張 雁，來(lái) 錦，楊孝菊，劉 莉，孫艷軍

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北承德 067000）

綜述講座

血液流變學(xué)的臨床應(yīng)用與影響因素

張 雁，來(lái) 錦，楊孝菊，劉 莉，孫艷軍

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北承德 067000）

血液流變學(xué)；檢測(cè)指標(biāo)；質(zhì)量控制；影響因素

血液流變學(xué)是研究血液、血管、血液組成的流變性質(zhì)及其變化規(guī)律的新興邊緣學(xué)科，是研究血液及有形成分的流變特性、變化規(guī)律及在醫(yī)學(xué)中應(yīng)用的科學(xué)，其中全血黏度值是反映血液流變學(xué)基本特性的參數(shù)，也是反應(yīng)血液黏滯程度的一項(xiàng)重要指標(biāo)［1］。在大面積人群普查中，可能檢出一些表面健康但血液黏度或其他血液黏滯因素升高的人，從而對(duì)癌癥、心臟病、外周動(dòng)脈疾患、異常血紅蛋白病及某些免疫系統(tǒng)疾病做出早期判斷，發(fā)現(xiàn)機(jī)體的亞健康狀態(tài)。劉更夫等［2］通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，亞健康男性組、女性組全血高切、低切表觀黏度值、血漿黏度值、hct較正常對(duì)照組明顯增高，引起血液黏度增高，表明紅細(xì)胞的變形能力下降，聚集能力增強(qiáng)，機(jī)體微循環(huán)障礙，導(dǎo)致組織或器官的缺血、缺氧、代謝障礙，這一系列的異常改變發(fā)生在機(jī)體出現(xiàn)臨床癥狀之前，即亞健康狀態(tài)。因此，血流變學(xué)及相關(guān)指標(biāo)升高是導(dǎo)致亞健康狀態(tài)的主要因素之一。

1 血液流變學(xué)檢測(cè)指標(biāo)的臨床意義

臨床醫(yī)學(xué)研究中，血液流變學(xué)常用的檢測(cè)指標(biāo)主要有全血黏度（低切、中切、高切）、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積、血沉、紅細(xì)胞變形、紅細(xì)胞聚集、紅細(xì)胞剛性指數(shù)、血漿纖維蛋白原等。

1.1 黏滯性指標(biāo) 主要反映全血、血漿、血清紅細(xì)胞內(nèi)業(yè)的黏滯性，包括全血高、中、低剪切率下的表觀黏度、還原黏度、血漿黏度等。血液黏度是重要的綜合性指標(biāo)，血液黏度增大，血流阻力增大，血液流量和血液組織灌注降低，嚴(yán)重者可出現(xiàn)微循環(huán)障礙。測(cè)定血液黏度的目的在于借以對(duì)高黏滯綜合征進(jìn)行診斷、預(yù)防和治療。

1.2 聚集性指標(biāo) 主要反映血紅細(xì)胞間的聚集難易程度，包括紅細(xì)胞聚集率、電泳率、血沉、血沉方程K值、血小板黏附率等。紅細(xì)胞聚集是粗略反映紅細(xì)胞聚集程度的指標(biāo)，此值越大表示紅細(xì)胞越易聚集，紅細(xì)胞聚集指數(shù)增大是導(dǎo)致低切全血黏度增高的主要原因［3］。臨床上多種疾病可引起紅細(xì)胞聚集性異常。炎癥時(shí)，免疫球蛋白IgM增加，促使紅細(xì)胞聚集性顯著增強(qiáng)，其聚集指數(shù)顯著增加。缺血性心臟病、心肌梗死的患者紅細(xì)胞聚集指數(shù)明顯增大。紅細(xì)胞形成聚集體，使血液黏度升高，其升高的程度與紅細(xì)胞聚集程度之間呈正相關(guān)。因此，紅細(xì)胞聚集性增加，聚集程度增高，促使血液黏度增加，和可能伴有其他血液流變學(xué)指標(biāo)改變，導(dǎo)致血液流阻增大，甚至使某些毛細(xì)血管、微小靜脈堵塞，組織血液灌注不足，造成缺血缺氧、組織中酸性物質(zhì)增加，引起酸中毒，使紅細(xì)胞聚集進(jìn)一步增加，變形性減退，形成惡性循環(huán)。

1.3 紅細(xì)胞剛性指標(biāo) 是粗略反映紅細(xì)胞變形性的參數(shù)，包括紅細(xì)胞剛性指數(shù)、紅細(xì)胞變形指數(shù)等。紅細(xì)胞變形指標(biāo)是血液流變學(xué)的基本指標(biāo)，許多疾病，例如冠心病、心肌梗死、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征、缺鐵性貧血、腦血栓、白血病、惡性腫瘤等等，其紅細(xì)胞變形性降低，此數(shù)值越大，表示紅細(xì)胞變形性越差，同時(shí)，也是全血高切黏度增高的原因之一。紅細(xì)胞可變形性在血液循環(huán)中，尤其在微循環(huán)中起著重要作用。在病理狀態(tài)下，紅細(xì)胞變形性減退至一定程度，超過(guò)機(jī)體的自我調(diào)節(jié)能力，必將導(dǎo)致動(dòng)脈中的全血黏度增高，紅細(xì)胞聚集性增加，血液流阻增大，流量減小，微循環(huán)血流緩慢。紅細(xì)胞由于變形性降低，很難通過(guò)比其雙凹圓盤直徑小的毛細(xì)血管。脾毛細(xì)血管最狹窄，變形能力差的紅細(xì)胞最難通過(guò)。這些使微循環(huán)臨界半徑增大，微循環(huán)血液流阻增加，流量減少，影響微循環(huán)灌注，甚至造成微循環(huán)障礙。紅細(xì)胞變形性的降低，不僅在一些缺血性疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中起重要作用，而且還是某些疾病的主要病因和重要的臨床檢測(cè)指標(biāo)。

1.4 血液還原黏度指標(biāo) 此數(shù)值扣除了紅細(xì)胞壓積對(duì)全血高切黏度的影響，便于對(duì)不同紅細(xì)胞壓積時(shí)紅細(xì)胞變形性好壞的評(píng)價(jià)和判斷紅細(xì)胞壓積對(duì)全血高切黏度的影響。

1.5 血漿纖維蛋白原 不同地區(qū)的血漿纖維蛋白原正常值有所不同，而且血漿纖維蛋白原還隨著年齡的增大而增加，年齡每增加10歲，血漿纖維蛋白原濃度約增加0.1g，女性稍高于男性。絕經(jīng)后婦女的纖維蛋白原濃度顯著增加。健康人移居高原地區(qū)時(shí)間較長(zhǎng)后，其血漿纖維蛋白原濃度會(huì)顯著增高，并引起血漿黏度的增高。血漿纖維蛋白原對(duì)紅細(xì)胞、血小板的聚集起橋聯(lián)作用，使紅細(xì)胞聚集性、血小板聚集性增加，從而導(dǎo)致全血黏度升高，血液處于高黏、高凝狀態(tài)，血液流阻增加，嚴(yán)重者導(dǎo)致微循環(huán)障礙。血漿纖維蛋白原濃度顯著增高，使機(jī)體內(nèi)血栓形成的危險(xiǎn)性增高，同時(shí)也是冠心病的重要危險(xiǎn)因素之一。

2 血液流變學(xué)檢測(cè)的質(zhì)量控制

2.1 儀器校準(zhǔn) 血液流變學(xué)的檢測(cè)質(zhì)量控制主要是全血黏度和血漿黏度的控制。選擇合適檢測(cè)血液黏度的標(biāo)準(zhǔn)儀器是臨床血液流變學(xué)檢測(cè)規(guī)范化的首要條件，儀器的校準(zhǔn)是保證檢測(cè)質(zhì)量的關(guān)鍵。定期用標(biāo)準(zhǔn)油對(duì)儀器進(jìn)行標(biāo)定，每次標(biāo)定后應(yīng)將測(cè)試杯清洗干凈。

2.2 溫度控制 建議血流變儀的測(cè)定在37℃下進(jìn)行，溫度波動(dòng)為1℃以內(nèi)，溫度過(guò)高，血液黏度下降；環(huán)境溫度控制在20-28℃，相對(duì)濕度小于80%，防潮，避免灰塵及陽(yáng)光直射。

2.3 操作人員 操作人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)直接影響工作質(zhì)量，應(yīng)加強(qiáng)理論知識(shí)學(xué)習(xí)，掌握血流變的基礎(chǔ)知識(shí)、基本概念，以及其它的臨床應(yīng)用。操作人員應(yīng)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的崗前培訓(xùn)，仔細(xì)閱讀儀器的使用說(shuō)明，掌握儀器特點(diǎn)、異常報(bào)警含義、校正儀器方法、保養(yǎng)要求、使用過(guò)程中的注意事項(xiàng)及常見(jiàn)的故障排除等。

2.4 采血注意事項(xiàng) 生物的節(jié)律和飲食可以影響血漿黏度，因此，采血時(shí)間與攝食時(shí)間均應(yīng)加以注意，采血時(shí)間要求空腹12小時(shí)以上，清晨采血。采血前一天禁食高脂飲食，晚餐后禁食、水，停用抗血小板藥物。采血部位一般為肘前靜脈，盡量縮短動(dòng)脈阻滯時(shí)間，使用7號(hào)以上針頭。

另外，標(biāo)本采集后不可放冰箱，最好在4h內(nèi)測(cè)定完畢?？鼓齽┮话銥楦嗡鼗蛘咭叶匪囊宜猁}，血液應(yīng)與抗凝劑立即輕輕充分混勻，避免血液凝固，影響檢測(cè)結(jié)果。應(yīng)堅(jiān)持每天進(jìn)行質(zhì)量控制，質(zhì)控液必須穩(wěn)定可靠，易于長(zhǎng)期保存。

3 各種疾病對(duì)血液流變學(xué)的影響

3.1 血壓對(duì)血液流變指標(biāo)的影響 2005年，中國(guó)高血壓防治指南指出，收縮壓120-139mmHg和或舒張壓80-89mmHg的人群較低于此指標(biāo)者心血管發(fā)病危險(xiǎn)顯著上升，并將此范圍的血壓命名為正常高值血壓。正常高值血壓人群在發(fā)展為高血壓（52.6%）之前，已存在心血管結(jié)構(gòu)及功能的改變。這一血壓范圍人群心臟血管病的預(yù)防意義正越來(lái)越受到重視。

高血壓與血液流變學(xué)指標(biāo)密切相關(guān)。血壓升高會(huì)引起血管壁張力增加，血管通透性增大，血漿容量與紅細(xì)胞外液量比值顯著下降，使紅細(xì)胞比容增高，進(jìn)而導(dǎo)致血黏度增高，微循環(huán)灌注不足，形成惡性循環(huán)。增高的血壓還會(huì)引起血管壁彈性疲勞，同時(shí)使內(nèi)膜損傷，細(xì)胞黏附因子表達(dá)增強(qiáng)，血小板易于聚集，血管內(nèi)皮細(xì)胞功能受損，內(nèi)源性舒張因子生成減少。受損的內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)局部血小板黏附，聚集的抑制作用減弱，局部血小板功能亢進(jìn)，血小板易活化聚集，其降解的血清素和血栓素A2等活性物質(zhì)增多，從而增加血液黏度。血液黏度增高，影響血液流態(tài)，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，使組織缺血缺氧，代謝產(chǎn)物積聚，從而引起血管內(nèi)皮損傷，發(fā)生退行性變而影響血管舒張功能；高血黏度還可以激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，使血管收縮、血壓升高；血黏度的增高還會(huì)增加血管外周阻力，升高血壓［4］。血液流變學(xué)指標(biāo)增高與血壓增高之間互相影響和促進(jìn)，加快了動(dòng)脈硬化的進(jìn)程，心血管疾病的危險(xiǎn)性也增加。因此，對(duì)正常高值血壓人群定期檢測(cè)血流變學(xué)指標(biāo)并及時(shí)干預(yù)治療，對(duì)高血壓的防治有重要意義。

何旭春等［5］研究顯示，高血壓組的血液流變學(xué)指標(biāo)普遍增高可能與交感神經(jīng)張力增高，腎素血管緊張素等激素激活或增多，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，血小板聚集，血漿纖維蛋白原水平升高有關(guān)。

3.2 糖尿病對(duì)血液流變指標(biāo)的影響 糖尿病是一種常見(jiàn)的內(nèi)分泌代謝性疾病，是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的臨床綜合征。病因尚不清楚，其病理改變是合并微小血管病變的動(dòng)脈血管壁的硬化，從而導(dǎo)致各種心、腦、腎血管疾病和視網(wǎng)膜病變的發(fā)生。為了治療糖尿病，人們從血液流變學(xué)的角度來(lái)控制糖尿病患者微血管性病變的發(fā)生，以挽救生命。杜立紅等［6］對(duì)糖尿病患者和正常人群的血液流變學(xué)指標(biāo)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞壓積、纖維蛋白原均高于正常對(duì)照組。這可能與糖尿病患者的糖基化血紅蛋白升高、血脂和各種蛋白質(zhì)成分增加，以及紅細(xì)胞聚集能力和紅細(xì)胞剛性增強(qiáng)，最終導(dǎo)致血液黏度增高有關(guān)。

何旭春［5］調(diào)查顯示，糖尿病病人的全血黏度增高可能與其糖化血紅蛋白升高，紅細(xì)胞變形能力下降，其流動(dòng)性和流動(dòng)阻力改變有關(guān)。另外，血液中的脂質(zhì)成分和纖維蛋白升高，導(dǎo)致血流變慢，組織缺氧，發(fā)生酸中毒，而pH值降低可使血液黏滯性進(jìn)一步加重，且糖尿病的微血管病變與血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板、凝血-纖溶系統(tǒng)和血液流變學(xué)等也密切相關(guān)。

3.3 心腦血管疾病對(duì)血液流變指標(biāo)的影響 心腦血管疾病血液流變學(xué)的變化是臨床較多研究的領(lǐng)域之一。腦血管病屬神經(jīng)系統(tǒng)疾病，它與惡性腫瘤和冠心病構(gòu)成人類死亡的三大疾病。在我國(guó)，其發(fā)病率是心肌梗死的5倍。腦血管病與血液高黏滯綜合征密切相關(guān)。一般認(rèn)為血小板功能亢進(jìn)是造成腦梗死的重要原因。紅細(xì)胞壓積、聚集性、剛性指數(shù)、血小板聚集性、黏附性增高、內(nèi)環(huán)境的改變都將影響微血管法-林效應(yīng)的逆轉(zhuǎn)臨界半徑，降低腦有關(guān)部位的血流量，缺血、缺氧，造成惡性循環(huán)，形成血栓。而腦血栓患者的纖維蛋白原含量增加，主干支大面積梗死和深部結(jié)構(gòu)的小梗死患者，纖維蛋白原含量均高于正常，是導(dǎo)致血漿黏度增高的重要因素。血液流變學(xué)的檢測(cè)指標(biāo)不僅可以反映腦血管病患者的病情、病程和預(yù)后，還可以反映用藥的療效。

心血管疾病同樣與血液流變學(xué)指標(biāo)密切相關(guān)。楊志娟［7］對(duì)急性心肌梗塞患者和健康人進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死時(shí)血液流變學(xué)指標(biāo)較健康人變化顯著，血液黏度增高及血細(xì)胞聚集增加，可明顯減低冠脈血流量，導(dǎo)致梗塞范圍擴(kuò)大，加重心肌缺血程度。蔣新穎［8］在實(shí)驗(yàn)中證實(shí)，缺血性腦血管病患者的全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞聚集指數(shù)和紅細(xì)胞電泳時(shí)間等指標(biāo)均顯著高于正常對(duì)照組，這說(shuō)明血液黏度異常在高血壓病及缺血性腦血管病的發(fā)生中起著不可忽視的作用。

3.4 腫瘤對(duì)血液流變指標(biāo)的影響 俞莎莎［9］對(duì)惡性腫瘤患者血液流變學(xué)變化的研究顯示，惡性腫瘤患者普遍存在高黏狀態(tài)。機(jī)制可能為：其一，腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生組織因子，并與因子VII一起組成促凝因子，通過(guò)外源性凝血途徑，直接激活因子X(jué)；其二，腫瘤細(xì)胞可表達(dá)一種可直接激活因子X(jué)的酶，稱為癌促凝素。在此二種機(jī)制的作用下，導(dǎo)致血液中纖維蛋白、纖維蛋白原和纖維蛋白降解產(chǎn)物升高，而表現(xiàn)血液高黏滯狀態(tài)。高黏度的血液有利于腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移擴(kuò)散。首先，在高黏血液中，血液流速較慢，腫瘤細(xì)胞易行成癌栓，且易與血管壁接近和沾附；其次，在高黏狀態(tài)下，腫瘤細(xì)胞與血小板的作用變得極為活躍，腫瘤細(xì)胞分泌的血小板凝集活性因子，促進(jìn)血小板在腫瘤細(xì)胞表面聚集、變形和脫顆粒，腫瘤細(xì)胞表面被血小板遮掩，腫瘤特異性抗原更不易被宿主免疫監(jiān)控系統(tǒng)識(shí)別，保護(hù)了腫瘤細(xì)胞不被宿主免疫細(xì)胞破壞；再次，高黏血液可以減少由于微血管擠壓引起腫瘤細(xì)胞或癌栓的機(jī)械損傷。因此，血液高黏狀態(tài)是癌轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的重要條件和因素之一。

3.5 呼吸系統(tǒng)疾病對(duì)血液流變指標(biāo)的影響 許多呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生時(shí)常伴有血液流變學(xué)的異常改變，如支氣管哮喘、慢性支氣管哮喘、肺結(jié)核、慢阻肺等［10］，其血液呈現(xiàn)高凝、高黏滯狀態(tài)，主要以全血黏度、血漿黏度、纖維蛋白原含量及紅細(xì)胞最大聚集率等指標(biāo)顯著增高位標(biāo)識(shí)。肺心病等肺部疾病是否并發(fā)血液高黏滯綜合征，取決于病情的輕重程度、缺氧程度和時(shí)間長(zhǎng)短、酸中毒程度、pH值降低快慢、感染程度與時(shí)間長(zhǎng)短、年齡大小等因素。肺心病的患者紅細(xì)胞壓積增大，剛性增強(qiáng)，聚集性增加，電泳時(shí)間延長(zhǎng)，纖維蛋白原含量增加，血漿黏度、全血黏度增大。肺心病的患者處于高凝、高黏狀態(tài)。因?yàn)楹粑到y(tǒng)疾病大多伴有嚴(yán)重的學(xué)血液流變學(xué)指標(biāo)的異常變化，所以，臨床上治療該疾病時(shí)常采取降低血液黏度、擴(kuò)張毛細(xì)血管等改善微循環(huán)的藥物，以減少疾病復(fù)發(fā)的幾率。

總之，在血液流變學(xué)的檢測(cè)過(guò)程中，相關(guān)的影響因素較多，內(nèi)容復(fù)雜，具有不穩(wěn)定性。但血液流變學(xué)檢測(cè)指標(biāo)仍有助于進(jìn)一步闡明血液循環(huán)的規(guī)律，有助于進(jìn)一步了解疾病的發(fā)生、發(fā)展機(jī)制，為疾病的早期診斷提供幫助，對(duì)疾病的一二級(jí)預(yù)防和治療提供新的途徑。另外，對(duì)藥物的研究也具有重要的意義。

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（2015-09-29）