葛新 陳曉雷 孫吉慶 李鐸

神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血療效比較

葛新*陳曉雷△孫吉慶*李鐸*

目的 探討神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的療效。方法連續(xù)收集同一術(shù)者手術(shù)病例120例，分成開顱手術(shù)組和神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)組，每組60例。通過手術(shù)時間、血腫清除率、術(shù)后GCS、NICU滯留時間、術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)和術(shù)后3個月GOS，比較兩組手術(shù)療效。結(jié)果所有120名患者接受持續(xù)隨訪，隨訪時間大于3個月。內(nèi)鏡手術(shù)組和開顱組2組病例術(shù)前臨床資料無明顯差異（P＞0.05）；手術(shù)時間內(nèi)鏡組為（1.5±0.4）h，開顱組為（3.9±0.6）h（P＜0.01）；血腫清除率內(nèi)鏡組為95.84%±2.72%，開顱組為87.48%±7.84%（P＜0.01）；術(shù)后第1、3、7天GCS評分內(nèi)鏡組分別為：10(6,12)，12(8,13)，13(10,13)，開顱組分別為6(5,9)，7(5,11)，8 (5,12)（P均＜0.01）；NICU滯留時間內(nèi)鏡組為（3.55±4.21）d，開顱組為（9.10±4.72）d（P＜0.01）；術(shù)后并發(fā)癥內(nèi)鏡組無顱內(nèi)感染病例，墜積性肺炎5例；開顱組顱內(nèi)感染6例，墜積性肺炎41例，內(nèi)鏡組優(yōu)于開顱組（P均＜0.05）；術(shù)后3個月GOS評分，內(nèi)鏡組3（3,4），開顱組2（2,3）（P＜0.01）。結(jié)論神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療高血壓腦出血具有微創(chuàng)高效的特點，是治療腦出血的有效方式，多個方面優(yōu)于開顱血腫清除術(shù)，值得臨床推廣。

高血壓腦出血 神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù) 開顱血腫清除術(shù)

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是神經(jīng)外科最常見急危重癥疾病之一，發(fā)病率位于腦卒中第二位，占13%～20%，同時也是腦卒中預(yù)后最差的疾病[1,2]。腦出血的手術(shù)適應(yīng)證和治療原則一直存在爭議，沒有統(tǒng)一共識[3]，尤其是腦出血的早期手術(shù)治療[4,5]。目前的手術(shù)方式主要有3種，傳統(tǒng)的開顱腦血腫清除術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)[6-8]和立體定向或神經(jīng)導(dǎo)航下血腫穿刺引流術(shù)[4]。我院神經(jīng)外科自2014年8月15日開始應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)治療高血壓腦出血，本研究回顧2014年8月至2015年12月的120例病例資料進行分析，比較全麻下兩種手術(shù)方式的療效。

1 資料和方法

1.1 研究對象入組標(biāo)準(zhǔn):①高血壓腦出血，年齡不大于75歲患者；②4≤GCS≤12；③幕上血腫量30～80mL或幕下血腫量≥10mL；④麻醉評估可以耐受氣管插管全麻手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦干出血；②動脈瘤、動靜脈畸形等導(dǎo)致的繼發(fā)出血；③腦疝致雙側(cè)瞳孔散大的病例；④入院病情危重中樞衰竭3d內(nèi)死亡的病例。按照入組和排除標(biāo)準(zhǔn)，連續(xù)收集同一術(shù)者手術(shù)病例120例，將患者分成開顱手術(shù)組和神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)組，每組60例。開顱組男36例，女24例，年齡（58±10）歲，入院GCS評分6.90±2.36，出血量（60.7±10.4）mL，發(fā)病至手術(shù)時間（6.4±2.1）h；內(nèi)鏡組男39例，女21例，年齡（56± 13）歲，入院GCS評分8.15±2.52，出血量（57.3± 10.0）mL，發(fā)病至手術(shù)時間（6.1±2.4）h；兩組患者年齡、入院GCS評分、出血量、發(fā)病至手術(shù)時間等術(shù)前臨床資料無統(tǒng)計學(xué)差異。出血量計算依據(jù)頭CT，出血量=血腫的最大長徑×寬徑×層面數(shù)×層厚×π/6。

1.2 手術(shù)方法開顱組采用馬蹄形切口，骨瓣開顱，星狀剪開硬膜后以皮層造瘺的方式進入血腫腔，在顯微鏡下清除血腫，術(shù)中根據(jù)腦組織塌陷情況決定是否保留骨瓣。內(nèi)鏡組采用4.0～5.0cm的縱形切口，銑下直徑2.5 cm大小骨瓣。十字切開硬膜后電灼腦表面，切開皮層后使用透明穿刺導(dǎo)引器穿刺腦血腫，接著置入透明套筒并用蛇形牽開器固定套筒。使用0°內(nèi)鏡進入透明套筒清除腦血腫，術(shù)中根據(jù)情況決定術(shù)區(qū)是否留置引流管。

1.3 術(shù)后治療和評估術(shù)后均進入NICU重癥監(jiān)護治療，術(shù)后24h內(nèi)復(fù)查頭CT計算血腫清除率=(術(shù)前血腫量-術(shù)后血腫量)/術(shù)前血腫量×100%。術(shù)后根據(jù)病情程度決定NICU滯留時間。轉(zhuǎn)出NICU的標(biāo)準(zhǔn)：①體溫＜39℃；②心率＜120次/分；③脫離呼吸機24h以上呼吸頻率＜30次/分;④血壓＜180mmHg/110mmHg。術(shù)后第1、3、7天對患者進行GCS評分，術(shù)后3個月進行GOS評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS19.0進行分析，計量資料以x±s或M(QL,QU)形式表示，方差齊性采用t檢驗；等級分類和方差不齊的計量資料比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果120例患者隨訪3個月以上。開顱手術(shù)組47例存活，13例死亡，其中3例死于術(shù)后再出血后腦水腫，1例死于顱內(nèi)感染，9例死于臥床導(dǎo)致的墜積性肺炎。內(nèi)鏡組57例存活，3例死于墜積性肺炎。內(nèi)鏡組手術(shù)采用穿刺導(dǎo)引器穿刺進入血腫腔，手術(shù)時間內(nèi)鏡組為（1.5±0.4）h，而開顱手術(shù)組（3.9±0.6）h。內(nèi)鏡組手術(shù)時間明顯短于開顱組（t=15.66，P＜0.01)。內(nèi)鏡組血腫清除率（95.84%±2.72%）明顯高于開顱組（87.48%±7.84%）（t=-4.916，P＜0.01）。NICU滯留時間內(nèi)鏡組為（3.55±4.21）d，開顱組為（9.10±4.72）d（t= 3.621,P＜0.01）。見圖1。

2.2 GCS評分比較GCS評分術(shù)后第1天內(nèi)鏡組為10(6,12)，開顱組為6(5,9)（Z=-6.735，P＜0.01）。術(shù)后第3天內(nèi)鏡組為12(8,13)，開顱組為7(5,11)（Z=-6.720，P＜0.01）。術(shù)后第7天內(nèi)鏡組為13(10, 13)，開顱組為8(5,12)（Z=-6.269，P＜0.01）。3個時間點的GCS評分的比較內(nèi)鏡組均優(yōu)于開顱組。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)比較兩組患者術(shù)后主要并發(fā)癥為顱內(nèi)感染和墜積性肺炎。開顱組60例患者中顱內(nèi)感染6例，墜積性肺炎41例；內(nèi)鏡組無顱內(nèi)感染發(fā)生，墜積性肺炎5例；內(nèi)鏡組顱內(nèi)感染發(fā)生方面低于開顱組（χ2=6.316，P＜0.05）。墜積性肺炎發(fā)生方面內(nèi)鏡組低于開顱組（χ2=45.687，P＜0.01）。

2.4 隨訪情況術(shù)后3個月的GOS評分內(nèi)鏡組為3（3,4），開顱組為2（2,3），內(nèi)鏡組在術(shù)后3個月GOS評分方面優(yōu)于開顱組（Z=-6.245,P＜0.01）。

3 討論

高血壓腦出血具有發(fā)病率高，致殘率高、死亡率高和經(jīng)濟花費高的四高特點[9]。傳統(tǒng)的開顱血腫清除術(shù)多數(shù)去骨瓣減壓，手術(shù)多在側(cè)裂區(qū)進行，腦腫脹輕的情況下可以分開側(cè)裂通過島葉進入血腫腔。一旦腦組織腫脹，只能在富血管的顳葉皮層造瘺進入。手術(shù)時間長，手術(shù)打擊大，長時間的牽拉腦組織會造成腦組織繼發(fā)水腫，頻繁的電灼止血會造成血腫腔周圍腦組織和血管損傷，影響患者的意識狀態(tài)和神經(jīng)功能恢復(fù)?；颊咴诨謴?fù)良好的情況下仍然需要2期手術(shù)修補顱骨。立體定向血腫穿刺引流術(shù)雖然創(chuàng)傷小，但血腫引流量不受控制，血腫清除率低。而神經(jīng)內(nèi)鏡具有良好的照明光源，進鏡深淺度可以靈活控制，觀察角度廣泛，可以彌補顯微鏡的觀察死角，更好的觀察識別血腫腔周圍結(jié)構(gòu)和出血血管，與顯微鏡相比優(yōu)勢明顯。

圖1 A-C基底節(jié)區(qū)出血術(shù)前影像，發(fā)病3h入院，入院GCS 9分，出血量65mL，發(fā)病5h開始內(nèi)鏡手術(shù)。D-F內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)后影像，術(shù)后6h清醒拔管GCS 15分，血腫清除率99%，術(shù)后1d轉(zhuǎn)出NICU病房。術(shù)后3個月GOS評分5分

本研究手術(shù)入路為以經(jīng)冠狀縫前2cm，中線旁開3～4cm為中心的額中回，應(yīng)用長4cm大小的直切口，3cm左右的骨瓣。首先應(yīng)用穿刺導(dǎo)引器穿刺血腫腔，然后置入透明套筒開始應(yīng)用內(nèi)鏡清除血腫。透明套筒的前方有一個斜坡，清除血腫的過程中不改變套筒位置不牽拉腦組織的情況下僅通過旋轉(zhuǎn)套筒，周邊血腫就可自行擠入術(shù)野，盡最大程度的減少腦組織牽拉損傷。由于穿刺入路為額中回?zé)o血管區(qū)，通道出血非常少，明顯區(qū)別于開顱手術(shù)。而且內(nèi)鏡手術(shù)是將穿刺通道的腦組織推開而不是皮層造瘺切除腦組織，手術(shù)對腦組織造成的損傷明顯小于開顱手術(shù)。通過內(nèi)鏡手術(shù)盡最大可能清除血腫同時較輕的騷擾腦組織，使得術(shù)后繼發(fā)性損傷輕、腦水腫輕，意識恢復(fù)快，并發(fā)癥出現(xiàn)的概率較低。

腦出血后的并發(fā)癥是影響預(yù)后的主要因素，國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最低[7]。長時間開顱手術(shù)使患者術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染和墜積性肺炎的概率明顯增加[10]。本研究中開顱組有6例患者出現(xiàn)顱內(nèi)感染，而且這6例患者均是手術(shù)時間超過4h的患者。內(nèi)鏡組最長手術(shù)時間為2h，無顱內(nèi)感染發(fā)生。開顱組60例患者墜積性肺炎發(fā)生41例，內(nèi)鏡組僅5例，內(nèi)鏡組發(fā)生墜積性肺炎的概率明顯低于開顱組。本研究的病例資料提示手術(shù)時間越長，出現(xiàn)顱內(nèi)感染和墜積性肺炎的概率越高，而較短的手術(shù)與麻醉時間有助于降低顱內(nèi)感染和肺炎的發(fā)生率，這與既往的報道是相一致的[11]。

腦出血手術(shù)的時機仍有較大爭議，發(fā)病至手術(shù)的時間也是影響預(yù)后的重要因素[5]。有學(xué)者將發(fā)病7h內(nèi)定義為超早期手術(shù)，主張超早期手術(shù)治療[12]，減輕血腫壓迫導(dǎo)致的腦組織損傷和繼發(fā)損害導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺失。本研究根據(jù)本組病例發(fā)病至手術(shù)時間平均為6h的資料，將超早期手術(shù)定義為6h以內(nèi)手術(shù)。本研究認(rèn)為在6h內(nèi)進行超早期手術(shù)可能更有利于保護腦組織，避免血腫壓迫造成繼發(fā)性損傷，減輕血腫腔周圍腦組織的水腫，可能更利于術(shù)后意識恢復(fù)，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。在6 h以內(nèi)手術(shù)患者的手術(shù)過程中，我們發(fā)現(xiàn)所有的出血都已經(jīng)形成血凝塊，沒有出現(xiàn)內(nèi)鏡進入血腫腔時仍處活動出血狀態(tài)的病例。而且6h以內(nèi)手術(shù)的患者血凝塊軟，易吸除，手術(shù)過程中對腦組織的騷擾輕。發(fā)病6h以內(nèi)進行手術(shù)或許是手術(shù)的最佳時機，但仍然需要大樣本多中心病例資料的進一步研究。

內(nèi)鏡手術(shù)也存在它的不足，手術(shù)在通道內(nèi)完成，空間相對狹小，止血通過單極電凝吸引器。本研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)過程中電燒灼次數(shù)可能影響患者蘇醒。在術(shù)前基本臨床資料相近，術(shù)后血腫清除率相近的患者中，術(shù)中燒灼次數(shù)越多，術(shù)后意識改善越差，因此應(yīng)注意電凝造成的副損傷。由于可操作空間小，手術(shù)中不強調(diào)完全清除血腫。我們使用的吸引器口徑為1.5mm和2.0mm，一旦遇到血腫不易吸引我們將更換為3.0mm的吸引器，如果在輕柔多次吸引操作的情況下仍然無法吸除則認(rèn)為該處可能為出血點覆蓋血腫，將停止吸引予以殘留，避免強烈吸引導(dǎo)致出血點再次出血。

神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療高血壓腦出血具有微創(chuàng)高效的特點，是治療腦出血的一種有效方式。內(nèi)鏡手術(shù)在多方面均優(yōu)于開顱手術(shù)，值得臨床推廣。6h內(nèi)進行手術(shù)可能更有利于患者意識恢復(fù)，燒灼次數(shù)可能影響患者意識狀態(tài)改善。隨著病例數(shù)的擴大，我們還將繼續(xù)對上述指標(biāo)進一步研究。

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A comparison analysis between endoscopy and craniotomy evacuation of hematoma for hypertensive intracerebral hemorrhage.

GE Xin,CHEN Xiaolei,SUN Jiqing,LI DUO.

Department of Neuro-ICU and Neurosurgery,Centralhospital of Jinzhou,Jinzhou 121000,China.Tel:0416-2393337

ObjectiveWe investigated the value of endoscopic evacuation and craniotomy of the hypertensive intracerebral hemorrhage to determinewhichmethods aremore suitable for the patients.MethodsOne hundred twenty patients with hypertensive intracerebral hemorrhage participated this study.They were divided into classic surgical evaluation group(n=60)and endoscopic surgical evaluation group(n=60)according to their corresponding surgery strategies. Each patientwas assessed by the preoperative Glasgow Coma Scale(GCS),themean rate and time of hematoma evacuation from onset to operation,the postoperative GCS,themean time of admission in neuro-intensive care unit(NICU)and Glasgow Outcome Score(GOS)at3month after surgery.ResultsThe continuous(≥3months)follow-up surveyswere all completed by 120 patients.There was no statistical difference in clinical data before operation between two groups(P＞0.05).However,clearanceof hematoma wasmuch faster and more efficient in endoscopic surgical group than in classic surgical evaluation group(1.5±0.4 vs.3.9±0.6 h,P＜0.01;95.84±2.72%vs.87.48±7.84%,P＜0.01).The GCS scores were 10(6,12),12(8,13)and 13(10,13)in endoscopic surgical group whereas were 6(5,9),7(5,11).8(5,12)in craniotomy group at 1,3 and 7 d followed operation.GCS scores were higher in surgical group than in craniotomy group at all time points(P＜0.01).In addition,patients receiving endoscopic treatment showed a shorter NICU admission time than thosereceiving craniotomy(3.55±4.21d vs.9.10±4.72d,P＜0.01).The intracranial infection and hypostatic pneumoniawere significantly lower in endoscopic than in craniotomy surgery group(0 vs.6 cases;5 vs.41 cases,P＜0.05).The endoscopic treatment significantly improved the GOS score compared with craniotomy[3（3,4）vs.2（2,3）](P＜0.01).ConclusionEndoscopic evacuation of hematoma for hypertensive intracerebral hemorrhage is efficient and m inimally invasive,which is superior to craniotomy.

Intracerebral hemorrhage Endoscope

R651

A

2016-07-21）

（責(zé)任編輯:甘章平）

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.10.007

*錦州市中心醫(yī)院NICU、神經(jīng)外科(錦州 121000)

△中國人民解放軍總醫(yī)院