張麗峰，何春水，曾 偉，劉 源，劉 洋

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院血管外科，四川成都 610072）

下肢靜脈曲張術(shù)后應(yīng)用利伐沙班與低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓的對(duì)比分析

張麗峰，何春水，曾 偉，劉 源，劉 洋

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院血管外科，四川成都 610072）

目的：比較利伐沙班與低分子肝素在下肢靜脈曲張術(shù)后的抗凝療效及不良反應(yīng)。方法：選擇行手術(shù)治療的下肢靜脈曲張術(shù)后患者315例，隨機(jī)分為2組，其中低分子肝素組158例，利伐沙班組 157例。比較 2組術(shù)后出血情況，彩超評(píng)估深靜脈血栓發(fā)生率。結(jié)果：利伐沙班組與低分子肝素組深靜脈血栓的發(fā)生率無(wú)明顯差異（P>0.05），利伐沙班組皮下淤血及血腫發(fā)生率較低分子肝素組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：利伐沙班和低分子肝素都可以有效的預(yù)防靜脈曲張術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生，但利伐沙班使用相對(duì)更安全，皮下出血及血腫發(fā)生率更低，出血不良反應(yīng)更少。

下肢深靜脈血栓；靜脈曲張手術(shù)；低分子肝素；利伐沙班

下肢靜脈曲張是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，手術(shù)治療效果確切，但術(shù)后繼發(fā)下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是其嚴(yán)重并發(fā)癥，不僅加重患者的肢體腫脹疼痛等癥狀，還可能導(dǎo)致肺栓塞，甚至危及患者的生命[1]。因此，應(yīng)引起血管外科醫(yī)師的高度重視，下肢靜脈曲張術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓屢見(jiàn)報(bào)道，目前臨床常采用低分子肝素（low molecular weitht heparin，LMWH）在預(yù)防和治療下肢深靜脈血栓有良好的效果，不良反應(yīng)發(fā)生率低，但其皮下注射存在一定局限性。利伐沙班是一種口服的Xa因子直接抑制劑，研究表明其在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防血栓有很好療效，但其安全性有待進(jìn)一步確認(rèn)。本研究對(duì)利伐沙班和LMWH預(yù)防下肢靜脈曲張術(shù)后血栓形成的有效性和不良反應(yīng)進(jìn)行了對(duì)比分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年8月至2015年8月我科收治的下肢靜脈曲張患者 315例，其中男 153例，女 162例。年齡19～85歲，平均（63.2±5.2）歲。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，其中使用低分子肝素為 158例，利伐沙班 157例，兩組術(shù)前凝血指標(biāo)無(wú)明顯差異。納入標(biāo)準(zhǔn)：①下肢靜脈曲張?jiān)\斷明確；②常規(guī)下肢靜脈造影檢查確診；③患者對(duì)治療方案知情；④術(shù)前彩超評(píng)估DVT（-）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前彩色多普勒及下肢靜脈造影檢查示下肢DVT陽(yáng)性；②有明顯出血傾向；③有LMWH或利伐沙班使用禁忌；④髂靜脈受壓超過(guò)50%或閉塞；⑤術(shù)后2周失訪。

1.2 方法

LMWH組術(shù)后6 h和術(shù)后30 h給予LMWH 4 100 U皮下注射；利伐沙班組術(shù)后 6 h和術(shù)后 30 h給予利伐沙班10 mg口服。所有下肢靜脈曲張患者術(shù)后常規(guī)使用自粘繃帶以及彈力繃帶加壓包扎，手術(shù)前后均行雙下肢靜脈彩超檢查。麻醉均采用喉罩全身麻醉，手術(shù)方式采用大隱靜脈高位結(jié)扎、分段抽剝，點(diǎn)式切口剝離粗大曲張靜脈，泡沫硬化劑注射淺表毛細(xì)血管。術(shù)后 2 d及1月復(fù)查雙下肢靜脈彩超，統(tǒng)計(jì)皮下出血及下肢深靜脈血栓情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 深靜脈血栓發(fā)生率比較

術(shù)后1月時(shí)LMWH組有1.9%發(fā)生下肢靜脈血栓；利伐沙班組有0.6%發(fā)生下肢靜脈血栓，為肌間靜脈血栓。2組下肢靜脈血栓陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 術(shù)后皮下淤血和血腫比較

術(shù)后 2 d LMWH組皮下血腫發(fā)生率為 12.7%，皮下散在淤血發(fā)生率為25.9%，利伐沙班組皮下血腫發(fā)生率為 3.8%，皮下散在淤血發(fā)生率為12.1%，利伐沙班組發(fā)生皮下淤血及血腫發(fā)生率較LMWH組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 注射部位淤血比較

利伐沙班組由于全部采用口服用藥，不存在注射部位出血，LMWH組有22.2%的患者出現(xiàn)注射部位淤血，術(shù)后1月隨訪患者皮下淤血及血腫均吸收。

表1 2組血栓發(fā)生率及出血不良反應(yīng)比較

3 討論

下肢靜脈曲張術(shù)后繼發(fā)下肢深靜脈血栓臨床上并不少見(jiàn)，總結(jié)其形成原因，多是由于手術(shù)后患者肢體疼痛，長(zhǎng)時(shí)間臥床致下肢靜脈血流緩慢，尤以雙下肢重度靜脈曲張患者，增加了下肢深靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。另外下肢深靜脈如有狹窄的患者，如Cockett綜合征，更容易繼發(fā)血栓形成。因此術(shù)后抬高患者肢體，能促進(jìn)下肢靜脈回流速度，再結(jié)合抗凝藥物的使用，可以有效降低深靜脈血栓的發(fā)生率，李大林等[2]將611例患者隨機(jī)分為 2組：研究組288例，下肢靜脈曲張術(shù)后采用低分子肝素預(yù)防性治療；對(duì)照組323例術(shù)后不采用任何抗凝藥物治療。結(jié)果對(duì)照組深靜脈血栓的發(fā)生率高于研究組，進(jìn)一步說(shuō)明了術(shù)后抗凝治療的重要性，但是隨著利伐沙班等新型口服抗凝藥物的引進(jìn)和臨床推廣，目前似乎取代傳統(tǒng)抗凝藥物趨勢(shì)。本組實(shí)驗(yàn)也側(cè)面證明新型抗凝藥物確實(shí)使用相對(duì)更加方便，病人容易接受，依從性明顯提高。

Enoch等[3]報(bào)道了下肢靜脈曲張手術(shù)后 3個(gè)月的隨訪資料，其下肢深靜脈血栓發(fā)生率僅0.3%，因此不建議常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物；然而Hinterhuber等[4]分析了下肢靜脈曲張手術(shù)后促凝血成分的動(dòng)態(tài)變化，建議在下肢靜脈曲張手術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗凝2～3周。通過(guò)本次臨床對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，兩組患者給與抗凝治療后，血栓發(fā)生率均非常低，也進(jìn)一步證明術(shù)后抗凝治療對(duì)預(yù)防血栓的發(fā)生是有效的。但目前是否術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物，以及應(yīng)用多長(zhǎng)時(shí)間尚沒(méi)有統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。

由于靜脈曲張患者住院時(shí)間短，多數(shù)2～3 d，因此給抗凝治療時(shí)間選擇以及臨床觀察帶來(lái)困境，特別是低分子肝素更不可能長(zhǎng)時(shí)間用于出院病人，病人出院以后更難以管理，而了解出血并發(fā)癥顯得非常困難。因此本研究中兩組患者常規(guī)抗凝時(shí)間為術(shù)后第 1、2 d，利伐沙班組僅有 1例出現(xiàn)輕微鼻黏膜出血，提示下肢靜脈曲張手術(shù)后使用LMWH、利伐沙班預(yù)防血栓安全性較好，不容易導(dǎo)致不可控出血情況；LMWH通過(guò)結(jié)合Xa與II a發(fā)揮抗凝作用，被認(rèn)為是預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的最有效的藥物之一。但LMWH有發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥的風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)期使用還會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥；且LMWH為皮下注射用藥，患者依從性較差，本組患者就出現(xiàn)35例注射部位皮下淤血（下腹部）。ACCP9[5]對(duì)骨科大手術(shù)后門(mén)診血栓預(yù)防的不依從性進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示使用LMWH治療的不依從率達(dá) 13% ～37%。本研究LMWH組35例患者注射部位淤血伴疼痛。與LMWH相比，利伐沙班在用藥依從性方面優(yōu)勢(shì)顯著，它是一種新型口服的直接X(jué)a因子抑制劑，通過(guò)抑制Xa因子可阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶預(yù)防血栓形成，不需要持續(xù)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間[6]、使用方便[7-8]。國(guó)內(nèi)外的許多研究結(jié)果[9]已經(jīng)驗(yàn)證了利伐沙班可有效防治靜脈系統(tǒng)血栓，可成為VTE防治的新型藥物[10-11]。

綜上研究結(jié)果表明，利伐沙班較低分子肝素使用更方便，不需要檢查凝血，患者依從性更高，療效確切，且不良反應(yīng)更少，同時(shí)本組實(shí)驗(yàn)表明，利伐沙班與低分子肝素在預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生率上并沒(méi)有顯著差異。

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（2015-12-14收稿）

Analysis of the therapeutic effect of Rivaroxaban versus low molecular weight
heparin on Preventing deep venous thrombosis after varicose vein surgery

Zhang Lifeng，He Chunshui，Zeng Wei，Liu Yuan，Liu Yang
Department of Vascular Surgery，Teaching Hospital of Chengdu University of T.C.M，Chengdu，Sichuan Province 610072，China

Objective：To observe the clinical efficacy and safety of Rivaroxaban and low molecular weitht heparins （LMWH）to prevent deep venous thrombosis（DVT）after operation of lower limb varices veins.Methods：A total of 315 patients were randomized into two groups，Rivaroxaban group with 157 cases and LMWH group with 158 cases.The occurrence of DVT and bleeding were observed under Doppler of Lower limb.ResultsThere was no statistical difference in the development of DVT between the two groups，but the incidence of hematoma and subcutaneous congestion was significantly lower（P＜0.05）in patients treated with Rivaroxaban than with LMWH.Conclusion:Rivaroxaban has similar effects with LMWH in preventing DVT after operation of lower limb varices veins，however，Rivaroxaban causes much less adverse drug reactions than LMWH.

Lower extremity deep venous thrombosis;Varicose vein surgery;Low molecular weitht heparin; Rivaroxaban

R543.6

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2016.03.016

張麗峰（1983-），男，碩士，主治醫(yī)師。E-mail：67253981@qq.com