蘇圣楠

摘要：以色列醫(yī)療衛(wèi)生制度是一個覆蓋全民、高效有序的制度，醫(yī)療保險的具體經辦機構，不僅在公共醫(yī)療領域相互競爭，還形成了協(xié)同有序的醫(yī)療服務體系，在全科醫(yī)生支持下的分級診療制度也為以色列醫(yī)療保險體系的有序運行提供了保障，以色列的經驗值得我國醫(yī)改借鑒。

關鍵詞：以色列；醫(yī)療保險體系；經驗借鑒

以色列醫(yī)療保險制度從1948年開始實施，現(xiàn)行的醫(yī)保和其他發(fā)達國家類似包括公共醫(yī)保和私人醫(yī)保兩部分，其中公共醫(yī)保具有強制性且占主要部分，私人醫(yī)保為補充部分。1995年政府頒布《國家健康保險法》后，規(guī)定采取強制參保的方式，所有以色列公民必須加入一種醫(yī)療保障方案（由四家規(guī)定的醫(yī)療保險基金機構提供）。由此，以色列實現(xiàn)了醫(yī)療保險制度的全覆蓋，所有以色列公民必須強制參加，無論貧富（除非必要的醫(yī)療服務外）公民接受的醫(yī)療服務全部由政府出資。這種覆蓋面廣、服務均等、保障廣泛的全民醫(yī)療保險制度，使以色列公民的人均壽命達到了82歲，此水平可排在世界第四?？v觀以色列有效的醫(yī)療保險制度，其高效有序的公共醫(yī)療服務發(fā)揮了巨大的作用。

一、引入競爭機制的以色列公共醫(yī)療保險

一般的公共醫(yī)保體系主體唯一、缺乏競爭，即使政府在不斷加強對公共醫(yī)保領域的約束與監(jiān)督，但由于競爭機制的缺失，醫(yī)療服務的提供部門也難以保障服務質量和對基金的使用效率。而以色列醫(yī)療保險體系引入了競爭機制，并與政府的約束監(jiān)督相結合，在保險基金、全科醫(yī)生、醫(yī)療機構各自之間形成了獨特的“被約束的競爭”模式，達到有效提高服務、控制費用的效果。

以列醫(yī)療保險采取管辦分開的運行方式，政府的衛(wèi)生部門統(tǒng)一制定醫(yī)保相關政策，并授權于獨立于各部委的NII（國家醫(yī)療保險機構）統(tǒng)一收取管理醫(yī)療保險基金；具體的經辦服務則委托給四家有資質的醫(yī)療保險基金公司（Clalit、Meuhedet、Maccabi、Leumit，其中Clalit是以色列第一個也是最大的醫(yī)保基金機構），基金公司要接受衛(wèi)生部、NII和公眾的監(jiān)督，公眾可以將他們的意見呈遞到基金公司，也可直接上報衛(wèi)生部。

以色列公民需要注冊成為這四個基金公司之中的一個會員，即可享受公共醫(yī)保服務。不同的保險基金公司的資金分配額將由政府基于其注冊的公民數(shù)量、年齡分布以及其他一些指標，按照一定的標準進行分配。這就表明，保險基金公司提供的醫(yī)保服務越好，在其注冊的居民就越多，所獲的分配額也就越多。

這種模式下，以色列政府通過制定政策和控制資金的方式對具體的經辦機構進行著約束監(jiān)督，而這四家負責具體經辦服務的基金公司又在相互競爭的機制下，希望通過吸引更多公民前來注冊方式進行著競爭。這樣的良性循環(huán)，為以色列不斷提高到醫(yī)療服務品質提供了推動力。

二、嚴格的分級診療制度和全科醫(yī)生

自從建立醫(yī)保體系后，以色列政府實行了嚴格的分級診療制度。由全科醫(yī)生承擔著初級診療活動，患者遇到醫(yī)療問題后，必須首先找全科醫(yī)生治療，如果全科醫(yī)生認為有必要轉到上級醫(yī)院就診，會出具轉診推薦信，拿此推薦信才能到大型的醫(yī)院就診，沒有全科醫(yī)生推薦信，患者直接到大醫(yī)院就診的費用非常昂貴，據(jù)了解，門診費高達1000多以色列幣（折合約人民幣560元）。

以色列分級診療制度的順利進行，離不開以色列的全科醫(yī)生的配備，據(jù)統(tǒng)計，以色列全國約有10000名全科醫(yī)生，平均每700人配備1名全科醫(yī)生，而我國每萬人才有1名全科醫(yī)生。不僅如此，以色列還十分重視全科醫(yī)生的培養(yǎng)，每所醫(yī)學院校都設置全科醫(yī)生專業(yè)，大學畢業(yè)后，還需經過四年的住院醫(yī)生培訓和兩次相關考試后才可獲得全科醫(yī)生的行醫(yī)執(zhí)照。與我國不同，以色列的全科醫(yī)生的收入水平與社會地位較高，基層社區(qū)會拿出約80%的醫(yī)院收入給醫(yī)務人員發(fā)薪酬。

三、協(xié)同有序的醫(yī)療服務體系

以色列醫(yī)療保險體系不僅在能實現(xiàn)疏導患者有序就醫(yī)，在各個醫(yī)院之間、醫(yī)院與診所之間甚至是私立醫(yī)院與公立醫(yī)院之間也都有良好有序的協(xié)作關系。以色列最大的Clalit醫(yī)?；鹬苯优e辦的Meir醫(yī)院，是以色列最大的醫(yī)院之一，其下屬有8個社區(qū)醫(yī)療服務中心，26個大診所，152個初級衛(wèi)生保健診所，自身就形成了一個很大的醫(yī)療聯(lián)合體，在醫(yī)聯(lián)體內，實行統(tǒng)一的法人管理機制，醫(yī)療設備和信息資源互通共享，醫(yī)生可以自由流動，所覆蓋的患者在醫(yī)聯(lián)體內有序的就醫(yī)，各個機構之間分工明確，像加工廠一樣有序高效。

醫(yī)療聯(lián)合體內機構眾多，醫(yī)生流動性大，難免會出現(xiàn)過度醫(yī)療、濫用藥品的現(xiàn)象，為避免上述問題，以色列采取了嚴格的管理措施，醫(yī)院不得設立門診藥房，居民購藥時出示的醫(yī)生處方上有對應執(zhí)業(yè)醫(yī)師的唯一代碼，其開具的處方在全國前醫(yī)保電子信息系統(tǒng)網(wǎng)站上聯(lián)網(wǎng)可查。

四、以色列醫(yī)保制度帶對我國的借鑒

以色列醫(yī)療衛(wèi)生總費用約占其國內生產總值的7.8%，人均衛(wèi)生支出2050美元，低于大多數(shù)發(fā)達國家的投入水平，但居民預期壽命男性為79歲（世界第二），女性為83歲（世界第五），嬰幼兒死亡率僅為3.5‰。我國城鄉(xiāng)居民參加三項基本醫(yī)保的人數(shù)超過13億，醫(yī)?；鸪^10000億元，“看病難、看病貴”的問題十分嚴重，這與我國現(xiàn)階段的醫(yī)保體制有很大的關系，以色列與我國國情不同，但其在醫(yī)保領域中的管理機制、運作模式、制度安排卻十分值得我們借鑒。

第一，大力推進醫(yī)保領域的管辦分離，引入競爭機制，優(yōu)化醫(yī)療資源的使用。政府的角色定位是制度有效建立與實施的最基本的條件，以色列醫(yī)保制度中，政府是醫(yī)保政策的制定者與醫(yī)保經費的籌集者，在醫(yī)保運行中起到了強有力的指導管理作用，減少了基金浪費，提高了保險效率。我國的醫(yī)保體制不僅沒有做到管辦分離，在政府職能定位上也模糊不清，改革停滯不前。我國全民醫(yī)保體制現(xiàn)有的管理模式事政策制定分割，管理經辦不分的局面，沒有獨立的管理機構，各醫(yī)保險經辦機構之間也沒有競爭機制。

第二，構建分級診療機制，大力發(fā)展全科醫(yī)生。根據(jù)以色列的經驗，以色列醫(yī)療機構的層級和定位非常準確，全科醫(yī)生負責初級診療服務，患者必須持有全科醫(yī)生開具的推薦信才能到更高層級的綜合醫(yī)院就診，通過全科醫(yī)生分流了很多去大醫(yī)院就診的人群。因此，在我國的醫(yī)改過程中，一方面要盡快區(qū)分醫(yī)療機構的角色定位，加強基層醫(yī)療機構的基礎首診作用，大型醫(yī)院僅負責病情嚴重的患者。另一方面，要注重我國全科醫(yī)生的培養(yǎng)與考核，實現(xiàn)基層衛(wèi)生機構配有充足合格的全科醫(yī)生為居民提供基礎服務。

第三，繼續(xù)推動我國醫(yī)聯(lián)體的建立，促進醫(yī)療資源的深度整合。以色列對醫(yī)療資源的使用效率非常高，以醫(yī)院床位使用率為例，以色列可達到98%、而歐盟國家僅為77%。我國醫(yī)院的每千人口床位數(shù)已經高于以色列，但是供需矛盾仍然十分突出，一個重要的原因就是我國對醫(yī)療資源的規(guī)劃使用不清。大型醫(yī)院往往在經濟發(fā)達的地區(qū)，落后地區(qū)病情嚴重的患者難以獲得應有的治療，反而大醫(yī)院的資源被其他病人過渡占用，出現(xiàn)人滿為患的問題。

第四，我國個人衛(wèi)生支出的數(shù)據(jù)雖然低于以色列的52.9%，我國居民在個人自付的比列較低，但并沒有獲得廣大老百姓的滿意，這與以色列居民對醫(yī)保服務達到90%以上的高滿意度形成鮮明的對比。原因在于，我國醫(yī)保保障水平有限，“看病難、看病貴”問題仍然沒有解決，老百姓花錢并沒有獲得較高質量的醫(yī)療服務。相比之下，以色列居民雖然個人支付部分略高，但其可以享受到非常高質量的醫(yī)療服務，老百姓滿意度高，這說明，老百姓還是愿意花錢買到物有所值的服務的。因此，還需優(yōu)化政府的投入結構，針對老百姓的需求，著重發(fā)展高品質的醫(yī)療保障服務。

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