率僅為2%，晚期不良反應(yīng)所致死亡（穿孔或氣管食管瘺形成）風(fēng)險(xiǎn)僅為0.4%～1.0%。目前同期放化療是局部晚期肺癌、食管癌等胸部腫瘤的最佳治療方式，相較于序貫放化療，同期放化療患者2年生存率提高10%。然而，在生存獲益同時(shí)，同期放化療患者急性RE發(fā)生率較序貫放化療增加了約5倍，同期放化療中約有21.0%患者因重度RE而終止治療［2］。

3 RE護(hù)理干預(yù)

3.1 心理干預(yù) 患者通常有明顯的恐懼、抑郁、焦慮等情緒，一旦出現(xiàn)吞咽疼痛、進(jìn)食哽阻等癥狀，往往誤以為出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或病情加重，再加上對(duì)于放療的知識(shí)缺乏，治療依從性降低，護(hù)士應(yīng)與患者及時(shí)溝通，告知其這是由于放療后食管黏膜充血水腫引起的，屬于正?，F(xiàn)象。與有同樣經(jīng)歷的患者建立友好關(guān)系，安排接受過(guò)放療的患者以親身經(jīng)歷講解放療過(guò)程和感受；調(diào)動(dòng)家庭支持系統(tǒng)，增加陪伴與關(guān)心，消除患者緊張、焦慮不安的情緒，使其身心處于最佳的狀態(tài)接受治療和護(hù)理［3］。

3.2 飲食干預(yù) 宜進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素和低脂肪易消化的半流質(zhì)或流質(zhì)。每次進(jìn)食定時(shí)定量，進(jìn)食后半小時(shí)內(nèi)不宜平臥，以免食物返流加重病情；食物溫度宜在35～40℃，溫度過(guò)高或過(guò)低會(huì)刺激食管黏膜，使放療后初愈的黏膜再受損傷；每次進(jìn)食后需飲100 mL左右的溫開(kāi)水沖洗食管，防止食物殘?jiān)罅?，減輕對(duì)食管黏膜的刺激，防止發(fā)生感染［4］。

3.3 健康教育 應(yīng)貫穿于整個(gè)治療過(guò)程中，形式多樣，頻率曾加，有計(jì)劃性、針對(duì)性的為患者提供所需的信息。馬平平等［5］對(duì)患者及家屬進(jìn)行的健康教育包括

放療不同階段的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，用藥，病情觀察和放療反應(yīng)應(yīng)對(duì)技巧等，并發(fā)放放療知識(shí)宣傳手冊(cè)。蔡衛(wèi)梅等［6］每周1次健康講座，資深護(hù)士進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)答疑，并請(qǐng)放療結(jié)束的患者和家屬講述放療過(guò)程中的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和不適感受，加強(qiáng)討論交流。形式各異的健康教育，使患者易于接受，依從性好，能夠積極地配合治療與護(hù)理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.4 營(yíng)養(yǎng)干預(yù) 腫瘤和腫瘤治療的各種不良反應(yīng)均可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，其發(fā)生率可高達(dá)40%～80%［7］。據(jù)報(bào)道［8］，營(yíng)養(yǎng)不良可影響腫瘤患者的組織功能與修復(fù)、體液與細(xì)胞免疫；常與傷口不愈和感染等并發(fā)癥相關(guān)。周麗珍等［9］對(duì)58例接受放、化療局部中晚期胸段食管癌患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，治療前根據(jù)主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法，參照Detsky等標(biāo)準(zhǔn)，以及患者進(jìn)食梗阻情況，分別給予腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，保證患者每日的營(yíng)養(yǎng)攝入量＞3 000 kCal，結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)支持依從性好的29例患者治療完成率大于依從性差的29例患者。應(yīng)逸雯等［10］分別于放療前、放療2周、4周、6周、8周和放療結(jié)束時(shí)應(yīng)用NRS 2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表評(píng)定患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，按評(píng)分≥3分的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，營(yíng)養(yǎng)支持方式包括腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN），結(jié)果顯示，有效減少放射性食管炎的發(fā)生，營(yíng)養(yǎng)支持組與無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.5 癥狀干預(yù) RE主要癥狀是疼痛和吞咽困難。主要服用黏膜保護(hù)劑、抗生素、維生素和激素的混合劑，如予20%甘露醇250 mL＋1%利多卡因20 mL＋慶大霉素24 u＋地塞松10 mg，每次20 mL，每日4次。3餐前30 min口服和睡前20 min口服，指導(dǎo)患者將20 mL甘露醇混合液含在口中，5 min后去枕平臥于床上，分次慢慢下咽，使藥物與黏膜表面較長(zhǎng)時(shí)間接觸，有利于藥物發(fā)揮作用進(jìn)行止痛［11］。此外，中藥類康復(fù)新治療RE具有一定療效，可將康復(fù)新液10 mL與0.67 g麥滋林和口服液在每日3餐前15 min給予有癥狀的患者溫涼水沖服，服藥時(shí)盡量采取半臥位或坐位，為避免食管黏膜炎癥因藥物反流加重，服藥后不能立即平臥，且服藥后30 min內(nèi)不飲水，能迅速消除局部黏膜充血水腫，緩解RE的臨床癥狀［12-13］。

4 RE預(yù)防干預(yù)

目前，對(duì)于RE防治亦有大量的文獻(xiàn)報(bào)道。采用放療前后服冰牛奶、冰酸奶和蜂蜜的防治措施，蔡衛(wèi)梅等自放療第1天開(kāi)始，于放療前30 min開(kāi)始緩慢吸吮蜂蜜酸奶飲，具體配制方法為市售酸牛奶100 mL，加入20～30 mL蜂蜜攪拌均勻，最后剩20 mL時(shí)留下，進(jìn)放療室時(shí)含在口中，躺在放療機(jī)上后緩慢咽下，使其覆蓋在食管黏膜表面。放療結(jié)束再服用1杯，至整個(gè)放療結(jié)束。每天護(hù)士負(fù)責(zé)詢問(wèn)并記錄兩組患者的飲食及食管局部情況，觀察組放療后RE嚴(yán)重程度低于對(duì)照組。王凌玲［14］在患者放療之初即給予霧化吸入（生理鹽水20 mL＋慶大霉索8萬(wàn)u＋地塞米松5 mg），每日1次，每次30 min。指導(dǎo)患者做吞咽動(dòng)作，調(diào)整呼吸，避免過(guò)度換氣。操作結(jié)束后1 h內(nèi)禁食禁水。對(duì)照組行放療后常規(guī)護(hù)理。待兩組患者達(dá)一定放療劑量時(shí)進(jìn)行效果比較，觀察組在放射性食管炎發(fā)生率及嚴(yán)重程度上均好于對(duì)照組。李曼等［15］在放療前給予氧氣霧化吸入研究結(jié)果與其類似。李春鳴等［16］對(duì)78例同期放化療患者使用康復(fù)新預(yù)防RE，觀察組從放療第1天開(kāi)始口服康復(fù)新，每次10 mL，每日3次，直至放療結(jié)束。觀察組急性放射性食管炎發(fā)生率低于對(duì)照組，放射性食管炎的發(fā)生時(shí)間晚于對(duì)照組。章艷等［17］使用重組人白介素-11含服液減輕食管癌患者的放射性食管炎，兩組患者均從放療開(kāi)始時(shí)每日3餐前30 min及睡前，分次含服配方液，每次15 mL，時(shí)長(zhǎng)10～15 min，直至放療結(jié)束。含服方法為將配方液含在口中，去枕平臥位休息，使藥物與黏膜表面較長(zhǎng)時(shí)間接觸，讓其緩慢吸收，避免飲水和進(jìn)食。責(zé)任護(hù)士每天記錄患者口腔黏膜變化、進(jìn)食情況、胸骨后疼痛、營(yíng)養(yǎng)狀況和用藥反應(yīng)等，直至放療結(jié)束。對(duì)照組藥液配方：生理鹽水50 mL＋維生素B 12.5 mL，配制后搖勻，保存在2～8℃冰箱內(nèi)，24 h內(nèi)用完。觀察組藥液配方在對(duì)照組配方基礎(chǔ)上，增加重組人白介素-11 1.5 mg，配制后搖勻，保存在2～8℃冰箱內(nèi)，24 h內(nèi)用完。兩組患者放射性食管炎發(fā)生程度分布比較，照射劑量在40 Gv、60 Gy時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組預(yù)防效果優(yōu)于對(duì)照組。中醫(yī)藥方劑成方如甘露飲、竹葉石膏湯、沙參麥冬湯等，自擬方如順食湯、復(fù)方芍根口服液、養(yǎng)陰解毒湯、養(yǎng)陰清熱生肌湯等，單味藥如苦參、血竭口，在防治RE也具有良好的作用［18］。氨磷汀作為細(xì)胞保護(hù)劑，在多個(gè)臨床試驗(yàn)中已被證實(shí)可使肺癌放療中、重度RE發(fā)生率顯著降低［19］；但因價(jià)格昂貴，在臨床上無(wú)法廣泛應(yīng)用。

5 小結(jié)

RE在胸部腫瘤放射治療過(guò)程中是一種無(wú)法避免

的不良反應(yīng)，尤其在食管癌患者中其發(fā)生率為100%，IMRT技術(shù)的使用雖然能降低其發(fā)生率和嚴(yán)重程度，但同期化療又再次使其加重。對(duì)于RE防治和護(hù)理措施國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。近5年的文獻(xiàn)回顧顯示，除常規(guī)護(hù)理干預(yù)，健康教育和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的實(shí)施成為新的研究方向，對(duì)減輕RE的發(fā)生和降低嚴(yán)重程度具有一定作用。癥狀干預(yù)方面，中醫(yī)藥的使用在預(yù)防方面似乎更有優(yōu)勢(shì)，但中藥清熱消腫合劑，均為自配自煎草藥，使用方法和品種繁多且不易推廣。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和新模式的健康教育已逐漸得到重視，如何將其融會(huì)貫通的結(jié)合在一起，用護(hù)理手段發(fā)揮最大效能預(yù)防RE，值得進(jìn)一步研究。

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R473.73

A

1009-8399（2016）06-0072-03

2016-06-11

瞿靜涵（1982—），女，護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。

王 燕（1974—），女，主管護(hù)師，本科，主要從事護(hù)理管理。