王巖斌 洪鍇 唐文豪 田雨 趙連明 毛加明 劉德風(fēng) 姜輝**

1. 北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科（北京 100191）；2. 新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院男科；3. 北京大學(xué)第三醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心

附睪部位梗阻性無精子癥危險因素及臨床特征分析（附141例報告）*

王巖斌1,2△洪鍇1△唐文豪1田雨1趙連明1毛加明3劉德風(fēng)3姜輝1**

1. 北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科（北京 100191）；2. 新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院男科；3. 北京大學(xué)第三醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心

目的探討附睪部位梗阻性無精子癥發(fā)病危險因素及臨床特征。方法回顧性分析2014年1月至2015年12月期間收治的141例附睪梗阻性無精子癥患者資料，分為單純性附睪梗阻組89例與復(fù)雜性附睪梗阻組52例，分析比較兩組患者年齡、病史、精液量、精液pH值以及常見危險因素。所有患者均經(jīng)手術(shù)確診。結(jié)果復(fù)雜性附睪梗阻組中有泌尿生殖系感染病史者（13例），有腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)史者（10例），明顯多于單純性附睪梗阻組（P≤0.001），單純性附睪梗阻組中有長期吸煙史者30例，明顯多于復(fù)雜性附睪梗阻組（P=0.036）。結(jié)論泌尿生殖系感染與腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)可能是復(fù)雜性附睪梗阻性無精子癥的危險因素，吸煙可能是單純性附睪梗阻性無精子癥重要影響因素之一，大部分附睪梗阻性無精子癥患者的病因不清。

附睪；無精子癥；危險因素

國內(nèi)資料顯示，無精子癥（Azoospermia）在男性不育癥中占9.16%［1］。根據(jù)其病因，臨床常分為梗阻性無精子癥（Obstructive azoospermia，OA）與非梗阻性無精子癥（Non-obstructive azoospermia，NOA）。OA約占無精子癥的20%～50%［2,3］，其中附睪梗阻是其最常見類型，稱為附睪梗阻性無精子癥［4］。臨床中附睪梗阻常合并其他部位梗阻或異常（包括附睪梗阻合并輸精管梗阻、一側(cè)附睪梗阻合并對側(cè)睪丸生精功能障礙等），我們稱之為復(fù)雜性附睪梗阻性無精子癥。本研究回顧性分析了141例附睪梗阻性無精子癥患者，將其分為單純性附睪梗阻性無精子癥與復(fù)雜性附睪梗阻性無精子癥，并對其危險因素及臨床特征進(jìn)行研究，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

一、一般資料

分析本院2014年1月至2015年12月收治的附睪梗阻性無精子癥患者共141例，年齡20～56歲，平均（30.55±5.78）歲。病史1～27年，平均（3.93±3.73）年。均有2次或2次以上在北京大學(xué)第三醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心精液常規(guī)檢查并離心后未檢測到精子（精液檢查采用 WHO第4版標(biāo)準(zhǔn)［5］）。體格檢查：雙側(cè)睪丸體積10～20mL，質(zhì)地基本正常；直腸超聲檢查提示前列腺、精囊和射精管走行區(qū)基本正常。

二、方法

采用我院常規(guī)手術(shù)方法［6］：患者仰臥位，氣管內(nèi)插管全身麻醉。消毒、鋪巾后留置F14Foley氣囊尿管。取雙側(cè)陰囊縱切口，逐層切開皮膚、肉膜、睪丸鞘膜層，暴露睪丸、附睪，觀察睪丸和附睪形態(tài)，觸診輸精管。鈍性與銳性相結(jié)合游離輸精管至輸精管曲部，注意保護(hù)輸精管伴行的血管。游離輸精管后24號套管針穿刺輸精管，向遠(yuǎn)睪端推注生理鹽水2mL，若無阻力，緩慢推注亞甲藍(lán)稀釋液2mL，再推注生理鹽水5mL，無阻力，尿液藍(lán)染，可排除輸精管遠(yuǎn)睪端梗阻，考慮附睪梗阻，可行單針縱向套疊法顯微輸精管附睪吻合術(shù)，顯微手術(shù)使用手術(shù)顯微鏡（德國Carl Zeiss,S88, 最大放大倍數(shù)20倍）。對于復(fù)雜性附睪梗阻性無精子癥患者［7］，可根據(jù)情況行一側(cè)顯微輸精管附睪吻合對側(cè)顯微輸精管吻合、或顯微輸精管交叉吻合、或一側(cè)顯微輸精管附睪吻合對側(cè)睪丸活檢。

將所有經(jīng)手術(shù)證實為附睪梗阻性無精子癥患者納入研究，分析其危險因素及臨床特征。

三、統(tǒng)計分析

結(jié) 果

141例患者中，單純性附睪梗阻性無精子癥89例；復(fù)雜性附睪梗阻性無精子癥52例，其中雙側(cè)附睪梗阻并輸精管梗阻13例，單側(cè)附睪梗阻并輸精管梗阻20例（單側(cè)附睪梗阻并雙側(cè)輸精管梗阻3例，單側(cè)附睪梗阻并對側(cè)輸精管梗阻17例），單側(cè)附睪梗阻并對側(cè)生精障礙19例。在5個常見危險因素中，復(fù)雜性附睪梗阻組中有泌尿生殖系感染病史者（13例）與腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)史者（10例），明顯多于單純性附睪梗阻組（x2=10.731，P=0.001；x2=14.636，P＜0.001）。單純性附睪梗阻組中有長期吸煙史者30例，明顯多于復(fù)雜性附睪梗阻組（x2=4.412，P=0.036），見表1。

將各組患者年齡、病史、精液量及pH值進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)附睪梗阻性無精子癥并輸精管梗阻患者病史與其他各組有差異（P＜0.05）；雙側(cè)附睪梗阻性無精子癥并輸精管梗阻患者精液量小于其他組（P＜0.05），精液pH值小于單純性附睪梗阻組（P＜0.05）。而將復(fù)雜性附睪梗阻性無精子癥各項指標(biāo)的平均值與單純性附睪梗阻性無精子癥比較，發(fā)現(xiàn)兩組各項指標(biāo)無顯著差異（P＞0.05），見表2。

表1 不同類型附睪梗阻性無精子癥危險因素比較（n）

表2 不同類型附睪梗阻相關(guān)數(shù)據(jù)比較（±s）

表2 不同類型附睪梗阻相關(guān)數(shù)據(jù)比較（±s）

與單純性附睪梗阻比較，*為P＜0.05；與單側(cè)附睪梗阻并對側(cè)生精障礙比較，△為P＜0.05；與雙側(cè)附睪梗阻并輸精管梗阻比較，#為P＜0.05

例數(shù)年齡（歲）病史（年）精液量（mL） 精液pH單純性附睪梗阻8930.35±5.143.38±2.242.76±1.28#7.29±0.33復(fù)雜性附睪梗阻5230.9±6.784.86±5.32.64±1.437.67±0.49雙側(cè)附睪梗阻并輸精管梗阻1333.54±8.825.5±6.17*△1.68±1.13*7.01±0.62*單側(cè)附睪梗阻并輸精管梗阻2031.25±7.235.76±6.6*△2.99±1.49#7.13±0.5單側(cè)附睪梗阻對側(cè)生精障礙 1928.74±3.633.47±2.222.94±1.36#7.32±0.35

討 論

OA病因復(fù)雜，可分為先天性梗阻與后天性梗阻。先天性梗阻包括輸精管畸形、附睪畸形、精囊缺如或射精管先天性梗阻等；后天性主要有因感染、手術(shù)、外傷及其他不明原因所導(dǎo)致的附睪、輸精管等部位梗阻。國外報道后天性O(shè)A中輸精管部位梗阻最為常見［8］，可能與輸精管結(jié)扎術(shù)比較普遍有關(guān)。國內(nèi)大樣本研究顯示附睪水平梗阻占OA病例的61%［2］，說明我國OA有其自身特點。

附睪梗阻性無精子癥的病因尚不清楚，有學(xué)者認(rèn)為［9-11］，附睪梗阻的主要病因為急性或慢性的泌尿生殖系感染，然而缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)支持，尚不能定論。有研究［12］將附睪梗阻性無精子癥患者附睪液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，未發(fā)現(xiàn)明顯致病菌，提示局部的感染可能和梗阻無關(guān)。

為了更好地研究附睪梗阻性無精子癥的致病因素，本研究將其分為單純性附睪梗阻性無精子癥和復(fù)雜性附睪梗阻性無精子癥，在復(fù)雜性附睪梗阻組中有明確泌尿生殖系感染病史的患者占25.0%（13/52），既往腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)病史者19.2%（10/52），說明泌尿生殖系感染及腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)史可能是附睪梗阻的主要原因。對其他致病因素的分析中，我們發(fā)現(xiàn)5年以上吸煙史者占所有病例的27.7%（39/141），尤其在單純性附睪梗阻性無精子癥中占33.7%（30/89），其與復(fù)雜性附睪梗阻性無精子癥比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示長期吸煙可能是單純性附睪梗阻性無精子癥的重要影響因素，其機(jī)制尚有待進(jìn)一步研究。

精液量及精液pH值是區(qū)分附睪梗阻與射精管梗阻的重要指標(biāo)。本組患者雙側(cè)附睪梗阻并輸精管梗阻患者精液量及精液pH小于其他組，導(dǎo)致這種差異的原因尚不明了，可能和樣本量較小有關(guān)。而將單純性附睪梗阻性無精子癥組與復(fù)雜性附睪梗阻性無精子癥組比較，各項指標(biāo)間沒有差異，提示該指標(biāo)在術(shù)前對不同類型的附睪梗阻性無精子癥的區(qū)分沒有幫助。

附睪梗阻對睪丸生精功能的影響尚無定論，已有動物研究證實長期附睪梗阻可導(dǎo)致睪丸生精功能受損［13,14］。本研究中發(fā)現(xiàn)19例單側(cè)附睪梗阻對側(cè)睪丸生精功能障礙的患者既往無明顯睪丸受損因素存在，是否因為附睪梗阻后導(dǎo)致睪丸生精功能障礙尚不清楚。

在附睪梗阻性無精子癥的定位診斷中，查體非常重要［8］。本組患者術(shù)前均進(jìn)行了詳細(xì)的查體，尤其是睪丸附睪輸精管的觸診。對于雙側(cè)輸精管缺如或輸精管發(fā)育不良的患者，往往查體即可發(fā)現(xiàn)，避免手術(shù)探查。附睪梗阻患者往往具有正常的睪丸體積、飽滿的附睪和粗細(xì)適中完整的輸精管。輸精管遠(yuǎn)睪端的梗阻可觸及增粗的輸精管；先天性輸精管缺如的患者在陰囊中無法觸及輸精管或只能觸及一側(cè)輸精管。

附睪梗阻性無精子癥的治療在無精子癥患者的治療中占有重要的地位［15,16］，隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，通過男性生殖顯微外科手術(shù)（顯微輸精管吻合術(shù)和顯微輸精管附睪吻合術(shù)）可以解決多數(shù)輸精管和附睪梗阻的問題［17-19］。然而，治病必求其因，目前針對其病因?qū)W的研究鮮見報道，本研究望能拋磚引玉，引起學(xué)者們的重視。

1 李維娜, 朱文兵, 唐章明, 等. 16835例中國不育男性的精液質(zhì)量分析. 中南大學(xué)學(xué)報·醫(yī)學(xué)版2014；39（2）: 157-160

2 蒲軍, 吳小候, 唐偉, 等. 640例無精子癥病因分析. 重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報 2010；35（2）: 317-319

3 陳 斌, 張正果, 王鴻祥, 等. 1027例無精子癥的精確診斷和治療體會. 北京大學(xué)學(xué)報·醫(yī)學(xué)版2010；42（4）: 409-412

4 赫志強(qiáng), 邱曉東, 李永廉. 顯微外科輸精管附睪吻合治療附睪梗阻性無精子癥. 中華顯微外科雜志 2014；37（2）: 195-196

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11 袁謙, 江洪濤, 白忠原, 等. 梗阻性無精子癥的定位診斷及病因分析. 中國男科學(xué)雜志 2013；27（4）: 53-55

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17 姜輝, 洪鍇, 趙連明. 男性不育的手術(shù)治療. 見: 喬杰, 馬彩虹, 主編. 生殖醫(yī)學(xué)微創(chuàng)手術(shù). 北京: 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 2012: 277-287

18 洪鍇, 姜輝. 梗阻性無精子癥的外科治療. 見: 喬杰, 主編. 生殖醫(yī)學(xué)臨床診療常規(guī). 北京: 人民軍醫(yī)電子出版社, 2013: 99-113

19 平萍, 陳向鋒, 董業(yè)浩, 等. 單針法輸精管附睪管顯微吻合術(shù)治療梗阻性無精子癥的療效及影響因素分析. 中國男科學(xué)雜志 2012；26（5）: 36-39

（2016-05-08收稿）

Risk factors and clinical features analysis of epididymal obstructive azoospermia: a report of 141 cases＊

Wang Yanbin1,2△, Hong Kai1△, Tang Wenhao1, Tian Yu1, Zhao Lianming1, Mao Jiaming3, Liu Defeng3, Jiang Hui1**
1. Department of Urology, Peking University Third Hospital, Beijing 1000191, China；2. Department of Andrology, Aff i liated Traditional Chinese Medicine Hospital,Xinjiang Medical University；3. Department of Obstetrics and Gynecology, Peking University Third Hospital

Jiang Hui, E-mail:bysyjh@sina.com

Objective To investigate the risk factors and clinical features of epididymal obstructive azoospermia.MethodsWe retrospectively studied the records of 141 cases with epididymal obstructive azoospermia from January 2014 to December 2015. All the cases were divided into two groups such as simple epididymal obstructive azoospermia group and complex epididymal obstructive azoospermia group. The clinical data and risk factors of two groups were comparatively analyzed. All cases were confirmed by the surgical operation.ResultsOf 141 patients, 89 were simple epididymal obstruction, and 52 were complex epididymal obstruction. There were no differences in age, medical history, seminal volume, seminal PH between two groups （P＞ 0.05）；There was a signi fi cantly higher incidence of a history of genitourinary infection （13 cases） and a history of inguinal hernia repair （10 cases） in complex epididymal obstruction group （P≤0.001），and a signi fi cantly higher incidence of a history of smoking （30 cases） in simple epididymal obstruction group （P=0.036）.ConclusionGenitourinary infection and inguinal hernia repair was the most common cause of complex epididymal obstructive azoospermia. Long-term smoking was high risk factor for simple epididymal obstructive azoospermia.

Epididymal；obstructive azoospermia；risk factors

10.3969/j.issn.1008-0848.2016.06.005

R698.2

△為共同第一作者

資助：中華醫(yī)學(xué)會臨床醫(yī)學(xué)科研專項基金（課題編號：14020160553）

**通訊作者，E-mail:bysyjh@sina.com