●趙風華 宋學 王志方

右頸內(nèi)靜脈穿刺置管體會

●趙風華 宋學 王志方

目的：通過隨機選擇433例中心靜脈穿刺置管患者體會。方法：中心靜脈位置的選擇（右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺）與患者的臨床資料。結(jié)果：431例穿刺成功，2例失?。?例B超下示右側(cè)頸內(nèi)靜脈血栓性閉塞。1例B超下示頸內(nèi)靜脈迂曲畸形）。結(jié)論：右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺較鎖骨下穿刺最大限度降低血氣胸風險，較股靜脈易于管理。頸內(nèi)靜脈穿刺應根據(jù)不同患者進行正確定位可以顯著提高成功率，操作過程動作輕柔并注意清醒病人的反應可以明顯降低血管神經(jīng)損傷的機率。

右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺；并發(fā)癥

頸內(nèi)靜脈穿刺置管是監(jiān)測中心靜脈壓，反映右心功能，補充全身血容量，腸外營養(yǎng)的常用手段。我院臨床麻醉科醫(yī)生主要采用右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管方法，自2016年1月至5月收集433例報告體會如下。

1 臨床資料

433 例患者其中男性198例，女性235例，年齡最大98歲，最小為3歲。平均年齡62歲。患者主要來自手術(shù)室手術(shù)患者，其他來源急診、ICU、CCU、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、普外科等。無穿刺禁忌癥。

2 穿刺方法

頸內(nèi)靜脈穿刺的進針點和方向根據(jù)個人的習慣各有不同，一般根據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌的關(guān)系，可分別在胸鎖乳突肌的前、中、后三個部位進針。

2.1 前路

病人仰臥頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分伸展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。操作者以左手食指和中指在中線旁開3cm，于胸鎖乳突肌的中點前緣相當于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動脈搏動，并向內(nèi)側(cè)推開頸總動脈，在頸總動脈外緣的0.5cm處進針，針干與皮膚成30～40°角，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨中內(nèi)1/3交界處前進。常在胸鎖乳突肌中段后面進入頸內(nèi)靜脈。此路進針造成氣胸的機會不多，但易誤入頸總動脈。

2.2 中路

在鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭形成的三角區(qū)的頂點，頸內(nèi)靜脈正好位于此三角的中心位置，該點距鎖骨上緣約3～5cm，進針時針干與皮膚呈30°角，與中線平行直接指向足端。如果試穿未成功，將針尖退到皮下，再向外偏斜10°左右指向胸鎖乳突肌鎖骨頭以內(nèi)的后緣，常能成功。若遇肥胖、短頸或小兒，全麻后胸鎖乳突肌標志常不清楚，定點會有一些困難。此時可利用鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣的小切跡作為骨性標志（此切跡就是胸鎖乳突肌鎖骨頭的附著點）頸內(nèi)靜脈正好經(jīng)此而下行與鎖骨下靜脈匯合。穿刺時以左手拇指按壓，以確認此切跡，在其上方約1～1.5cm處進針（此處進針又稱為低位進針點），針干與中線平行，針尖指向足端，一般進針2～3cm即可進入頸內(nèi)靜脈。若未成功再將針退至皮下，略向外側(cè)偏斜進針?？沙晒?。

2.3 后路

在胸鎖乳突肌的后緣中下1/3的交點或在鎖骨上緣3～5cm處作為進針點，在此處頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏向外側(cè)，穿刺時面部盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，針干一般保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向胸骨上窩方向前進。針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動脈，甚至穿入氣管內(nèi)。

3 結(jié)果

3.1 穿刺成功率

前路穿刺置管43例（占9.9%），中路穿刺置管348例（占80.3），后路穿刺置管40例（占9.2%），穿刺失敗2例（占0.5%）。

3.2 并發(fā)癥

患者出現(xiàn)并發(fā)癥的為69例，穿刺點感染18例（占4.2%），血腫6例（1.4%），穿刺點滲液12例（2.8%），導管脫出26例（占6.0%），氣胸0例，心慌胸悶氣短3例（占0.7%），誤入動脈0例，誤入淋巴導管0例，上肢腫脹2例（0.5%），置管處局部出血2例（0.5%）。

4 討論

頸內(nèi)靜脈起源于顱底，頸內(nèi)靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋，上部位于胸鎖乳突肌前沿內(nèi)側(cè)，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動脈后外側(cè)，下行至胸鎖關(guān)節(jié)處于鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈，再下行與對側(cè)無名靜脈匯合成上腔靜脈進入右心房。成人頸內(nèi)靜脈較粗大，易于被穿中。右側(cè)無胸導管而且右頸內(nèi)靜脈至無名靜脈入上腔靜脈段幾乎為一直線，右側(cè)胸膜頂較左側(cè)為低，故臨床上常選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，尤其是放置Swan-Ganz導管更為方便。左側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺容易傷及淋巴導管造成淋巴液漏，臨床操作中應根據(jù)患者的年齡體質(zhì)精神狀態(tài)正確選擇穿刺點，擺正體位以提高成功率。對于神志不清不予配合者應適當鎮(zhèn)靜吸氧生命體征監(jiān)測下進行操作。穿刺前注意觀察穿刺點皮膚有無感染，皮下有無腫物（如血管瘤或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫），避開或改為其他入路（如鎖骨下靜脈穿刺或股靜脈穿刺）。頸內(nèi)靜脈穿刺進針點一般以中路為多，因為此點可以直接觸及頸總動脈，可以避開頸總動脈，故誤傷動脈的機會較教少。另外此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿中率較高。此外應指出，由于頸內(nèi)靜脈與頸總動脈相距很近，為避免誤傷動脈在正式穿刺前必須先用細針試穿，以確定穿刺的角度和深度，而后再正式進行穿刺。如動靜脈判斷有困難可將針體陡立拔下針筒如血液下降或液面不隨心率搏動或血液不隨心率一股股沖出則為靜脈反之動脈。穿刺成功后置入導絲，置入深度一般12cm，如清醒患者自訴心慌氣短可拔出2-3cm直至癥狀消失。針體應與頸內(nèi)靜脈平行置入導絲，如與阻力不可強行置入，應輕柔退出導絲，導絲退出有阻力可將針體與導絲一起退出，然后重新調(diào)整角度穿刺置入導絲，盡量減少反復穿刺以免造成血腫增加穿刺難度。成功置管后固定時注意避開皮下靜脈防止局部出血，導管兩側(cè)各穿一針進行荷包固定，降低了一針固定導管脫出機率。最后敷料貼固定并標明日期。

（作者單位：涿州市醫(yī)院麻醉科）

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