陳 鶯，梅佳瑋，吳文廣，張 毅，王雪峰，徐雷鳴

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，上海 200092）

膽腸吻合術(shù)后患者行逆行胰膽管造影術(shù)的護(hù)理配合

陳 鶯，梅佳瑋，吳文廣，張 毅，王雪峰，徐雷鳴

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，上海 200092）

逆行胰膽管造影；ERCP；單氣囊小腸鏡；膽腸吻合術(shù)；護(hù)理配合

十二指腸鏡行逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）是診治膽胰疾病的常規(guī)內(nèi)鏡技術(shù)，但對于消化道手術(shù)后的患者，由于正常的消化道解剖結(jié)構(gòu)已被改變，ERCP檢查具有一定困難，特別是部分復(fù)雜腹部外科手術(shù)后的患者，由于重建的消化道迂回曲折，而十二指腸鏡長度有限，無法到達(dá)膽腸吻合口和胰腸吻合口，無法進(jìn)行膽管插管和造影，常規(guī)的ERCP操作實(shí)際上無法實(shí)施［1］。單氣囊小腸鏡（single balloon endoscopy，SBE）常用于小腸疾病的診治，具有長度長、鏡身柔軟、有外套管和氣囊等優(yōu)勢，逐漸成為膽腸吻合術(shù)后并發(fā)膽管結(jié)石患者行ERCP的良好工具。

1 對象與方法

1.1 對象 2010年3月—2016年5月收治于我院膽腸吻合術(shù)后并發(fā)膽管結(jié)石行SBE輔助下ERCP診治的患者62例，男37例，女25例；年齡11～76歲，平均年齡（51.3±16.6）歲。原發(fā)疾?。耗懙澜Y(jié)石45例，膽道損傷2例，胰頭惡性腫瘤15例。手術(shù)史：膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)史47例，胰十二指腸切除術(shù)后膽管空腸吻合術(shù)史15例。所有患者均因中上腹劇烈疼痛、黃疸、中性粒細(xì)胞升高等癥狀急診收治入院，經(jīng)B超和CT證實(shí)膽管結(jié)石。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前心理干預(yù)和胃腸道準(zhǔn)備 ①詳細(xì)介紹ERCP診治的目的、手術(shù)過程、可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥等，耐心解答患者和家屬提出的問題，醫(yī)患雙方在知情同意書上簽字。②全面評估患者的全身狀況，做心電圖、肝功能、血常規(guī)和出凝血時(shí)間等檢查，如有嚴(yán)重心律失常或凝血功能異常，需糾正后方能施行手術(shù)。③術(shù)前禁食、禁水6～8 h。④術(shù)前15～30 min口服0.5～1.0%二甲硅油散水懸液30 mL。

1.2.2 器材準(zhǔn)備與測試 所有內(nèi)鏡及器材均需處于備用狀態(tài)。①Olympus CV-260內(nèi)鏡主機(jī)，Olympus SIFQ260單氣囊小腸鏡，Olympus ST-SB1一次性氣囊外套管，Olympus OBCU氣囊控制裝置。用無菌蒸餾水約20 mL注入小腸鏡外套管管腔，確保親水涂層的外套管插入順暢，將小腸鏡鏡身套入外套管，連接外套管與氣囊控制裝置，檢查氣囊充氣、放氣性能和有無漏氣等。②X射線系統(tǒng)PHILIPS Easy Diagnosis。③檢查造影導(dǎo)管、特制加長取石網(wǎng)籃和球囊（長度2 500 mm）、鼻膽引流管等。④35 g／100 mL歐乃派克加等量生理鹽水稀釋后備用。⑤其他：氧氣、負(fù)壓吸引器、心電監(jiān)護(hù)儀、彎盤、注射器、生理鹽水和急救車等。

1.2.3 小腸鏡ERCP操作方法 患者全身麻醉后將套入氣囊外套管的小腸鏡經(jīng)口插入，通過小腸鏡與氣

囊外套管反復(fù)依次充氣、放氣和鉤拉等動(dòng)作進(jìn)鏡，通過觀察腸液性狀和顏色、X線透視下內(nèi)鏡走向等方法確認(rèn)小腸鏡插入部前端到達(dá)輸入袢末端，尋及膽腸吻合口，行選擇性膽管插管，造影明確有膽管結(jié)石后，予以網(wǎng)籃或球囊取石，留置鼻膽引流管或塑料內(nèi)支架等治療。

2 結(jié)果

62例患者中，成功進(jìn)入空腸輸入袢并到達(dá)膽腸吻合口58例，失敗4例。4例失敗患者均為膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)后患者，其中3例為小腸鏡進(jìn)入空腸輸入袢后，由于輸入袢腸道粘連、扭曲而無法到達(dá)末端，亦無法尋及膽腸吻合口，另1例小腸-小腸吻合口成角，內(nèi)鏡無法成功進(jìn)入輸入袢。58例到達(dá)膽腸吻合口的患者中，膽管插管成功57例，膽管插管失敗1例；57例膽管插管成功患者中，行診斷性ERCP 13例，行診斷、取石及經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBD）44例；膽管插管失敗1例是由于膽腸吻合口糜爛、狹窄，導(dǎo)絲無法進(jìn)入膽道。手術(shù)操作時(shí)間33～109 min，手術(shù)平均操作時(shí)間63.2 min。所有患者手術(shù)耐受性良好，無明顯不良反應(yīng)和并發(fā)癥。無1例出現(xiàn)消化道穿孔、出血、感染和麻醉意外。

3 討論

膽腸吻合術(shù)是治療膽道良惡性外科疾病的主要方法，也是膽道外科最常應(yīng)用的手術(shù)方法之一。其術(shù)式主要包括膽總管空腸吻合術(shù)、間置空腸膽管十二指腸吻合術(shù)、膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)及其基礎(chǔ)上發(fā)展的各種抗反流術(shù)式。目前，臨床以膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)使用最為廣泛，且治療效果確切［2］。膽管結(jié)石是膽腸吻合術(shù)后最常見的并發(fā)癥，通常需再次手術(shù)，創(chuàng)傷大，患者難以接受。傳統(tǒng)用十二指腸鏡行此類患者的ERCP過程中，常因鏡身及附件的長度、規(guī)格的限制而難以開展。近年來，研究證實(shí)SBE輔助ERCP在消化道Roux-en-Y吻合術(shù)后患者中運(yùn)用的安全性和有效性［3］。SBE具有可進(jìn)入更深的腸袢以及可以在直視下（十二指腸鏡是側(cè)視鏡）進(jìn)行操作的特點(diǎn)，直視的循腔入鏡（側(cè)視鏡的進(jìn)鏡方向與視角垂直）可以減少穿孔的并發(fā)癥，對膽道重建的患者極具優(yōu)勢。

3.1 膽腸吻合術(shù)后患者的ERCP與常規(guī)ERCP操作的不同點(diǎn) 常規(guī)ERCP患者取左側(cè)臥位和俯臥位，咽喉部局部麻醉，肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥，使用十二指腸鏡經(jīng)十二指腸乳頭插管。膽腸吻合術(shù)后患者消化道解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，不存在十二指腸乳頭，從口腔至膽管的消化管道實(shí)際距離延長且迂回曲折，ERCP操作時(shí)間較長，難度較大，患者常取仰臥位，全身麻醉，氣管插管及呼吸機(jī)輔助通氣，可使用SBE經(jīng)膽腸吻合口插管。小腸鏡有2 m多長，1名操作者難以掌控和操作，可采用醫(yī)護(hù)雙人法。

3.2 膽腸吻合術(shù)后患者行ERCP的護(hù)理配合要點(diǎn)

3.2.1 確認(rèn)進(jìn)入空腸輸入袢 進(jìn)入空腸輸入袢是膽腸吻合術(shù)后患者ERCP成功的基礎(chǔ)。術(shù)前必須了解患者原有手術(shù)的方式，這對于配合醫(yī)師插鏡至關(guān)重要。胰十二指腸切除術(shù)后常見的消化道重建方式有Child和Whipple等，而膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)中膽腸吻合口有端側(cè)和端端吻合方式，Y型腸-腸吻合口有側(cè)側(cè)和端側(cè)吻合方式。對于胰十二指腸切除術(shù)后的患者，其輸入袢相比BillrothⅡ胃切除術(shù)后輸入袢更長且更曲折。對于膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)后的患者，難點(diǎn)在于通過Y型腸-腸吻合口。進(jìn)鏡至腸-腸端側(cè)吻合口后，進(jìn)行輸入袢的確認(rèn)：①觀察腸腔內(nèi)是否有較多膽汁樣的液體及泡沫積聚；②根據(jù)X線透視下內(nèi)鏡的走向，往橫向右側(cè)腹進(jìn)鏡；根據(jù)進(jìn)鏡的難易程度，內(nèi)鏡向較難進(jìn)鏡的腸腔進(jìn)鏡；③在難以判斷的情況下，可以在一側(cè)腸段行黏膜下亞甲藍(lán)黏膜下注射或鈦夾標(biāo)記法定位，可避免重復(fù)進(jìn)鏡，減少手術(shù)時(shí)間。在通過輸入袢的過程中將SBE外套管上的球囊充氣，頂住吻合口附近后將內(nèi)鏡與外套管一起回拉，增加輸入袢與內(nèi)鏡所在腸腔的角度，即增加Y型頭端V型兩臂之間的角度，然后通過膨脹的外套管球囊起到支撐的作用，將內(nèi)鏡送入輸入袢。如遇內(nèi)鏡盤曲、進(jìn)鏡困難時(shí)，可通過X線透視下拉直內(nèi)鏡和套管，或改變患者體位，向腸腔內(nèi)注入溫?zé)嵘睇}水或用手掌按壓腹壁等輔助手段來幫助進(jìn)鏡，操作中要保證氣囊壓力在正常范圍，醫(yī)護(hù)配合分工，及時(shí)溝通交流。

3.2.2 尋找膽腸吻合口 在實(shí)際操作中，因膽腸吻合口往往在腸道成角后的上方，且無正常乳頭的黏膜隆起，其開口易被膽泥、泡沫等遮擋，確認(rèn)膽道開口相對困難［4］。內(nèi)鏡插入先端部到達(dá)輸入袢盲端后，應(yīng)耐心仔細(xì)沖洗腸腔并緩慢退鏡，認(rèn)真觀察膽汁流出方向以確認(rèn)膽道開口，一般距盲端10 cm左右的腸壁是大部分膽腸吻合口的位置所在。在確認(rèn)膽道開口后可充盈氣囊穩(wěn)定鏡身以利于后續(xù)操作。成功進(jìn)入空腸輸入袢的58例患者均找到膽腸吻合口。

3.2.3 膽管插管及治療 一般患者ERCP操作使用具有抬鉗器的十二指腸鏡側(cè)視鏡，在十二指腸降段尋找十二指腸乳頭開口，插入導(dǎo)管至膽管，進(jìn)行造影及取石治療。對膽腸吻合術(shù)后患者來說，由于重建的消化道長度延長，十二指腸鏡無法到達(dá)膽腸吻合口，采用鏡身較長的SBE直視鏡。膽腸吻合口不存在十二指腸乳頭及括約肌等功能肌群，比傳統(tǒng)十二指腸乳頭處膽管插管相對容易，但現(xiàn)有手術(shù)器材受限于SBE工作孔道小（SBE為2.8 mm，十二指腸鏡鏡為3.7 mm），鏡身長（SBE為2 000 mm，十二指腸鏡鏡為1 600 mm）操控性欠佳，且無抬鉗器，無法進(jìn)行相應(yīng)的角度調(diào)整，可用其配套插管的器材匱乏而導(dǎo)致操作困難［2］。57例患者在SBE下插管成功后，進(jìn)一步使用特制加長的取石網(wǎng)籃、取石球囊等完成了取石及膽道引流等治療措施，效果滿意。

3.2.4 輸入袢定位標(biāo)記方法 ①1%亞甲藍(lán)注射液黏膜下注射：用針筒抽取1%亞甲藍(lán)注射液，接上長度為2 300 mm的內(nèi)鏡注射針并排除空氣，將收針狀態(tài)（針頭處于套管內(nèi)）的注射針遞給醫(yī)師送入小腸鏡鉗道，當(dāng)針尖對準(zhǔn)標(biāo)記部位時(shí)遵醫(yī)囑出針并射入1%亞甲藍(lán)注射液0.5～1.0 mL。注射結(jié)束后，需先收針后退出鉗道，以免針尖損傷小腸鏡鉗道。②鈦夾：常用鈦夾有Olympus止血夾：包括鈦夾釋放器和金屬鈦夾，將安裝好金屬鈦夾的釋放器前端交給醫(yī)師，插入活檢鉗道內(nèi)，當(dāng)確定注射點(diǎn)時(shí)，右手緩慢向前推動(dòng)滑桿，直至金屬鈦夾白色的連接部出現(xiàn)，然后緩慢向后收滑桿，使夾子張到最大角度。必要時(shí)左手可轉(zhuǎn)動(dòng)手柄的活動(dòng)部位將夾子的方向調(diào)到最佳位置，醫(yī)師將夾子對準(zhǔn)并按壓需標(biāo)記的部位后，護(hù)士向后收緊滑桿使夾子關(guān)閉。此外，帶有推送器的一次性使用鈦夾，其裝置和止血夾一體化，無需安裝，鈦夾可反復(fù)張開和閉合多次，向前推動(dòng)或向后適當(dāng)收緊滑桿可張開或臨時(shí)閉合金屬夾，以利準(zhǔn)確定位［5］。

3.3 護(hù)理

3.3.1 術(shù)中防止腸液經(jīng)外套管返流 術(shù)中患者取仰臥位，頭偏向左側(cè)，口中放置牙墊。予以心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通路。小腸鏡有氣囊外套管，腸液經(jīng)外套管返流，易引起窒息和吸入性肺炎，必須及時(shí)吸引患者口中的分泌物，保持呼吸道通暢。

3.3.2 術(shù)后護(hù)理要點(diǎn) ①監(jiān)測患者神志、血壓、心率、呼吸和血氧飽和度等生命體征變化，如有腹痛應(yīng)觀察腹痛的部位、性質(zhì)、程度和持續(xù)時(shí)間。②麻醉未醒前應(yīng)使用床欄，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，低流量氧氣吸入。術(shù)后禁食、禁水24～48 h，隨后低脂流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，1周后可恢復(fù)普通飲食，宜少量多餐，避免辛辣刺激性食物。③妥善固定鼻膽引流管，標(biāo)記插管深度，保持引流通暢；密切觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，如引流管有堵塞，可用38～40℃的無菌生理鹽水緩慢沖洗，切忌用力過猛、沖洗速度過快或壓力過大。每日更換引流袋，做好口鼻腔護(hù)理，鼓勵(lì)患者常漱口。

3.3.3 并發(fā)癥的預(yù)防 膽腸吻合術(shù)后ERCP并發(fā)癥主要是消化道穿孔、出血和感染。①消化道穿孔和出血常因進(jìn)鏡或退鏡時(shí)盲目快速操作所致。所以，在腸道成角處進(jìn)鏡或推鏡操作困難時(shí)，需在X線透視下調(diào)整進(jìn)鏡方向，或略等片刻讓腸道蠕動(dòng)后再進(jìn)鏡，不可盲目操作。在退鏡時(shí)，切忌快速退出，因內(nèi)鏡到達(dá)膽腸吻合口后，整條內(nèi)鏡對空腸段產(chǎn)生受力不等的張力，退出時(shí)內(nèi)鏡有一定的彈力，遇到有角度的腸段時(shí)很容易彈穿腸壁，造成穿孔。因此，進(jìn)鏡或退鏡操作宜輕柔緩慢，有助于減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。當(dāng)然出血原因與患者凝血機(jī)制障礙、急性膽管炎、操作中電流運(yùn)用不當(dāng)和取石器械損傷等也有關(guān)。在操作過程中應(yīng)密切觀察有無造影劑外泄、有無膈下游離氣體和腹膜后積氣等情況的出現(xiàn)。若患者面色蒼白，心率加快，血壓下降，應(yīng)及時(shí)與操作醫(yī)師溝通，必要時(shí)立即給予胃腸減壓、抗休克、抗炎治療。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理至關(guān)重要。②感染的發(fā)生通常與手術(shù)器械污染、向膽管內(nèi)注入過量造影劑、膽管結(jié)石未徹底取凈引起膽汁引流不暢、膽道內(nèi)壓上升有關(guān)。表現(xiàn)為右上腹疼痛、向右后肩部放射，高熱可達(dá)39℃以上；因此，術(shù)后要嚴(yán)密觀察有無腹痛、畏寒、發(fā)熱、黃疸和血常規(guī)的變化，觀察引流液的性狀和量，若發(fā)現(xiàn)引流不暢或引流量突然減少，可行沖洗或調(diào)整引流管位置等處理。

4 小結(jié)

膽腸吻合術(shù)后患者的ERCP操作難度明顯高于正常解剖結(jié)構(gòu)的患者，這對內(nèi)鏡護(hù)士提出了更高要求。對于膽腸吻合術(shù)后膽管結(jié)石的患者，使用SBE輔助ERCP診治安全可行，總體成功率高，醫(yī)護(hù)間嫻熟的內(nèi)鏡配合技術(shù)及護(hù)理，是保證其安全順利進(jìn)行的關(guān)鍵所在。

［1］李柯，黃永輝，姚煒，等.氣囊輔助內(nèi)鏡技術(shù)診治消化道復(fù)雜手術(shù)后胰膽疾病的初步探索［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2012，29（7）：

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R473.6

B

1009-8399（2016）06-0064-04

2016-08-02

陳 鶯（1960—），女，副主任護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。

徐雷鳴（1966—），男，主任醫(yī)師，博士，主要從事內(nèi)鏡治療。

上海市科學(xué)技術(shù)委員會青年科技英才揚(yáng)帆計(jì)劃（14YF 1403000）。