李雪梅，段 燕，王建洪，楊紅梅，劉 君

（宜賓市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，四川宜賓 64400）

護(hù)理干預(yù)在安脫達(dá)聯(lián)合內(nèi)舒拿治療變應(yīng)性鼻炎的臨床應(yīng)用*

李雪梅，段 燕，王建洪，楊紅梅，劉 君

（宜賓市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，四川宜賓 64400）

目的：探討護(hù)理干預(yù)在安脫達(dá)聯(lián)合內(nèi)舒拿治療變應(yīng)性鼻炎的臨床效果。方法：將172例常年性變應(yīng)性鼻炎進(jìn)行脫敏治療，患者隨機(jī)分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，各86例。對照組進(jìn)行皮下特異性免疫治療并輔助內(nèi)舒拿予以鼻腔局部用藥，實(shí)驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行護(hù)理干預(yù)、制定個(gè)性化的干預(yù)方案，療程1～2年，對兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率，治療依從性，治療前后癥狀、體征及對癥治療需求情況進(jìn)行比較。結(jié)果：經(jīng)治療及有效的護(hù)理干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組完全依從率（89.3%）高于對照組（53.2%）（P＜0.05）；不良反應(yīng)發(fā)生率實(shí)驗(yàn)組（0.63%）小于對照組（2.08%）（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組較對照組患者打噴嚏、流涕、鼻塞及鼻癢癥狀明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：安脫達(dá)聯(lián)合內(nèi)舒拿治療變異性鼻炎的同時(shí)由?？谱o(hù)士制定個(gè)性化的干預(yù)方案、給予規(guī)范化護(hù)理干預(yù)措施，能提高患者治療的依從性及治療效果，減少不良反應(yīng)發(fā)生率。

變應(yīng)性鼻炎；安脫達(dá)；內(nèi)舒拿；護(hù)理干預(yù)

變應(yīng)性鼻炎是耳鼻喉科很常見的病癥，全球范圍內(nèi)的發(fā)病率在10%～25%，臨床可表現(xiàn)為大量噴嚏、水樣鼻漏、鼻癢、鼻塞，嚴(yán)重者還可以引起嗅覺障礙，尚可引起鼻竇炎、分泌性中耳炎、哮喘等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了人們的生活質(zhì)量，給人們帶來了很大的不便[1]。

目前世界衛(wèi)生組織推薦的唯一能夠改變該病變態(tài)反應(yīng)自然進(jìn)程的治療方式為特異性免疫治療（specific immunotherapy，SIT）。SIT就是對患者在一定間隔時(shí)間內(nèi)，以逐步增加劑量的方法給予使其致敏的變應(yīng)原提取物，以達(dá)到再次接觸相應(yīng)變應(yīng)原時(shí)癥狀明顯減輕或消失的目的，治療結(jié)束后其療效仍可維持?jǐn)?shù)年[2]。我科對診斷明確的由塵螨致敏的常年性變應(yīng)性鼻炎患者86例進(jìn)行皮下特異性免疫治療輔助使用內(nèi)舒拿予以鼻腔局部用藥，同時(shí)對患者制定個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)方案，進(jìn)行有效的干預(yù)措施，很好的提升了患者治療的依從性及治療效果，減少了不良反應(yīng)的發(fā)生率?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月至2015年3月，在我科門診診斷明確的常年性變應(yīng)性鼻炎的患者172例，隨機(jī)分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，各86例，對照組男性40例，女性46例，年齡6～48歲，平均年齡（30.5±2.3）歲，病程 3～8年，實(shí)驗(yàn)組男性45例，女性41例，年齡6～50歲，平均年齡（32.7±3.4）歲，病程2～9年。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：參照2004年中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)定制的變應(yīng)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)篩查病例[3]，患者表現(xiàn)為常年性變應(yīng)性鼻炎的典型臨床癥狀如：鼻癢、流涕、陣發(fā)性噴嚏；皮膚點(diǎn)刺實(shí)驗(yàn)為塵螨變應(yīng)原結(jié)果陽性（++ 10例，+++32例，++++44例），血清屋塵螨特異性LgE檢測均高于0.7 KU/mL（2級12例，3級22例，4級46例，5級60例，6級32例）。且峰流速儀指標(biāo)：最大呼氣量（FEF）＞預(yù)計(jì)或個(gè)人最佳值80%以上。兩組患者采用數(shù)字法隨機(jī)分為兩組，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.2 方法

對照組患者給予一般的標(biāo)準(zhǔn)化屋塵螨變應(yīng)原疫苗（商品名：安脫達(dá)，丹麥ALK-ABello公司）皮下特異性免疫治療。注射方案：部位選取上臂遠(yuǎn)端三分之一的背側(cè)，注射療程分為初始階段及維持階段。劑量從10 SQ-U開始起步，每周注射1次，連續(xù)15周，每周注射劑量逐步累加，分別為：20 U、40 U、80 U、200 U、400 U、800 U、1 000 U、2 000 U、4 000 U、8 000 U、10000U、20000U、40000U、60000U、80000U、100 000 U，維持階段每6周一次，劑量為100 000 U，持續(xù)時(shí)間一般為3年，如不能達(dá)到維持劑量濃度者以患者能耐受的最大劑量、縮短注射周期的方式繼續(xù)進(jìn)行治療，達(dá)到每年50～250 μg。內(nèi)舒拿使用方案為：SIT治療初始階段，每日8 am給藥，每次每側(cè)鼻孔噴2撳（50 μg/撳），每日1次；SIT治療維持階段，每日8 am給藥，注射前后1周，每次每側(cè)鼻孔噴2撳（50 μg/撳），每日1次。實(shí)驗(yàn)組在對照組治療基礎(chǔ)上，護(hù)理人員根據(jù)患者各個(gè)治療階段不同情況制定出個(gè)性化、規(guī)范化的干預(yù)方案，具體如下。

1.2.1 治療前護(hù)理干預(yù)措施

1.2.1.1 知識(shí)宣教

由于脫敏治療的療程較長，治療過程比較復(fù)雜，治療前要與患者及家屬做好溝通，對患者進(jìn)行詳細(xì)的詢問，包括患者的疾病史、過敏史、家族史等，向患者仔細(xì)講解脫敏治療的原理、目的、方式、效果、療程、費(fèi)用以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，讓患者或家屬自主選擇，若同意則簽一份《特異性免疫治療知情同意書》。

1.2.1.2 綜合評估患者

詳細(xì)詢問患者的發(fā)病癥狀、體征以及生活狀況，建立病歷檔案，詳細(xì)記錄其病史。根據(jù)患者的具體情況，在不違反治療原則的前提下，制定出個(gè)性化的治療及護(hù)理方案。

1.2.2 治療時(shí)護(hù)理干預(yù)措施

1.2.2.1 用物及患者準(zhǔn)備

治療室內(nèi)準(zhǔn)備好必備的搶救物品及藥品，每次注射前護(hù)士均要詳細(xì)評估患者的病情，如上次注射結(jié)束離院后有無全身及局部不良反應(yīng)，上次注射部位有無硬結(jié)及耐受情況，本次注射前峰流速（PEF）值是否達(dá)標(biāo)，判斷本次是否繼續(xù)進(jìn)行治療；核對本次注射時(shí)間準(zhǔn)確性、注射前是否服用抗過敏藥物且達(dá)到30 min以上，詳細(xì)記錄鼻部癥狀改善情況，根據(jù)評估情況決定當(dāng)日是否接受注射，及時(shí)調(diào)整劑量。

1.2.2.2 掌握正確方法

做好三查七對，嚴(yán)防不良反應(yīng)的發(fā)生，由于變應(yīng)原提取物為高分子復(fù)雜混合物質(zhì)，故必須嚴(yán)格遵守操作流程及方法，注射太深易使血液吸收過快至發(fā)生全身嚴(yán)重過敏反應(yīng)，注射太淺易使注射部位出現(xiàn)硬節(jié)。注射部位選擇上臂遠(yuǎn)端三分之一的背側(cè)，部位要準(zhǔn)確。用兩指按住皮膚，針頭與手臂平行，與皮膚表面成30°～60°角，雙臂交替進(jìn)行注射，且推注速度要緩慢。每推注1 mL約需1 min，每推注0.2 mL務(wù)必回抽，以觀察針尖是否進(jìn)入血管，若回抽見到血液，需立即停止推注，密切觀察患者30 min。觀察內(nèi)容：注射局部有無水腫、水泡、蕁麻疹及紅斑，全身有無皮膚瘙癢、口唇發(fā)紺、呼吸急促、血壓降低、喉粘膜水腫及陣發(fā)性噴嚏等癥狀。觀察無嚴(yán)重局部及全身過敏反應(yīng)后，再次進(jìn)行剩余劑量注射并嚴(yán)密觀察有無全身及局部不良反應(yīng)發(fā)生。

1.2.3 治療后護(hù)理干預(yù)措施

1.2.3.1 嚴(yán)密觀察

脫敏治療后病人應(yīng)在治療室觀察30 min，觀察局部及全身有無副反應(yīng)，并再次進(jìn)行峰流速測定，PEF值≥正常值80%方可離開。對已發(fā)生不良反應(yīng)的患者，由?？漆t(yī)師評估不良反應(yīng)分級及指導(dǎo)對應(yīng)處理，詳細(xì)記錄患者癥狀及處理情況，延長患者留觀時(shí)間，待癥狀消失并再次評估PEF值達(dá)標(biāo)后方可離院。向患者交代注意事項(xiàng)：當(dāng)日（24 h）勿進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)、勿沾水及污染注射部位、禁飲酒及辛辣刺激性食物、避免接觸致敏物。教會(huì)患者正確使用內(nèi)舒拿的方法。

1.2.3.2 建立治療卡

建立脫敏治療記錄小冊子，告知患者下次注射時(shí)間，如出現(xiàn)感冒、發(fā)熱等特殊情況應(yīng)提前電話告知脫敏治療護(hù)士、如無特殊情況勿延誤治療。治療期間若注射其他疫苗應(yīng)間隔至少1周，詢問醫(yī)師并評估及預(yù)約下次注射時(shí)間。

1.2.4 制定個(gè)性化護(hù)理干預(yù)措施

參與脫敏治療的護(hù)理人員需經(jīng)過專業(yè)化培訓(xùn)，熟知變態(tài)反應(yīng)原理，脫敏治療的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格遵守科室制定的脫敏操作流程及搶救方案，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)能快速反應(yīng)將風(fēng)險(xiǎn)降至最低。治療過程中，與患者充分溝通，共同探討個(gè)性化治療方案，制定適合患者的治療方案，盡量滿足患者的需求。對不能按時(shí)進(jìn)行治療的患者，及時(shí)給予電話聯(lián)系，督促患者按期進(jìn)行治療，提高治療的依從性。對未按預(yù)定時(shí)間來治療的患者，及時(shí)電話提醒，根據(jù)個(gè)體所能耐受的劑量及時(shí)調(diào)整，提高治療的安全性和有效性，減少不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.2.5 心理干預(yù)

參與脫敏的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與患者建立良好的醫(yī)護(hù)關(guān)系，主動(dòng)與患者進(jìn)行溝通，詳細(xì)講解脫敏治療過程中可能會(huì)出現(xiàn)病情反復(fù)、加重和不良反應(yīng)發(fā)生，告知患者脫敏治療是機(jī)體經(jīng)過反復(fù)多次皮下注射變應(yīng)原以產(chǎn)生特異性IgG4及調(diào)節(jié)免疫平衡的過程，一般需3～7個(gè)月起效，治療維持2～3年以上才能達(dá)到長期控制臨床癥狀，以消除患者的焦慮、急躁心理、建立患者對于治療效果的信心，減少治療脫落率。文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)護(hù)士干預(yù)后，患者治療依從性顯著提高[4]。

1.2.6 電話隨訪

患者進(jìn)行脫敏注射治療期間，由負(fù)責(zé)特異性免疫治療護(hù)士登記患者詳細(xì)信息進(jìn)行電話隨訪，分為起始階段及維持階段，起始階段每周隨訪1次，維持階段每月隨訪1次，直到整過脫敏治療結(jié)束。隨訪內(nèi)容包括：詢問有無不適及再次交代注意事項(xiàng)以及患者鼻部癥狀、眼部癥狀、有無不良反應(yīng)發(fā)生、用藥指導(dǎo)并指導(dǎo)患者如何清除和避免接觸過敏原等。

1.2.7 健康教育

通過紙質(zhì)及網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)對患者進(jìn)行健康教育，科室針對進(jìn)行特異性免疫治療患者建立了QQ群及微信群，由負(fù)責(zé)特異性免疫治療的醫(yī)生及護(hù)士定期在群里宣教變異性鼻炎相關(guān)內(nèi)容，讓患者及家屬真正認(rèn)識(shí)其治療的重要性及必要性，提高患者治療的依從性，而且也方便了患者之間的相互交流。

1.2.8 不良反應(yīng)的觀察護(hù)理干預(yù)

患者注射后專人守護(hù)，密切觀察有無不良反應(yīng)發(fā)生。采用歐洲變態(tài)反應(yīng)學(xué)與臨床免疫學(xué)會(huì)2006年制定的指南中推薦的全身不良反應(yīng)分級系統(tǒng)進(jìn)行評估（全身不良反應(yīng)評分）[5]，0級：沒有癥狀及非特異性癥狀；輕度（I級）：局部出現(xiàn)蕁麻疹，鼻部癥狀或輕度哮喘（峰流速基線下降＜20%）；中度（Ⅱ級）：緩慢出現(xiàn)的全身性蕁麻疹（＞15 min）和（或）中度哮喘（峰流速自基線下降 ＜40%）；重度（Ⅲ級）：迅速出現(xiàn)的全身性蕁麻疹（＜15 min）、嚴(yán)重哮喘或血管性水腫（峰流速自基線下降 ＞40%）；過敏性休克（Ⅳ級）：快速出現(xiàn)的皮膚瘙癢、潮紅、紅斑、全身性蕁麻疹、喘鳴（血管性水腫），哮喘發(fā)作，低血壓等。全身不良反應(yīng)的處理方案應(yīng)根據(jù)我國AR指南[6]的處理原則進(jìn)行。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

評定療效時(shí)進(jìn)行癥狀和體征分級[7]。1分：癥狀體征消失，不用其他治療；2分：癥狀體征減輕，使用藥物減量，癥狀出現(xiàn)時(shí)間及次數(shù)減少；3分：癥狀體征無改善，仍需依賴藥物才能緩解，癥狀反復(fù)出現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對觀察數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療依從性比較

經(jīng)醫(yī)護(hù)人員給予有效的護(hù)理干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組完全依從率明顯高于對照量，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療依從性比較

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生次數(shù)

實(shí)驗(yàn)組Ⅰ級不良反應(yīng)發(fā)生次數(shù)明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組Ⅱ級不良反應(yīng)發(fā)生次數(shù)明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

2.3 治療后癥狀體征、治療需求情況

72例患者中，11例（6.3%）在治療過程中因效果不佳脫落，其中對照組8例，實(shí)驗(yàn)組3例，同時(shí)，隨著患者自覺癥狀好轉(zhuǎn)，實(shí)驗(yàn)組藥物使用量大大減少。兩組脫敏患者治療后癥狀、體征分級、治療后對癥需求比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療后癥狀、體征、對癥需求情況比較

3 討論

3.1 降低SIT治療過程的不良反應(yīng)

SIT治療的過程在近年來隨著標(biāo)準(zhǔn)化疫苗廣泛用于臨床過程中更加規(guī)范[2]，但是治療過程中仍然會(huì)發(fā)生不同程度的局部及全身不良反應(yīng)。國外報(bào)道26%～82%的患者發(fā)生局部反應(yīng)[8]，其中北美數(shù)據(jù)顯示：5%～7%的患者發(fā)生全身性反應(yīng)[9]。本研究中，實(shí)驗(yàn)組根據(jù)患者病情、個(gè)人時(shí)間、全身健康狀況等個(gè)體差異給予個(gè)性化、規(guī)范化、連續(xù)的護(hù)理干預(yù)措施，不良反應(yīng)發(fā)生情況顯示：實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），因此，在每次注射前，要詳細(xì)了解患者上次注射后出現(xiàn)的癥狀決定是否需要調(diào)整注射劑量，對每個(gè)患者采取個(gè)體化劑量及制定個(gè)體化的護(hù)理干預(yù)措施，減少不良反應(yīng)的發(fā)生率。

3.2 提高SIT治療患者治療依從性

標(biāo)準(zhǔn)化特異性免疫治療必須在正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行治療，并由?？漆t(yī)生擬定脫敏注射劑量與專科護(hù)士一起共同擬定脫敏注射的劑量、次數(shù)、部位和方法等。變應(yīng)性鼻炎患者在標(biāo)準(zhǔn)化皮下特異性免疫治療方案的基礎(chǔ)上，加以護(hù)理干預(yù)和健康教育亦是十分重要的[10]。目前有研究已經(jīng)報(bào)道脫敏治療過程中，通過詳細(xì)講解，認(rèn)真宣教，仔細(xì)評估，嚴(yán)密觀察、心理干預(yù)等個(gè)性化、規(guī)范化的護(hù)理干預(yù)措施能夠使患者提高對疾病的認(rèn)知水平，讓其了解堅(jiān)持治療的重要性和必要性，從而提高患者治療依從性，降低脫落率。本研究結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組患者治療依從性明顯高于對照組（P＜0.05）。

護(hù)理干預(yù)可以提高治療效果，促進(jìn)癥狀的緩解[11]，從而進(jìn)一步提高患者的生活質(zhì)量。通過電話隨訪，了解患者本次注藥前后鼻部癥狀及有無遲發(fā)性不良反應(yīng)發(fā)生，及時(shí)給予安全、正確的用藥指導(dǎo)及生活指導(dǎo)，囑患者盡可能避免接觸過敏原，從而減少過敏反應(yīng)的發(fā)生。研究結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組患者鼻部癥狀改善情況明顯好于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，安脫達(dá)聯(lián)合內(nèi)舒拿治療變異性鼻炎的同時(shí)制定個(gè)性化的干預(yù)方案，給予規(guī)范化、個(gè)性化的有效護(hù)理干預(yù)措施，能夠提高患者治療的依從性及治療效果，減少不良反應(yīng)的發(fā)生率。

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（2016-02-04收稿）

Clinical application of nursing intervention in the treatment of allergic rhinitis using Alutard combined with Nasonex

Li Xuemei，Duan Yan，Wang Jianhong，Yang Hongmei，Liu Jun
Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery，the First People’s Hospital of Yibin，Yibin 644000，Sichuan Province，China

Objective:To explore the effect of nursing intervention in the treatment of allergic rhinitis using Alutard combined with Nasonex.Methods:172 cases with perennial allergic rhinitis undergoing desensitization therapy were randomly divided into control and active groups，86 cases each.The control group was treated with subcutaneous specific immunotherapy combined with nasal topical Nasonex，and the active group was treated in addition to that in the control group with nursing interventions and personalized intervention programs for 1~2 years.The rate of adverse reactions，treatment compliance，symptoms before and after treatment，and signs and symptoms required interventions were compared between the two groups.Results:Symptoms of sneezing，runny nose，nasal congestion，and itchy nose were improved significantly，the incidence of adverse reactions was decreased significantly，and the rate of treatment adherence was also significantly higher than those in the controls respectively（P＜0.05）.Conclusion:Using a personalized intervention plan and the standardized nursing measures can improve the compliance of patients and treatment effect，and reduce adverse reactions of patients in Alutard treatment.

Allergic rhinitis;Alutrad;Nasonex；Nursing intervention

R765.21

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2016.03.024

*四川省衛(wèi)生廳項(xiàng)目（120013）

李雪梅（1979-），女，主管護(hù)師。

王建洪（1965-），男，主任醫(yī)師。E-mail:erbihouke888@163.com