劉 芳，陳麗麗，王宣麗，汪 敏

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院：1消化內(nèi)科；2臨床營(yíng)養(yǎng)科，四川瀘州 646000）

集束化護(hù)理在重癥急性胰腺炎患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理中的應(yīng)用及評(píng)價(jià)

劉 芳1，陳麗麗1，王宣麗1，汪 敏2

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院：1消化內(nèi)科；2臨床營(yíng)養(yǎng)科，四川瀘州 646000）

目的：探討集束化護(hù)理（the bundle care）管理在重癥急性胰腺炎（SAP）患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）治療中的應(yīng)用效果。方法：采用臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)比較對(duì)照組（35例）與集束化組（35例）患者住院期間EN并發(fā)癥，健康教育知曉率，EN知識(shí)掌握率及滿意度等指標(biāo)。結(jié)果：集束化組導(dǎo)管堵塞或脫落、腹脹發(fā)生率均低于對(duì)照組（P<0.05），集束化組EN知識(shí)掌握率、患者健康教育知曉率均高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：集束化護(hù)理管理能有效減少EN不耐受率，提高患者健康教育知曉率和護(hù)士EN知識(shí)掌握程度。

集束化護(hù)理；重癥急性胰腺炎；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療

重癥急性胰腺炎 （severe acute pancreatitis, SAP）約占AP的5%～10%，是外科常見急腹癥，病情兇險(xiǎn)、并發(fā)癥多、死亡率高、治療周期長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)消耗極大，處于高分解狀態(tài)；常伴發(fā)多器官功能障礙綜合征 （multiple organ dysfunction syndrome,MODS）和局部并發(fā)癥，需要多學(xué)科協(xié)作診治，營(yíng)養(yǎng)支持是多學(xué)科聯(lián)合治療的重要組成部分，隨著營(yíng)養(yǎng)制劑和支持途徑及方式的發(fā)展，臨床指南更強(qiáng)調(diào)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition,EN）支持的使用[1-3]，但喂養(yǎng)不耐受仍是制約EN實(shí)施的重要因素。

集束化護(hù)理 （the bundle care）是指一組護(hù)理干預(yù)措施，每項(xiàng)措施都基于較高的循證依據(jù)，各項(xiàng)措施聯(lián)合實(shí)施共同執(zhí)行比單獨(dú)實(shí)施更能提高患者結(jié)局[4]。在國(guó)外“束化護(hù)理”已經(jīng)廣泛存在于急危重癥護(hù)理[5]，國(guó)內(nèi)尚處在探索階段[6-7]，因此，本研究旨在探討集束化護(hù)理管理在SAP患者EN中的作用，為患者提供優(yōu)化、針對(duì)性強(qiáng)、有效性高的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2013年1月至2013年12月期間，被診斷為ASP，并實(shí)施常規(guī)EN治療護(hù)理的35例患者作為常規(guī)護(hù)理對(duì)照組，其中男性26例，女性11例，平均年齡（47.02±9.62）歲；選取2014年1月至2014年12月行EN治療的35例ASP患者作為集束化護(hù)理方案實(shí)施的干預(yù)組，男性24，女性11例，平均年齡（46.88±10.05）歲。兩組性別、年齡、疾病嚴(yán)重程度均衡可比。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì)制定的“中國(guó)急性胰腺炎診治指南”中SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入組患者均已知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)液成分有過(guò)敏者，妊娠或哺乳期患者，有認(rèn)知溝通障礙者。

1.2 方 法

兩組的治療均按照“中國(guó)急性胰腺炎診治指南”進(jìn)行[2]，對(duì)照組按胰腺炎常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組采用集束化護(hù)理方案進(jìn)行干預(yù)。通過(guò)對(duì)SAP患者EN支持治療中的護(hù)理相關(guān)影響因素的循證研究，全面檢索文獻(xiàn)并進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)合專家訪談、患者需求，并實(shí)地考察確定了集束化護(hù)理每一項(xiàng)影響因素的干預(yù)措施，制訂了SAP患者EN管理的集束化護(hù)理方案，由EN規(guī)范化培訓(xùn)、EN支持管理護(hù)理路徑、心理干預(yù)和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)等4個(gè)方面組成。

1.2.1 對(duì)照組常規(guī)護(hù)理方案

①培訓(xùn)模式：完成EN輸注流程及簡(jiǎn)單故障處理培訓(xùn)并考核。②常規(guī)EN護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)：每6 h檢查胃殘留量，殘留量 ＜150 mL繼續(xù)喂養(yǎng)，殘留量150~ 200 mL可適當(dāng)減慢喂養(yǎng)速度，殘留量 ＞200 mL暫停喂養(yǎng)；抬高床頭30°~45°（限無(wú)禁忌者）；口服藥物研碎，加入溫水充分溶解后鼻飼，前后均用溫開水或生理鹽水20~30 mL沖洗管道，并每6 h沖洗1次喂養(yǎng)管，以防堵管；每6 h觀察喂養(yǎng)管刻度并記錄，使用膠布妥善固定喂養(yǎng)管；發(fā)現(xiàn)脫出及時(shí)通知醫(yī)生處理；適時(shí)EN監(jiān)測(cè)，觀察內(nèi)容包括生命體征、食欲、排便情況、胃潴留、水腫、腹部體征、體質(zhì)量、攝入量及出入水量。③心理護(hù)理：根據(jù)病人需要進(jìn)行心理護(hù)理。④質(zhì)量考評(píng)：有常規(guī)質(zhì)量考評(píng)制度，定期培訓(xùn)并考核。

1.2.2 集束化組護(hù)理方案

（1）培訓(xùn)模式 實(shí)施EN護(hù)理的規(guī)范化培訓(xùn)，定期組織EN相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)及考核，包括EN基本知識(shí)、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、管飼技術(shù)、EN護(hù)理要點(diǎn)、指南及進(jìn)展、護(hù)理安全知識(shí)教育，提高護(hù)理人員的EN護(hù)理管理理論和實(shí)踐水平。

（2）制訂EN護(hù)理路徑并實(shí)施 成立多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)治療管理小組，由科室主任、主管醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)士等有關(guān)人員組成，制訂SAP的EN支持管理護(hù)理路徑。按照指南[2]盡早開展EN，加強(qiáng)EN置管護(hù)理要點(diǎn)培訓(xùn)：核對(duì)病人床號(hào)、姓名、執(zhí)行單上各項(xiàng)內(nèi)容，核對(duì)無(wú)誤后向病人及家屬進(jìn)行EN治療的健康宣教；向患者說(shuō)明空腸置管的必要性和優(yōu)勢(shì)，講解注意事項(xiàng)，取得患者的配合，緩解患者的焦慮、緊張等不良情緒。并于置管后向患者解釋咽喉部出現(xiàn)異物感的原因。囑咐患者在置管后6~8 h內(nèi)做吞咽動(dòng)作，避免干嘔和咳嗽，以利于導(dǎo)管進(jìn)入空腸，防止導(dǎo)管脫出。在FLOCARE的EN泵管頭端粘貼上紫色“胃EN”標(biāo)志；再次確認(rèn)空腸營(yíng)養(yǎng)管標(biāo)識(shí)、長(zhǎng)度及固定是否牢固。協(xié)助病人取半臥位，經(jīng)FLOCARE EN泵輸注系統(tǒng) （NUTRICIA公司生產(chǎn)）給予20 mL溫開水脈沖式注入空腸營(yíng)養(yǎng)管，以確認(rèn)管道通暢。根據(jù)病人的病情，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性情況和EN治療方案調(diào)節(jié)EN液的速度，注意濃度從低到高，容量由少到多，依照患者耐受程度逐漸調(diào)整EN方案，恒溫加熱器置于空腸營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管末端，溫度保持在38℃~40℃。EN過(guò)程中需保證空腸營(yíng)養(yǎng)管通暢，每4 h應(yīng)用溫開水20~50 mL脈沖式?jīng)_管1次。監(jiān)測(cè)有無(wú)返流，預(yù)防誤吸發(fā)生，觀察有無(wú)腹痛、腹瀉、腹脹、腸穿孔等不良反應(yīng)。每日進(jìn)行口腔護(hù)理，定期對(duì)管壁進(jìn)行消毒，預(yù)防感染的發(fā)生。留置管應(yīng)妥善固定，每天觀察并記錄體外導(dǎo)管留置長(zhǎng)度，詳細(xì)記錄實(shí)施EN過(guò)程中病人的病情變化。

對(duì)于出院后仍需保留置管的患者，對(duì)患者家屬進(jìn)行家庭喂養(yǎng)指導(dǎo)。進(jìn)行吸痰等護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)適當(dāng)減緩EN液滴速或者暫停輸入，待護(hù)理操作完成后再繼續(xù)，以防刺激患者發(fā)生反流或誤吸。

（3）精神心理因素 應(yīng)建立護(hù)患雙方的一種信任，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并有針對(duì)性地采取護(hù)理措施。注重EN期間患者心理活動(dòng)，加強(qiáng)巡視，及時(shí)處理不良反應(yīng)，積極疏導(dǎo)消除患者及家屬的疑慮，保證喂養(yǎng)順利有效進(jìn)行。視病情鼓勵(lì)和協(xié)助患者進(jìn)行全身肌肉運(yùn)動(dòng)，以提高EN支持的耐受性。對(duì)實(shí)施EN治療的患者，通過(guò)多種宣教方式使患者以良好的心態(tài)參與到整個(gè)治療方案中，以利于患者順利完成治療計(jì)劃。

（4）持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 建立完善相關(guān)制度，加強(qiáng)安全醫(yī)療意識(shí)，提高護(hù)士的工作責(zé)任心，及時(shí)排除護(hù)理安全隱患。確定持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃實(shí)施評(píng)價(jià)指標(biāo)，包括護(hù)士EN知識(shí)掌握率、病人EN知識(shí)知曉率，優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)支持方案，改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)支持多科協(xié)作方案。

1.2.3 觀察指標(biāo)

觀察EN并發(fā)癥指標(biāo)，如營(yíng)養(yǎng)管堵塞或脫落、誤吸、反流、腹脹、腹瀉、拒絕喂養(yǎng)，調(diào)查患者EN健康教育知曉率、患者對(duì)EN護(hù)理的滿意率，護(hù)士EN知識(shí)知曉率等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 EN并發(fā)癥發(fā)生情況（表1）

集束化組導(dǎo)管堵塞或脫落、誤吸、反流、腹脹腹瀉、拒絕喂養(yǎng)發(fā)生率均低于對(duì)照組，其中兩組在導(dǎo)管堵塞或脫落、腹脹發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而其它并發(fā)癥發(fā)生率差別沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組EN患者并發(fā)癥比較

2.2 兩組觀察指標(biāo)比較

集束化組的護(hù)士EN掌握率、患者健康教育知曉率均高于對(duì)照組（表2），且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。集束化組患者滿意度雖高于對(duì)照組，但差別沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 護(hù)士EN掌握率、病人健康教育知曉率及滿意度比較

3 討論

3.1 SAP患者實(shí)施集束化護(hù)理的意義

研究顯示對(duì)SAP患者早期實(shí)施EN能降低感染性發(fā)生率、減少住院時(shí)間和住院費(fèi)用，降低病死率[2]。EN也因其安全、經(jīng)濟(jì)、有效等優(yōu)點(diǎn)逐漸用于SAP患者的治療。做好SAP患者EN支持的護(hù)理，防止因胃腸道感染等因素引起患者的二次打擊，加重患者的病情顯得尤為重要。集束化護(hù)理由IHI于2001年提出的臨床管理理念，旨在通過(guò)集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，幫助醫(yī)護(hù)人員為患者提供盡量?jī)?yōu)化的醫(yī)療服務(wù)，來(lái)處理某種難治的臨床疾患[8]。集束化護(hù)理干預(yù)理念早期被引入ICU預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，并逐漸應(yīng)用于危急重癥護(hù)理且取得了很好效果[9-10]。既往研究顯示，集束化護(hù)理基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，體現(xiàn)整體化和系統(tǒng)化，比單獨(dú)執(zhí)行各個(gè)護(hù)理方法更能提高患者結(jié)局[11]。

3.2 SAP患者實(shí)施集束化護(hù)理實(shí)施效果

本研究基于循證醫(yī)學(xué)研究探討了SAP患者EN支持與護(hù)理相關(guān)因素分析結(jié)果，建立了集束化護(hù)理干預(yù)方案。通過(guò)集束化護(hù)理管理，從培訓(xùn)模式、EN護(hù)理路徑、精神心理因素、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)等4個(gè)方面整體改進(jìn)，降低了EN并發(fā)癥的發(fā)生率，這與黃海燕[12]對(duì)ICU住院患者行EN集束化管理減少EN并發(fā)癥結(jié)果一致。本研究采用多學(xué)科協(xié)作方式，臨床治療、營(yíng)養(yǎng)治療、護(hù)理管理和精神干預(yù)等方面實(shí)施綜合管理，規(guī)范化培訓(xùn)。依照臨床營(yíng)養(yǎng)診療指南和營(yíng)養(yǎng)支持三級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，制訂個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案和護(hù)理路徑并實(shí)施。重視患者心理護(hù)理和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，提高了護(hù)士EN掌握率、患者健康教育知曉率、患者滿意度，保障了EN的規(guī)范執(zhí)行，降低EN并發(fā)癥，提高患者對(duì)EN支持及健康教育的認(rèn)知，整體提高患者滿意度，獲得SAP患者EN支持期間的充分配合，這與集束化方案用于其它疾病，如胃腸腫瘤根治術(shù)后患者EN護(hù)理管理的研究結(jié)果一致[13-14]，實(shí)現(xiàn)了為患者提供更加優(yōu)化的、有效性的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

理論上 “集束化”方案是利用了互補(bǔ)機(jī)制，將SAP患者EN護(hù)理相互關(guān)聯(lián)的干預(yù)措施有效的集合在一起，操作性強(qiáng)，并能取長(zhǎng)補(bǔ)短，但“集束化”不是所有護(hù)理措施的羅列，而是基于因果研究結(jié)果的集合，因現(xiàn)有研究缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)性支持，可能存在選擇性偏倚。集束化護(hù)理基于證據(jù)研究制訂方案，能雖然將EN的相關(guān)影響因素降至最低，但由于患者病情的嚴(yán)重程度、疾病狀態(tài)下的心理狀態(tài)不能夠完全預(yù)測(cè)、以及患者文化程度的高低等其他因素的影響，因此影響ASP患者EN支持實(shí)施的因素不能完全避免。因此，SAP患者EN集束化護(hù)理的應(yīng)用有待于更強(qiáng)大的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以及更多臨床驗(yàn)證結(jié)果支持，才能更優(yōu)化方案，更利于臨床推廣實(shí)施應(yīng)用。

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（2016-04-05收稿）

Application and evaluation of the bundle care management in the enteral nutrition of patients with SAP

Liu Fang1,Chen Lili1,Wang Xuanli1,Wang Min21Department of Gastroenterology；2Department of Clinical Nutrition,the Affiliated Hospital of Southwest Medical University,Luzhou,Sichuan Province，646000,China

The bundle care;Severe acute pancreatitis;Enteral nutrition therapy

R733.4

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2016.03.023

劉 芳（1971-），女，主管護(hù)師。E-mail:liufang1971@126.com

AbstructObjective:To explore the effect of the bundle care management in patients with severe acute pancreatitis（SAP）on enteral nutrition （EN）.Methods:A clinical trial was designed,which recruited 35 SAP patients under the bundle care and 35 controls.The complications of EN,the awareness rate of health education, the rate of mastering EN knowledge,and patients’satisfaction of the two groups were compared.Results:The incidence of catheter blockage or falling off and abdominal distension in the bundle care group was significantly lower than those in the control group（P＜0.05）,the rate of mastering EN knowledge and the awareness rate of health education in the bundle care group were significantly higher than those in the control group（P＜0.05） .Conclusion:The bundle care management can effectively reduce the SAP patients’intolerant of EN，improve the awareness rate of health education and the rate of mastering EN knowledge.