●楊艷 沈銳

ICU患者腹瀉的原因及護理

●楊艷 沈銳

為探討危重癥患者發(fā)生腹瀉的原因及預(yù)防措施，選擇入住ICU具有腹瀉危險因素的患者，經(jīng)過觀察、分析，總結(jié)發(fā)生腹瀉可能與腸內(nèi)營養(yǎng)、與環(huán)境因素、藥物因素等多方面因素有關(guān)，對具有腹瀉危險性因素的危重患者提早采取相應(yīng)護理措施，可有效降低危重患者的腹瀉發(fā)生率、減少并發(fā)癥的發(fā)生、提高患者家屬的滿意率。

ICU；腹瀉；原因；護理措施

腹瀉是指由于某種原因使腸蠕動過快、腸黏膜的分泌與吸收功能異常，導(dǎo)致排便次數(shù)超過3 次/ 天，糞便量大于200g/ 天，其中水份超過糞便總量的85%。ICU 患者基礎(chǔ)疾病多、免疫力低下、侵襲性操作多、抗生素多廣譜、聯(lián)合、長期應(yīng)用，腸內(nèi)營養(yǎng)等因素的存在，病程中易合并腹瀉使腸道細菌移位及腸道局部炎癥介質(zhì)釋放進入血循環(huán)而誘發(fā)全身的炎癥反應(yīng)，參與多器官功能障礙綜合征(MODS)的發(fā)生，使病情加重，病死率增高。

1 腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)

腹瀉的診斷依據(jù)潘國宗的《現(xiàn)代胃腸病學(xué)》，并且入住ICU前無腹瀉，入住24h后發(fā)生腹瀉。

腸內(nèi)營養(yǎng)引起的腹瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)為應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)2天后，患者出現(xiàn)不同程度的腹脹、腹瀉，徑調(diào)節(jié)營養(yǎng)液溫度及輸注速度，降低營養(yǎng)液濃度，減少輸注量，并應(yīng)用止瀉藥物后癥狀緩解。

腸道感染性腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)為患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、腹痛、腸鳴音亢進，稀便或粘液樣便，大便常規(guī)檢查：鏡檢有膿細胞或紅細胞，大便培養(yǎng)查到葡萄球菌、沙門氏菌、志賀氏菌、霉菌等，經(jīng)應(yīng)用抗菌藥物治療后腹瀉停止。

抗生素相關(guān)腹瀉（AAD）診斷符合衛(wèi)生部文件衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2001）《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》。

胃腸動力藥物引起腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)為應(yīng)用胃腸動力藥物后，病人出現(xiàn)腹瀉，大便常規(guī)：鏡檢（一），大便培養(yǎng)（一），停用藥物后腹瀉自行消失。

機械通氣引起腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)為患者上機前無腹瀉，既往無胃腸疾病史，應(yīng)用機械通氣超過48h，病人出現(xiàn)腹瀉。

2 腹瀉類型

滲透性腹瀉：食物消化或分解不完全或攝入大量不能吸收的溶質(zhì)引起腸腔內(nèi)滲透壓增高，體液被動進入腸腔引起的腹瀉。如高滲藥物甘露醇、硫酸鎂、乳果糖。高滲性食物、乳糖不耐受癥，消化不良等。

滲出性腹瀉：腸粘膜完整性因炎癥、潰瘍受到破壞造成大量滲出而引起的腹瀉。特點：糞便含有粘液、膿血，腹瀉和全身癥狀取決于腸受損的程度。炎癥性腸病、感染性腹瀉、重度AAD屬此類。

分泌性腹瀉：胃腸水電解質(zhì)分泌過多或吸收抑制引起的腹瀉，特點：粘膜組織基本正常，水樣糞便量多，無膿血等。

胃腸動力紊亂：胃腸運動增快，食物沒有足夠的時間被消化和吸收引起的腹瀉。原因：（1）藥物如心得安、奎尼丁、新斯的明等。（2.）甲亢。（3）傾倒綜合征。（4）腸易激綜合征。

3 腹瀉原因

腸內(nèi)營養(yǎng)性腹瀉：是ICU最常見的腹瀉原因，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)2 天后，患者出現(xiàn)不同程度的腹脹、腹瀉，經(jīng)調(diào)節(jié)營養(yǎng)液溫度及輸注速度，降低營養(yǎng)液濃度，減少輸注量，并應(yīng)用止瀉藥物后癥狀緩解。

與環(huán)境因素有關(guān): 基層醫(yī)院ICU缺乏恒定環(huán)境溫度的設(shè)備, 患者常因腹部受涼而導(dǎo)致腹瀉。

腸道感染性腹瀉：患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、腹痛、腸嗚音亢進、稀便或黏液樣便，糞便常規(guī)鏡檢有膿細胞或紅細胞，糞便培養(yǎng)查到沙門氏菌、志賀氏菌等，經(jīng)應(yīng)用抗菌藥物治療后腹瀉停止。ICU患者病情危重，易繼發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征，導(dǎo)致機體免疫功能受到抑制，機體易感性高。為預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，常使用抑酸劑，導(dǎo)致胃液酸度降低，有利于細菌繁殖，并可使細菌下移至腸道，引起感染性腹瀉。

患者因素：隨著年齡增長, 人體的免疫能力逐漸降低、細菌就容易乘虛而入；老年人腸道腺體萎縮、功能衰退。低蛋白血癥使血漿滲透壓下降, 導(dǎo)致小腸黏膜水腫, 絨毛吸收功能障礙而引起腹瀉。患者禁食導(dǎo)致腸黏膜細胞萎縮、增值下降。絨毛萎縮導(dǎo)致吸收不良致腹瀉發(fā)生。

機械通氣性腹瀉：機械通氣本身的正壓作用阻礙胃腸道血液循環(huán)，胃腸粘膜受損；氣管插管引起的口腔環(huán)境的改變而引發(fā)的口咽部細菌的種植和過度繁殖，氣管插管患者不能進食，減少了唾液中消化酶的作用和唾液中免疫因子的減少，可以引起腸道菌群失調(diào)及有害細菌繁殖，因此易發(fā)生腹瀉現(xiàn)象。使用呼吸機前無腹瀉，既往無胃腸疾病史，應(yīng)用機械通氣超過48h，患者出現(xiàn)腹瀉。

降溫毯相關(guān)性腹瀉：使用降溫毯前無腹瀉，既往無胃腸疾病史，應(yīng)用降溫毯超過24h，患者出現(xiàn)腹瀉 。

藥物因素：

抗生素的應(yīng)用: ICU患者抗生素藥物應(yīng)用起點高, 更換頻繁,易引起抗生素相關(guān)性腹瀉( ADD )。據(jù)文獻報道, 幾乎所有的抗生素都能引起腹瀉, 概率大小取決于抗生素抗菌譜、腸腔內(nèi)抗菌濃度、使用劑量與療程、重復(fù)的抗菌治療、配伍使用等因素。其概率為5% ～ 25% 。抗生素相關(guān)性腹瀉(antibiotic associated diarrhea，AAD)符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》。ICU患者多為危重患者，常常需要聯(lián)合應(yīng)用多種廣譜抗生素，長期大量抗生素的應(yīng)用導(dǎo)致腸道正常微生物受到破壞，菌群失調(diào)，致病微生物（包括難辨梭狀芽孢桿菌、金黃色葡萄球菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、白色念珠菌）增生，引起的腹瀉。

抑酸劑的使用: 導(dǎo)致胃液酸度下降, 利于細菌繁殖。

胃腸動力藥的應(yīng)用: 如嗎丁啉、聚乙二醇4000散劑等,易導(dǎo)致腹瀉,

藥物引起的腹瀉還有: 瀉藥、高滲性藥、擬膽堿能藥、某些降壓或抗心律失常藥等。

4 預(yù)防與護理

4.1 基礎(chǔ)護理

及時觀察并評估患者的腸鳴音、排便次數(shù)、糞便量、黏稠度、顏色、氣味及患者是否發(fā)生脫水等；注意腹部保暖，避免腹部按摩、壓迫等機械刺激；正確留取可疑大便標(biāo)本；避免交叉感染做好消毒隔離，實施消化道隔離；操作時嚴(yán)格洗手，必要時戴一次性手套。嚴(yán)密觀察水、電解質(zhì)及酸堿平衡，準(zhǔn)確記錄出入量；按時執(zhí)行醫(yī)囑，保證全天液量按時完成。

肛周皮膚護理:及時清除糞便，保持床單位潔凈；每次大便后用濕布輕柔醮洗肛周臀部皮膚；臀部肛周便后用紅外線照射促進血液循環(huán)，創(chuàng)面干燥，緩解疼痛；取側(cè)俯臥位有利于局部清潔、干燥、避免加重炎癥皮膚的損傷；不能自控者放置軟壁肛管，使糞便從肛管流出，不接觸皮膚，避免糞便對皮膚的刺激及反復(fù)擦洗。

4.2 患者護理

腸黏膜失用性萎縮的病人, 在給予腸內(nèi)營養(yǎng)時須遵醫(yī)囑加用谷氨酰胺口服制劑, 為腸黏膜上皮提供能源促進腸上皮生長, 維持腸道結(jié)構(gòu)和功能。低蛋白患者, 應(yīng)在糾正低蛋白血癥后改為腸內(nèi)營養(yǎng)。

意識清楚的患者, 予心理支持, 給予精神上的安慰和理解。向患者及家屬講解發(fā)生腹瀉原因，做好溝通工作以取得理解，幫助他們樹立信心，積極配合，避免護理并發(fā)癥發(fā)生。

4.3 飲食護理

給予易消化的食物, 避免進食高糖、高脂、高滲性以及過冷過熱和易產(chǎn)氣的食物, 要有適量的纖維素。

腹瀉嚴(yán)重病人應(yīng)短暫禁食；但較輕的病人可給適量的低脂少渣的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。

鼻飼的患者注意營養(yǎng)液的輸注速度、溫度及量。37～ 42℃為鼻飼液常用溫度, 有利于病人胃腸道功能的恢復(fù), 維持腸道及機體的免疫功能。進食量要求循序漸進, 使胃腸功能逐漸適應(yīng)。一般情況從100～ 150m l開始,逐漸增至300 ～ 350m ,l 每日進食量1000 ～2000m l。

食具要無菌, 管飼空針每次更換, 食物要新鮮, 瓶裝營養(yǎng)液開啟后不超過8小時。

4.4 機械通氣相關(guān)性腹瀉的處理

積極預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎，根據(jù)口腔的pH 值選用合適的漱口液，口腔護理3 次/ 天；鼻飼時取半臥位；呼吸機螺紋管每天更換消毒，冷凝水收集瓶置于管路最低位置，及時傾倒，防止倒流；壓縮機的空氣過濾網(wǎng)除塵、清洗1 次/ 天；給患者吸痰時嚴(yán)格無菌操作，每次更換吸痰管。

4.5 降溫毯相關(guān)性腹瀉的處理

嚴(yán)格按照降溫毯的使用說明及患者的具體情況調(diào)控溫度，使用時間不宜過長，腰腹部注意保暖，防止溫度過低刺激胃腸道引起腹瀉，發(fā)現(xiàn)腹瀉立即停止使用。

4.6 ADD相關(guān)性腹瀉的處理

ADD 與抗生素聯(lián)合、長期應(yīng)用有關(guān)，要盡早據(jù)感染部位取合適標(biāo)本做藥敏試驗，合理地選擇和使用抗生素，避免盲目多種大劑量的廣譜抗生素聯(lián)合應(yīng)用，避免由低級到高級頻繁更換抗生素，并于病情好轉(zhuǎn)及感染控制后及時停藥，并補充雙歧桿菌、乳酸桿菌等腸道生態(tài)菌。

合理應(yīng)用抗生素，降低預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用及不必要的聯(lián)合使用，避免頻繁更換抗菌藥物，感染控制后及時停藥

補充微生態(tài)制劑，多項臨床研究和系統(tǒng)分析證實布拉酵母菌能有效預(yù)防AAD。

5 小結(jié)

總之，對入住ICU年齡大、病情重、時間長的患者要注意腹瀉的發(fā)生，要盡早采取合理的治療干預(yù)措施，同時要合理應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)，避免濫用抗生素，應(yīng)用胃腸動力藥物時，要根據(jù)病情及個體差異調(diào)整用藥劑量，以避免和減少腹瀉的發(fā)生。

（作者單位：南京市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科）

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