邵海鷗，張紅艷，杜曉麗，史亮亮，孫 林

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 300000；2.滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦科，河北 滄州 061000）

婦科圍手術(shù)期術(shù)前中醫(yī)藥干預(yù)治療的思路與古方探析

邵海鷗1.2，張紅艷2，杜曉麗2，史亮亮2，孫 林2

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 300000；2.滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦科，河北 滄州 061000）

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，手術(shù)療法已成為當(dāng)今婦科疾病治療的重要手段之一，中西醫(yī)結(jié)合發(fā)展是我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的特色，中醫(yī)藥在婦科圍手術(shù)期的康復(fù)治療也在逐步的探索中有了不斷的創(chuàng)新與發(fā)展。然而目前中醫(yī)對于圍手術(shù)期的干預(yù)治療仍比較局限，集中體現(xiàn)在術(shù)前干預(yù)達(dá)不到及時(shí)、充分與有效，術(shù)中干預(yù)難以實(shí)施，而術(shù)后干預(yù)又缺乏系統(tǒng)的應(yīng)用管理與科學(xué)的療效評估，有待于進(jìn)一步完善。

1 術(shù)前中醫(yī)藥干預(yù)治療的思路及研究現(xiàn)狀

中醫(yī)認(rèn)為肝、脾、腎三臟功能失常在婦科疾病發(fā)展中具有重要作用，治療上亦以疏肝養(yǎng)肝、健脾和胃、補(bǔ)腎滋腎，加之調(diào)理氣血為基本原則。女體屬陰，血常不足，心神柔弱，不耐情傷[1]，婦科手術(shù)多需切除子宮、卵巢等，對患者性激素水平、性生活可能存在一定的負(fù)面影響，女性術(shù)前往往會產(chǎn)生對未來幸福的擔(dān)憂，與對手術(shù)本身的恐懼與焦慮[2]。手術(shù)應(yīng)激性創(chuàng)傷對機(jī)體整體的內(nèi)環(huán)境均存在破壞作用，現(xiàn)代中醫(yī)研究認(rèn)為任何形式的應(yīng)激首先影響氣機(jī)，機(jī)體調(diào)節(jié)應(yīng)激反應(yīng)的核心臟腑是肝臟[3]，故針對婦科術(shù)前干預(yù)應(yīng)強(qiáng)調(diào)疏肝健脾，調(diào)和氣血，增強(qiáng)患者機(jī)體的應(yīng)激能力，積極為手術(shù)創(chuàng)造條件 ，提高手術(shù)的耐受性及減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[4]。但目前相關(guān)研究仍較局限，尚處于起步階段。

如黃雪梅[5]臨床研究對符合肝郁型不孕癥擬行腹腔鏡探查手術(shù)的婦科住院患者135例，采用隨機(jī)分組的方法分為中藥組（解郁逍遙散湯劑干預(yù)）及空白對照組，以焦慮自評量表和抑郁自評量表對患者的心理應(yīng)激程度進(jìn)行評分。臨床觀察到肝郁型不孕癥行腹腔鏡探查患者，在圍手術(shù)期存在不同程度的焦慮、抑郁等不良心理應(yīng)激，而通過疏肝解郁中藥治療可明顯調(diào)節(jié)術(shù)前不同程度的焦慮、抑郁等應(yīng)激反應(yīng)，對患者術(shù)后促孕治療具有重要作用，且安全可靠，無明顯毒副作用。白玉婷[6]觀察腹部術(shù)后早期的胃腸功能紊亂是腹部術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，故臨床中針對腹部手術(shù)前后胃腸道均保持完整性的64例患者，隨機(jī)分為治療組(即在手術(shù)前后兩天，以疏肝理脾法治療圍手術(shù)期胃腸腑氣不利的患者)與常規(guī)西藥治療的對照組。兩組中服用疏肝理脾干預(yù)組的患者術(shù)前和術(shù)后的胃動素水平明顯高于對照組，內(nèi)毒素、乳酸水平明顯降低，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而首次肛門排氣時(shí)間和腸鳴音恢復(fù)時(shí)間也比對照組提前，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。認(rèn)為術(shù)前以疏肝健脾法預(yù)防性的中藥干預(yù)，可明顯改善患者術(shù)后胃腸功能紊亂的臨床癥狀及體征。在實(shí)驗(yàn)研究方面，史亞飛[7]先期研究在調(diào)肝、補(bǔ)腎、健脾治法調(diào)節(jié)慢性應(yīng)激大鼠血漿和下丘腦單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的代謝紊亂中，調(diào)肝制法方藥的綜合調(diào)理作用最為顯著。進(jìn)一步深入研究發(fā)現(xiàn)調(diào)肝中藥可通過心理應(yīng)激反應(yīng)的神經(jīng)內(nèi)分泌通路系統(tǒng)HPA及性腺軸系統(tǒng)HPG而發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，提高免疫力。另外調(diào)肝中藥可有效降低海馬神經(jīng)元凋亡，增強(qiáng)其修復(fù)能力；冉川蓮[8]運(yùn)用細(xì)胞培養(yǎng)技術(shù)在體外無血清培養(yǎng)大鼠海馬前體細(xì)胞，探討調(diào)肝方藥對海馬神經(jīng)發(fā)生的調(diào)控作用及機(jī)理，通過完善的實(shí)驗(yàn)研究分析調(diào)肝方藥可促進(jìn)高濃度皮質(zhì)酮環(huán)境下海馬神經(jīng)前體細(xì)胞的增殖，并抑制其凋亡；促進(jìn)海馬神經(jīng)前體細(xì)胞的分化形成，并降低分化形成的神經(jīng)細(xì)胞的凋亡；且考慮其可能是通過影響海馬神經(jīng)前體細(xì)胞多種蛋白的表達(dá)及基因轉(zhuǎn)錄的途徑發(fā)揮抗高濃度皮質(zhì)酮的作用。

2 術(shù)前中醫(yī)藥干預(yù)的必要性及古方治療探究

圍手術(shù)期是指從確定手術(shù)治療到本次手術(shù)有關(guān)治療基本結(jié)束的一段時(shí)間，患者手術(shù)既是一個接受治療的過程，又是一個遭受創(chuàng)傷的過程。當(dāng)患者面臨著疾病、手術(shù)、麻醉及醫(yī)療費(fèi)用時(shí)就會產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼不安等不良情緒，臨床表現(xiàn)患者在住院治療期間伴有緊張性頭痛、睡眠障礙、胃腸道不適癥狀等心理應(yīng)激性反應(yīng)，情況嚴(yán)重的甚至妨礙手術(shù)的實(shí)施和術(shù)后的康復(fù)。杜曉梅等[9]在中醫(yī)藥治療圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的研究進(jìn)展中指出針對圍手術(shù)期患者術(shù)前的臨床表現(xiàn)，結(jié)合中醫(yī)氣血臟腑理論的指導(dǎo)，盡可能保持機(jī)體免疫力，改善臟腑疏泄功能，能夠改善患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，提高機(jī)體免疫力與術(shù)后康復(fù)。圍手術(shù)中醫(yī)藥治療，應(yīng)強(qiáng)化術(shù)前干預(yù)，術(shù)前疏肝健脾，調(diào)和氣血，增強(qiáng)體質(zhì)，以預(yù)防與調(diào)理術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。

筆者通過查閱典籍并結(jié)合臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，古方越鞠丸與逍遙散異病同治，臨床應(yīng)用廣泛，結(jié)合其組方、治則、病機(jī)特點(diǎn)與現(xiàn)代藥理學(xué)進(jìn)展進(jìn)行探究，對于圍手術(shù)期術(shù)前中藥干預(yù)具有重要指導(dǎo)意義。

越鞠丸是朱丹溪在治郁首調(diào)氣機(jī)這一原則下創(chuàng)制的代表方，出自《丹溪心法》卷三，由蒼術(shù)、香附、川芎、神曲、梔子各等分組。該方涉及肝脾兩臟，重于行氣解郁，使氣機(jī)通暢，則諸郁自解。其治療的主要病機(jī)為：氣機(jī)郁滯，臟腑功能紊亂，氣血津液升降失司。藥雖五味，卻解六郁，可清除血瘀、痰結(jié)、食積、火郁、濕阻等病理產(chǎn)物[10]。越鞠丸臨證變化多端，治法亦因人而異，可視其以何郁為主而調(diào)整君藥及他藥，使其切中病機(jī)。越鞠丸治療病癥的廣泛性與復(fù)雜性是其他其他方劑所不具有的[11]。且越鞠丸現(xiàn)代藥理研究顯示，組中諸藥的作用部位包含中樞神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等，作用靶點(diǎn)呈多系統(tǒng)、多臟器[10～12]。

逍遙散首見于宋代《太平惠民和劑局方》，作為調(diào)和肝脾的代表方，為臨床上常用的方劑，其組方嚴(yán)謹(jǐn)，用意精湛，由當(dāng)歸、芍藥、白術(shù)、茯苓、柴胡、甘草、生姜、薄荷組成，以疏肝解郁兼顧平調(diào)氣血的立方基礎(chǔ)。其基本病機(jī)構(gòu)成為肝血虛、脾氣虛、肝失疏泄。深入的藥物理化研究發(fā)現(xiàn)，逍遙散具有調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)[13]、保護(hù)和調(diào)養(yǎng)肝胃等相關(guān)臟器功能[14]，調(diào)控內(nèi)分泌系統(tǒng)，抗應(yīng)激損傷等作用[15～16]。

筆者認(rèn)為越鞠丸與逍遙散二者比較應(yīng)用，越鞠丸重在疏導(dǎo)氣機(jī)，治“郁”癥之初，而逍遙散則意在平調(diào)氣血；越鞠丸治療臨癥而變，對于病時(shí)淺短，應(yīng)激反應(yīng)敏感的患者，宜于針對其臨床表現(xiàn)加減運(yùn)用， 而逍遙散更適于病程長、病情重，氣血已傷患者，可調(diào)理氣血、顧護(hù)正氣，提高機(jī)體抗應(yīng)激能力。

3 總 結(jié)

目前臨床上對圍手術(shù)期術(shù)前的干預(yù)治療主要為對癥處理，尚無規(guī)范操作與有效藥物，收益甚微。圍手術(shù)期術(shù)前干預(yù)的開展具有重中之重的作用，不可小覷，臨床上理應(yīng)抓住首要問題，突破中醫(yī)藥治療的瓶頸，推動臨床中醫(yī)藥干預(yù)治療的進(jìn)展。圍手術(shù)期患者接受心理與生理的雙重打擊，對于婦科圍手術(shù)期中醫(yī)藥術(shù)前干預(yù)治療的系統(tǒng)研究仍較為顯見，仍需要我國中醫(yī)學(xué)者進(jìn)一步充分發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢，并以系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)和臨床研究為支撐，以期為圍手術(shù)期患者提供最佳的中西醫(yī)結(jié)合診療方案。

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ISSN.2095-8803.2016.12.047.02