錢慧敏，丁君蓉

（同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院，上海 200433）

同期雙側(cè)胸腔鏡肺切除術(shù)后的觀察與護(hù)理

錢慧敏，丁君蓉

（同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院，上海 200433）

雙側(cè)肺切除術(shù)；胸腔鏡；護(hù)理

1 對象與方法

1.1 對象 2005年8月—2014年12月于我院行同期雙側(cè)胸腔鏡肺切除術(shù)患者225例，男92例，女133

例，年齡25～81歲，平均年齡55.6歲。體檢或因其他疾病發(fā)現(xiàn)肺部腫塊或結(jié)節(jié)，呈分葉狀或毛刺樣，密度不均勻，部分有血管生長，符合手術(shù)指征。入院后完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，氣管鏡檢查均呈陰性，肺功能、心電圖、腹部B超、頭顱MRI和全身骨掃描均符合手術(shù)要求。術(shù)前呼吸道準(zhǔn)備完善，能進(jìn)行有效的呼吸功能鍛煉。所有患者均行同期序貫雙側(cè)肺切除術(shù)。

1.2 手術(shù)方式 采用靜脈復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管，單肺通氣，術(shù)后右頸留置頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管1根，留置雙側(cè)胸腔引流管（上、下）各1根，雙側(cè)胸腔微管各1根，導(dǎo)尿管1根，周圍靜脈自控鎮(zhèn)痛泵1個(gè)。所有患者手術(shù)方式均為雙側(cè)胸腔鏡手術(shù)，包括肺葉切除、肺段切除和肺楔形切除；其中，雙側(cè)肺葉切除14例，1側(cè)肺葉切除另1側(cè)肺段切除19例，1側(cè)肺葉切除另1側(cè)楔形切除92例，雙側(cè)肺段切除8例，雙側(cè)楔形切除63例，1側(cè)肺段切除另1側(cè)楔形切除29例。

2 結(jié)果

患者術(shù)后均在麻醉復(fù)蘇室蘇醒，待患者清醒后，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，血?dú)庵笜?biāo)正常，肌張力恢復(fù)，保護(hù)性

反射存在，返回監(jiān)護(hù)室或病房。術(shù)后病理證實(shí)雙側(cè)惡性病變125例，1側(cè)惡性病變另1側(cè)良性病變59例，雙側(cè)良性病變41例。住院時(shí)間2～36 d，平均住院時(shí)間6.96 d，胸管留置時(shí)間2～32 d，胸管平均留置時(shí)間5.62 d。術(shù)后并發(fā)癥：快速性心率失常12例，漏氣時(shí)間延長7例，肺部嚴(yán)重感染4例，再次手術(shù)止血1例，肺不張纖支鏡吸痰1例，呼吸衰竭呼吸機(jī)輔助通氣1例。圍手術(shù)期病死1例，為術(shù)后第8天發(fā)生急性肺栓塞。其余患者均順利康復(fù)出院。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)后患者生命體征的觀察 密切觀察患者生命體征的變化，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)72 h，術(shù)后8 h內(nèi)，每30分鐘觀察記錄1次生命體征，包括體溫、心率、呼吸、血壓、神志和疼痛，各類導(dǎo)管的通暢程度以及引流液的色、質(zhì)、量，同時(shí)記錄24 h出入量，控制補(bǔ)液速度，防止肺水腫的發(fā)生。術(shù)后8 h后改為每小時(shí)觀察記錄1次，直至次日8點(diǎn)。特別注意肺部聽診，注意有無痰鳴音等異常的呼吸音。

3.2 導(dǎo)管高危監(jiān)控患者的下床活動(dòng) 患者術(shù)后均留置雙側(cè)胸管引流管1根接引流瓶和胸腔微管1根接引流袋。所有患者導(dǎo)管高危監(jiān)控均屬于醫(yī)院高危監(jiān)控范圍，我院根據(jù)導(dǎo)管的種類和數(shù)量，導(dǎo)管監(jiān)控評分≥4分為病區(qū)內(nèi)高危監(jiān)控范圍，≥10分為醫(yī)院內(nèi)高危監(jiān)控范圍。由于患者留置多根引流管，且引流管分別置于頸部或胸腔兩側(cè)，下床活動(dòng)時(shí)應(yīng)特別注意各導(dǎo)管的妥善固定。除發(fā)生快速性心律失常的12例患者術(shù)后第1天臥床以外，其他患者均在護(hù)士協(xié)助下，術(shù)后第1天即下床活動(dòng)。留置導(dǎo)尿管在患者下床活動(dòng)前拔除。在下床時(shí)，由護(hù)士先用卵圓鉗夾閉1側(cè)的胸腔引流管，防止引流液逆流，患者從另1側(cè)下床，下床后松開軟圓鉗，保持引流通暢，注意夾管時(shí)間不能過長，避免引起胸悶和皮下氣腫。病室外活動(dòng)時(shí)需使用移動(dòng)輸液架協(xié)助活動(dòng)。護(hù)士將1側(cè)胸腔引流瓶和胸腔微管妥善固定在移動(dòng)輸液架下方的掛鉤上，若患者正在輸液，護(hù)士將輸液袋掛于輸液架上的掛鉤上，患者一手扶住并輕推活動(dòng)輸液架，護(hù)士在另1側(cè)幫助手提對側(cè)的胸腔引流瓶和引流袋，患者即可在病室外進(jìn)行慢走等活動(dòng)。每次步行50～100 m，每日早晚各1次?；颊哌M(jìn)行術(shù)后活動(dòng)，無1例在活動(dòng)中發(fā)生跌倒或?qū)Ч芤馔饣摰炔涣际录?/p>

3.3 術(shù)后疼痛的觀察管理 疼痛的感受屬于主觀表達(dá)，胸外科圍手術(shù)期的疼痛屬于急性疼痛［3］。同期雙側(cè)手術(shù)患者對于疼痛的主訴更強(qiáng)烈，術(shù)后3 d內(nèi)患者咳嗽和活動(dòng)時(shí)疼痛最為劇烈，主要與咳嗽或活動(dòng)時(shí)胸廓擴(kuò)張牽拉傷口，胸腔引流管摩擦胸壁和膈肌有關(guān)。部分患者對止痛藥存在排斥心理，認(rèn)為能不用止痛藥就不用，向醫(yī)護(hù)人員隱瞞疼痛情況。部分護(hù)理人員過度擔(dān)心阿片類藥物導(dǎo)致呼吸抑制的不良反應(yīng)，對于疼痛的評估欠準(zhǔn)確，術(shù)前宣教不重視疼痛等。我科根據(jù)疼痛患者護(hù)理操作流程，在疼痛的評估、實(shí)施鎮(zhèn)痛、觀察評估、健康教育等方面對護(hù)士進(jìn)行了再培訓(xùn)，建立了同期雙側(cè)開胸手術(shù)的疼痛護(hù)理手冊，加強(qiáng)了術(shù)前宣教關(guān)于疼痛的內(nèi)容，介紹術(shù)后緩解疼痛的放松方法，音樂療法和體位姿勢，同時(shí)注意宣教后患者的反饋。咳嗽時(shí)用雙手同時(shí)按壓兩側(cè)傷口，以保護(hù)傷口，減輕咳痰振動(dòng)引起的疼痛。在具體實(shí)施過程中，同期雙側(cè)手術(shù)后最好的鎮(zhèn)痛方法是通過多途徑聯(lián)合應(yīng)用的平衡鎮(zhèn)痛法，即通過聯(lián)合應(yīng)用不同機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)因每種藥物的劑量較低，而減少藥物不良反應(yīng)?；颊咝g(shù)后均采用了自控鎮(zhèn)痛泵，護(hù)士告知患者和家屬使用的目的和方法，強(qiáng)調(diào)只有患者本人或經(jīng)本人同意后才可按壓鎮(zhèn)痛泵按鈕，并加強(qiáng)巡視，保持給藥途徑通暢。術(shù)后護(hù)士及時(shí)評價(jià)鎮(zhèn)痛效果，如安靜狀態(tài)下疼痛評分≥4分，需及時(shí)通知醫(yī)師聯(lián)合使用口服止痛藥物。注意觀察呼吸抑制、惡心和嘔吐等潛在并發(fā)癥的發(fā)生情況。同時(shí)妥善固定各引流管道，翻身活動(dòng)時(shí)動(dòng)作輕柔，減少因外力刺激而造成的疼痛。通過疼痛護(hù)理，患者的術(shù)后疼痛得到了有效控制和管理，保證了患者有效咳嗽和腹式呼吸等常規(guī)術(shù)后呼吸功能鍛煉的實(shí)施［4］。

3.4 從下至上的倒換床單法 雙側(cè)開胸手術(shù)患者更換床單時(shí)不宜左右大幅度翻身，以免壓迫引流管，甚至導(dǎo)致引流管脫落。我科采用倒換床單法，先從床尾開始，協(xié)助患者先抬腳，再抬高臀部，將臟大單卷至背部。拉平清潔大單，從兩側(cè)托起患者肩部，床頭護(hù)士抬起頭部，迅速將臟大單拉至床頭并鋪平清潔大單，將患者輕放于床上，最后拉平床單四角。該方法可有效避免患者疼痛，避免發(fā)生引流管彎折或脫落。

3.5 術(shù)后呼吸道管理 常規(guī)術(shù)后呼吸道護(hù)理包括指導(dǎo)患者有效咳嗽、腹式呼吸和霧化吸入等，以幫助患者將痰液咳出，預(yù)防肺部感染，促進(jìn)術(shù)后肺擴(kuò)張［4-6］。其中氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入療法是用氧氣作為氣源，把傳統(tǒng)的霧化吸入與間歇給氧合理結(jié)合的治療方法，可有效稀釋痰液，從而預(yù)防感染，幫助患者咳嗽，促進(jìn)肺擴(kuò)張，是胸外科常見的化痰方法之一［7-8］。與常規(guī)單側(cè)胸腔鏡肺切除術(shù)不同，患者術(shù)后均留置雙側(cè)多根胸管，在進(jìn)行

氧驅(qū)動(dòng)霧化治療時(shí)，吸氣時(shí)間較短，且大部分患者無法完成在吸入藥液后屏氣1～2 s，同時(shí)無法長時(shí)間取床上端坐體位，影響了患者術(shù)后氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入的效果。針對患者霧化時(shí)吸氣時(shí)間短，我科將面罩式改為口含式的氧驅(qū)動(dòng)霧化器，口含式出霧口完全被口腔包裹，可減少霧化藥液的外漏，但需要霧化過程中始終手持霧化器，需患者主動(dòng)配合或責(zé)任護(hù)士在旁協(xié)助。針對患者無法長時(shí)間取床上端坐體位，護(hù)理人員應(yīng)做好患者宣教，說明該體位有利于吸入藥液沉積至終末細(xì)支氣管和肺泡外，可搖高床頭后在患者背后加墊軟枕，并提供床上小桌輔助臥位，幫助患者于端坐位完成霧化吸入。除1例患者發(fā)生呼吸衰竭使用呼吸機(jī)機(jī)械輔助通氣外，其他患者均能采取端坐位完成20～30 min的霧化治療。霧化吸入治療具有連續(xù)性特點(diǎn)，責(zé)任護(hù)士需掌握適時(shí)適度原則，同時(shí)需各班護(hù)士密切協(xié)作。適時(shí)原則指在嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑的基礎(chǔ)上，根據(jù)痰液性狀控制間隔時(shí)間，使痰液始終保持糊狀，易于咳出。若吸入間隔時(shí)間過長，痰液黏稠不易咳出；若間隔時(shí)間太短，易發(fā)生吸入過量，超過了氣管、肺對水分的清除能力從而導(dǎo)致痰量過多。我科責(zé)任護(hù)士相對固定，患者實(shí)施每日2次霧化治療的時(shí)間固定為上午6：30—7：00，下午15：30—16：00，實(shí)施每日4次霧化治療的時(shí)間在此基礎(chǔ)上增加上午10：30—11：00和晚間20：00—20：30。適度原則指在每次治療時(shí)掌握吸入時(shí)間的相對性，一般為20～30 min，觀察患者有無不適，避免胸悶、憋氣和惡心等癥狀，若患者以上癥狀明顯，可暫停10 min后再繼續(xù)，避免患者因不適感強(qiáng)烈而放棄進(jìn)行霧化治療［4］。每次霧化吸入完成后患者應(yīng)用清水漱口，防止口腔異味，影響食欲，同時(shí)可保護(hù)牙齒。霧化后鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳嗽，護(hù)士在旁協(xié)助拍背。拍背時(shí)保持手掌呈空杯狀，根據(jù)患者耐受程度，由輕到重，由下向上，由外側(cè)向內(nèi)側(cè)，使胸腔肺部產(chǎn)生振蕩作用，促使肺內(nèi)分泌物松脫，易于咳出。患者霧化吸入后立即拍背3～5 min，排痰效果最佳。

3.6 術(shù)后康復(fù)操的設(shè)計(jì)應(yīng)用 針對同期雙側(cè)胸腔鏡肺切除術(shù)逐年增多的現(xiàn)象，我科自行編制了1套具有針對性的術(shù)后康復(fù)操，分為6部分，主要包括：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)、上肢運(yùn)動(dòng)、抬臀運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、穴位按摩和腹式呼吸運(yùn)動(dòng)?？祻?fù)目標(biāo)包括預(yù)防術(shù)后肩關(guān)節(jié)的廢用性萎縮，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，促進(jìn)術(shù)后肺擴(kuò)張，預(yù)防術(shù)后便秘和嘔吐，緩解傷口疼痛等［9］。我科編制了術(shù)后康復(fù)操的病區(qū)走廊壁報(bào)和床旁圖冊進(jìn)行宣教，同時(shí)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行現(xiàn)場演示，患者積極主動(dòng)進(jìn)行康復(fù)操練習(xí)。具體方法包括：①肩關(guān)節(jié)活動(dòng)：雙手抬高，順時(shí)針交叉轉(zhuǎn)動(dòng)10次。②上肢運(yùn)動(dòng)：雙側(cè)手輪流抬高，越過頭頂，直至摸到對側(cè)耳廓。③抬臀運(yùn)動(dòng)：背部和雙腳支撐于床上，以能耐受為前提，主動(dòng)抬臀5次。④下肢運(yùn)動(dòng)：平臥，一只腳不動(dòng)，另一只腳向上空踢腳5次；分別按摩左右側(cè)的曲池穴、支溝穴和足三里穴各1 min。⑤縮唇腹式呼吸運(yùn)動(dòng)：取坐位或臥位，一手放胸口，一手放腹部，吸氣時(shí)用鼻深吸氣，吐氣時(shí)嘴呈魚嘴樣慢慢吐氣，每次20 min?；颊呙咳瘴玳g練習(xí)1次，病情允許者酌情增加1次。

4 小結(jié)

同期雙側(cè)肺切除術(shù)患者術(shù)后護(hù)理應(yīng)特別關(guān)注呼吸道護(hù)理和下床活動(dòng)時(shí)護(hù)理。針對同期雙側(cè)肺切除術(shù)患者的術(shù)后特點(diǎn)，可通過改進(jìn)術(shù)后霧化方法，下床活動(dòng)時(shí)借助移動(dòng)輸液架妥善固定導(dǎo)管，按時(shí)進(jìn)行胸外科術(shù)后康復(fù)操鍛煉等護(hù)理措施，改善護(hù)理效果，幫助患者早日康復(fù)。

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R473.6

B

1009-8399（2016）06-0054-03隨著醫(yī)療技術(shù)的提高和肺部體檢的普及，越來越多的患者被發(fā)現(xiàn)雙肺腫瘤或結(jié)節(jié)，同期行雙肺切除的患者數(shù)量逐年增加。同期雙側(cè)胸腔鏡手術(shù)相對于分期手術(shù)，可以減少2次麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力［1］。但同期雙側(cè)肺切除術(shù)因手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后雙側(cè)胸腔引流導(dǎo)致患者疼痛增加，活動(dòng)受限，增加了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［2］。我院針對同期雙側(cè)胸腔鏡肺切除術(shù)后患者改進(jìn)護(hù)理措施，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

2016-01-17

錢慧敏（1981—），女，主管護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。

丁君蓉（1979—），女，主管護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。