王永華 呂福潤(rùn) 蘇雅拉圖 韓景全 劉峰

臨床經(jīng)驗(yàn)

DHS 和 PFNA 治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折

王永華 呂福潤(rùn) 蘇雅拉圖 韓景全 劉峰

目的 比較分析動(dòng)力髖螺釘（Dynam ic Hip Screw,DHS）和防旋股骨近端髓內(nèi)釘（Proximal femoral nail antirotation,PFNA）治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效。方法68例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者按治療方法分為兩組將，每組各34例。采用DHS內(nèi)固定為DHS組，采用PFNA內(nèi)固定為PFNA組。對(duì)比分析兩組患者性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、隱性失血量、臥床時(shí)間、負(fù)重活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后骨折愈合時(shí)間、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分等。結(jié)果兩組患者在年齡、性別、骨折類型方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)過平均16個(gè)月隨訪，DHS組有5例內(nèi)固定失敗，PFNA組有3例不愈合或延遲愈合。PFNA組較DHS組在手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血，骨折愈合時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分方面有優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后隱性失血多（＜0.05）。兩組術(shù)后臥床時(shí)間、負(fù)重活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、總失血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 采用DHS和PFNA治療股骨粗隆間骨折都可以獲得良好效果。PFNA較DHS創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，適用于各種類型尤其是不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折；老年；動(dòng)力髖螺釘；防旋股骨近端髓內(nèi)釘

隨著目前人們平均壽命的不斷延長(zhǎng)，由老年骨質(zhì)疏松引起的股骨轉(zhuǎn)子間骨折逐漸增多。股骨轉(zhuǎn)子間骨折成為一種常見的髖部骨折，多發(fā)生于老年患者，其發(fā)生率約占老年人全身骨折的21%[1]。由于老年患者多合并有心、腦、血管等內(nèi)科疾病，長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥及合并癥的惡化常導(dǎo)致死亡[2]。因此，如果在可以耐受手術(shù)的情況下，無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥，對(duì)于此類患者應(yīng)盡早采取手術(shù)治療，以減少其并發(fā)癥的發(fā)生，從而降低死亡率。盡管股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后骨不愈合較少見，但治療或處理不當(dāng)易發(fā)生髖內(nèi)翻畸形和患肢短縮等并發(fā)癥[3]。總結(jié)我院2009年3月～2013年6月應(yīng)用DHS和PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折68例，并進(jìn)行療效觀察及比較，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組68例，男32例，女36例。年齡63～89歲，平均73.5歲；致傷原因：摔傷53例，交通傷15例；均為新鮮閉合骨折；受傷至手術(shù)時(shí)間2～7天，平均3天。按照Tronzo-Evans分型：I型12例，Ⅱ型14例，Ⅲ型36例，Ⅳ型6例。68例中38例合并如冠心病、腦栓塞、糖尿病、原發(fā)性高血壓等內(nèi)科疾病。按治療方法將68例患者分為兩組，DHS組34例，PFNA組34例。

排除雙下肢多發(fā)骨折，骨折數(shù)量≥2；陳舊性股骨粗隆間骨折；病理性股骨粗隆間骨折；既往有髖關(guān)節(jié)疾患；合并嚴(yán)重顱腦外傷或精神障礙不能配合手術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 DHS組

硬膜外麻醉或全麻，取仰臥位，放于骨科牽引床。在C臂機(jī)透視下閉合復(fù)位，取股骨外側(cè)近端切口，于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)下2.5～3cm處，在135°導(dǎo)向器導(dǎo)引下打入導(dǎo)針，C臂機(jī)正側(cè)位透視確定正確的導(dǎo)針位置，控制深度至軟骨板下0.5～1 cm，測(cè)量導(dǎo)針鉆入的長(zhǎng)度，組合鉸刀鉆孔，絲錐攻絲，拔出導(dǎo)針，擰入DHS螺釘及鋼板。

1.2.2 PFNA組

患者根據(jù)病情選擇全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，仰臥于手術(shù)牽引床，將患肢內(nèi)旋牽引，C臂機(jī)透視復(fù)位滿意，切口由大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向近側(cè)做長(zhǎng)約3 cm縱行切口。于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向髓腔打人1枚3.2mm導(dǎo)針，透視見正側(cè)位滿意，利用工作套筒保護(hù)軟組織，聯(lián)合鉆沿導(dǎo)針對(duì)股骨近端成形，選擇長(zhǎng)度合適PFNA主釘沿導(dǎo)針插入，透視下調(diào)整主釘?shù)纳疃取Ｔ诿闇?zhǔn)器的導(dǎo)向下將導(dǎo)針打人股骨頸，透視下觀察并調(diào)整導(dǎo)針的位置，使導(dǎo)針平行于股骨頸中軸偏后下方，深度達(dá)股骨頭關(guān)節(jié)面下5～10mm位置。測(cè)量螺旋刀片的長(zhǎng)度，股骨外側(cè)皮質(zhì)擴(kuò)孔，沿套筒插入PFNA螺旋刀片，輕輕捶擊到限深處，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)插入器使PFNA螺旋刀片壓縮骨折間隙并處于鎖定狀態(tài)，打入遠(yuǎn)端鎖定螺釘，瞄準(zhǔn)器導(dǎo)向鎖定遠(yuǎn)端螺釘，擰入主釘尾帽。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、隱形失血量、臥床時(shí)間、下地負(fù)重行走時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后骨折愈合時(shí)間、頸干角、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分等。術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能采用Harris法評(píng)分[4]（疼痛44分、功能47分、畸形4分、關(guān)節(jié)活動(dòng)5分，滿分100分）評(píng)價(jià)。療效評(píng)定：優(yōu)大于等于90分，良80～89分，可70～79分，差小于70分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，均數(shù)比較采用 檢驗(yàn)、方差因素分析，以＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組病例均獲得隨訪，術(shù)后隨訪時(shí)間平均16個(gè)月。

2.1 PFNA組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥總體發(fā)生率相較于DHS組有一定優(yōu)勢(shì)，與DHS組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。兩組間術(shù)后臥床時(shí)間、負(fù)重活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、總失血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 本組共有8例內(nèi)固定失敗病例，其中DHS組5例，包括螺釘切割穿出股骨頭2例，螺釘松動(dòng)退出1例，髖內(nèi)翻1例，鋼板斷裂1例；PFNA組有3例發(fā)生不愈合或髖內(nèi)翻畸形。

2.3 兩組患者治療后末次隨訪時(shí)Harris評(píng)分評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，PFNA組Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（88.6±4.8）分優(yōu)于DHS組（83.3±4.7）分。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)于老年人，平均年齡70歲?；颊叱Ｓ忻黠@的骨質(zhì)疏松及呼吸系統(tǒng)，心血管系統(tǒng)，內(nèi)分泌系統(tǒng)等內(nèi)科疾病，骨的機(jī)械強(qiáng)度與骨折固定的可靠性均顯著降低[5]，從而使內(nèi)固定器與骨之間的錨合力降低，為臨床治療及康復(fù)帶來一定困難。保守治療需長(zhǎng)期臥床，易導(dǎo)致墜積性肺炎，深靜脈血栓，褥瘡等并發(fā)癥死亡率高，只要患者條件允許，手術(shù)治療已成為臨床共識(shí)。能使骨折得到良好的復(fù)位與可靠固定，患者能夠術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，減少因長(zhǎng)期臥床帶來的各種并發(fā)癥，并盡快恢復(fù)患肢功能[6]。所以股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者在可以耐受手術(shù)的情況下，均應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療[7]，以提高患者的生活質(zhì)量及愈后。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折的固定方法較多，主要包括：空心釘、三刃釘、DHS、重建釘、Gamma釘、PFN、PFNA等。DHS屬于髓外內(nèi)固定系統(tǒng)，其優(yōu)點(diǎn)是具有滑動(dòng)加壓雙重功能，將作用于股骨頭的力分解為使骨折移位的內(nèi)翻剪力和使骨折相嵌插穩(wěn)定的壓縮力，從而增加骨折部的穩(wěn)定性，促進(jìn)骨愈合。生物力學(xué)測(cè)試及臨床應(yīng)用證明，DHS的最大優(yōu)點(diǎn)在于它不但有靜力性加壓也具有動(dòng)力性加壓作用[8]。但DHS手術(shù)切口大，術(shù)中出血較多，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，且其抗旋轉(zhuǎn)能力不足，對(duì)于不穩(wěn)定性的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，因股骨頸后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損，股骨距失去支撐，鋼板表面應(yīng)力增大，易造成螺釘切割股骨頭或鋼板疲勞折斷等并發(fā)癥。DHS承受折彎力大易出現(xiàn)螺釘拔出或鋼板斷裂等并發(fā)癥，失敗率高達(dá)10%～20%。有報(bào)道證實(shí)DHS滑動(dòng)加壓釘過度滑動(dòng)是導(dǎo)致不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折術(shù)后股骨頸變短、頸干角表小、肢體短縮和髖內(nèi)翻等內(nèi)固定失敗的重要因素。Tronzo-Evans分型中的Ⅰ、Ⅱ、部分Ⅲ型由于大粗隆外側(cè)壁基本完整，術(shù)后內(nèi)固定失敗并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)不高，但對(duì)于部分Ⅲ型及V型患者，由于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，手術(shù)操作復(fù)雜，導(dǎo)致有切割，穿出，松動(dòng)，斷板等。因而需進(jìn)一步提高DHS置釘技術(shù)，減少嘗試置釘次數(shù)。

PFNA是針對(duì)Gamma釘?shù)哪承┎蛔?，在PFN基礎(chǔ)上研制的一種改良的股骨近端防旋髓內(nèi)固定器材[9]。研究表明PFNA對(duì)于不穩(wěn)定的股骨近端骨折進(jìn)行閉合復(fù)位時(shí)，是一種侵害性小、固定可靠的內(nèi)固定物。對(duì)于轉(zhuǎn)子下斜形骨折線不超過8 cm 的骨折以及梨狀窩處無(wú)骨折的患者療效更佳[10]，且對(duì)于老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折的臨床療效，與長(zhǎng)柄半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[11]。PFNA主釘?shù)闹行墓潭ㄗ饔么蟠鬁p少了EvansⅣ、Ⅴ型骨折的"望遠(yuǎn)鏡征"，其遠(yuǎn)端鎖釘能防止因嚴(yán)重粉碎性骨折引起的骨折斷端短縮和旋轉(zhuǎn)移位。由于PFNA的遠(yuǎn)段髓內(nèi)釘直徑較小，應(yīng)力集中在釘?shù)募舛说玫綔p少，避免了股骨干骨折的發(fā)生。PFNA對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折固定可靠，損傷小。其主釘近端符合股骨近端的解剖特點(diǎn)，有6°外偏角，便于操作，有利于從大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)插入。螺旋刀片打入過程中旋轉(zhuǎn)，與周圍骨產(chǎn)生骨質(zhì)填壓，松質(zhì)骨界面能夠承受更強(qiáng)的壓力，從而有效防止骨丟失。同時(shí)螺旋刀片尖端寬大的接觸面積有效地提高了股骨頸和股骨頭骨折塊的穩(wěn)定性，螺旋刀片錨合力增大，使內(nèi)固定物不易切割股骨頭，適合骨質(zhì)疏松患者。雖有文獻(xiàn)對(duì)大樣本數(shù)結(jié)果進(jìn)行分析表明在治療不穩(wěn)定型粗隆間骨折方面髓內(nèi)釘與DHS相比并不能降低手術(shù)失敗率。然而本研究中PFNA術(shù)后絕大部分都取得了良好的效果，僅有3例發(fā)生不愈合或延遲愈合。

筆者體會(huì)：PFNA與DHS均是治療高齡股骨粗隆間骨折的較好方法，但PFNA較DHS創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后愈合率高，體現(xiàn)了目前BO和微創(chuàng)骨科理念,適用于各種類型尤其是不穩(wěn)定型的股骨粗隆間骨折，是一種理想的內(nèi)固定方式。

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R683

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王永華（1975-）男，碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：創(chuàng)傷骨科，關(guān)節(jié)。

2015-04-27）

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.01.024

swgk2015-04-00088

內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院骨科，內(nèi)蒙古鄂爾多斯017000