周彩麗，段全紀(jì)，劉宗偉，周清霞，楊 冉

（1.濰坊醫(yī)學(xué)院，山東濰坊 261053；2.濰坊市人民醫(yī)院兒科）

IVIG無反應(yīng)型川崎病合并支原體感染1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

周彩麗1，段全紀(jì)2，劉宗偉1，周清霞2，楊 冉1

（1.濰坊醫(yī)學(xué)院，山東濰坊 261053；2.濰坊市人民醫(yī)院兒科）

目的：探討靜脈注射丙種球蛋白（IVIG）無反應(yīng)型川崎?。↘D）合并肺炎支原體感染的治療方案。方法：回顧分析1例兒童IVIG無反應(yīng)型KD合并支原體感染的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、心臟彩超結(jié)果、治療經(jīng)過及預(yù)后，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)進(jìn)行分析。結(jié)果：患兒給予阿奇霉素抗感染，甲潑尼龍+2個療程丙種球蛋白+阿司匹林等綜合治療，12天后病情好轉(zhuǎn)出院；出院1周后門診復(fù)查，患兒指趾末端及肛周脫皮明顯，查血ESR、CRP恢復(fù)正常。結(jié)論：對于合并支原體感染的IVIG無反應(yīng)型KD，建議盡早抗感染治療，同時采用三聯(lián)療法（甲潑尼龍+2個療程丙種球蛋白+阿司匹林）抑制炎癥反應(yīng)、降低體溫，以預(yù)防及減輕冠狀動脈病變。

無反應(yīng)型川崎?。恢гw；丙種球蛋白

川崎?。↘awasaki disease，KD）病因復(fù)雜，如果臨床治療不當(dāng)，容易導(dǎo)致患兒出現(xiàn)嚴(yán)重的冠狀動脈病變，嚴(yán)重威脅患兒健康。文獻(xiàn)研究中提及多種治療方法，然而對靜脈注射丙種球蛋白（intravenous immunoglobulin treatment，IVIG）無反應(yīng)型KD的治療并沒有一個固定的標(biāo)準(zhǔn)。尤其是當(dāng)IVIG無反應(yīng)型KD同時合并支原體感染時，是否應(yīng)該使用抗生素及是否應(yīng)該多種抗生素聯(lián)合使用，目前尚無明確研究。本文根據(jù)收治的1例無反應(yīng)型KD患兒的臨床資料，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討KD合并肺炎支原體感染的治療方法。

1 病例資料

患兒，男，7歲。因“咳嗽10天，發(fā)熱2天，頸部腫物1天”于2015年5月2日入院。患兒于10天前出現(xiàn)咳嗽，不頻繁，呈陣發(fā)性干咳；2天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39℃，伴頭痛，呈陣發(fā)性，部位描述不清，不影響日?；顒?；1天前頸部出現(xiàn)數(shù)個腫大淋巴結(jié)，堅硬有痛感，表面不紅，無化膿。既往體健。入院查體全身皮膚無黃染、皮疹及出血點，雙側(cè)頸部可觸及數(shù)個腫大淋巴結(jié)，最大者約2cm×2cm，活動度可，表面不紅，無化膿。結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染。咽充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ°腫大。三凹征（-），雙肺呼吸音粗，未聞及啰音。輔助檢查（2015.5.2）：①血常規(guī)：WBC 30×109/L，中性粒細(xì)胞86.4%、淋巴細(xì)胞10.1%，紅細(xì)胞4.26×1012/L，血紅蛋白116g/L，血小板307×109/L，CRP 79.0mg/L；②大生化：Na+136mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶126U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶445U/L，磷酸肌酸激酶94U/L，肌酸激酶同工酶53U/L；③肺炎支原體抗體1：160；④血沉39mm/h；⑤胸片：支氣管炎。入院診斷為：1.支氣管炎2.淋巴結(jié)炎3.川崎病？

患兒入院后給予抗感染、抗炎等對癥支持治療，體溫仍反復(fù)，呈不規(guī)則熱。入院后第3天全身皮膚出現(xiàn)片狀紅色斑丘疹，大小不一，以軀干部為著，略有癢感，球結(jié)膜充血，唇充血皸裂，口腔黏膜彌漫充血，舌乳頭凸起，充血，呈楊梅舌，頸部淋巴結(jié)腫大較前明顯，最大者約2.5cm×3cm，急查心電圖示大致正常心電圖，心臟彩超示左冠狀動脈3.7mm，右冠狀動1.6mm；肝膽胰脾雙腎彩超未見異常。診斷為川崎病，給予丙種球蛋白1g/kg連用2天，甲潑尼龍30mg日2次靜滴，阿司匹林0.15g/次，日3次口服，阿奇霉素抗感染，治療48h后體溫仍有反復(fù)，在38℃以上波動，治療72h后熱退，在37.5℃左右波動，頸部淋巴結(jié)較前減小，皮疹消失，治療后第5天復(fù)查心臟彩超示左冠狀動脈管壁毛糙增寬，內(nèi)徑3.6mm，追加丙種球蛋白2g/kg一次性輸注，治療后第10日體溫維持在37℃左右，指趾末端開始略有脫皮，頸部淋巴結(jié)1cm×0.5cm，球結(jié)膜充血消失，舌乳頭無突出，甲潑尼龍逐漸減量，治療后第12日復(fù)查心臟彩超示左冠狀動脈管壁光滑、增寬，內(nèi)徑1.9mm，復(fù)查血常規(guī)示W(wǎng)BC 19.94×109/L，淋巴細(xì)胞19.6%，中性粒細(xì)胞73.0%，紅細(xì)胞4.02×1012/L，血紅蛋白110g/L，血小板550×109/L，CRP 1.3mg/L，予雙嘧達(dá)莫25mg/次，3次/日口服，治療后第16日患兒體溫正常，指趾末端及肛周脫皮明顯，球結(jié)膜充血消失，全身皮膚未見皮疹，未觸及腫大淋巴結(jié)，準(zhǔn)出院。出院診斷：川崎病。

出院1周后門診復(fù)查，患兒指趾末端及肛周脫皮明顯，查血ESR、CRP、血小板恢復(fù)正常。

2 討論

目前，KD的診斷采用第7次世界小兒KD研討會修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。IVIG無反應(yīng)型KD的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：現(xiàn)多數(shù)國內(nèi)外專家認(rèn)為，KD患兒在發(fā)病5-10天內(nèi)接受大劑量IVIG（2g/kg）及阿司匹林（ASA）標(biāo)準(zhǔn)治療后，48-72h仍持續(xù)發(fā)熱（＞38℃）；或給藥后2-7天甚至2周內(nèi)再發(fā)熱，并符合至少一項診斷標(biāo)準(zhǔn)，即為靜脈注射丙種球蛋白無反應(yīng)型川崎病（IVIG無反應(yīng)型KD）［2］。因此，本患兒屬于IVIG無反應(yīng)型KD，且合并支原體感染。

2.1 支原體感染對KD治療方案的影響 目前，IVIG無反應(yīng)型KD合并支原體感染的相關(guān)文獻(xiàn)報道很少。Vitale［2］認(rèn)為，肺炎支原體感染可能是引發(fā)KD的啟動因子。目前認(rèn)為，KD發(fā)病機(jī)理與肺炎支原體直接侵犯、免疫介導(dǎo)損傷、毒素繁殖、宿主免疫改變有關(guān)，提示臨床使用抗生素的必要性。Lee等［3］提出，支原體感染可能是KD的病因之一，盡快使用抗生素抗感染治療可縮短熱程，降低炎癥反應(yīng)，但并沒有提出如何選用抗生素以及是否應(yīng)該幾類抗生素聯(lián)合使用。本病例中，考慮患兒肺部炎癥不著，僅給予一類抗生素阿奇霉素抗感染，肺部炎癥控制理想。但因研究資料僅1例，不具有代表性，且沒有相關(guān)文獻(xiàn)報道，因此，如何選用抗生素還需要更大規(guī)模的長期、深入研究。

2.2 丙種球蛋的應(yīng)用 目前，國內(nèi)外對IVIG無反應(yīng)型KD患兒是否需要進(jìn)行第二療程IVIG及使用劑量的研究較少。對于IVIG無反應(yīng)型KD患兒，臨床上使用丙種球蛋白1g/kg或2g/kg再治療均存在，而且都取得了一定的效果［4］。Bajolle等［5］認(rèn)為，IVIG無反應(yīng)型KD有逐年增加的趨勢，是發(fā)生冠狀動脈病變的高危因素之一，建議加用第二療程丙種球蛋白。本例患兒，在首次靜滴丙種球蛋白后體溫控制不理想，且出現(xiàn)冠狀動脈病變，在加用第二療程丙種球蛋白后，體溫漸降至正常，冠狀動脈亦恢復(fù)正常，支持IVIG無反應(yīng)型KD應(yīng)進(jìn)行第二療程丙種球蛋白治療的觀點。

2.3 糖皮質(zhì)激素 Ogata等［6］認(rèn)為，與單用丙種球蛋白比較，甲潑尼龍+丙種球蛋白聯(lián)合治療更加安全有效。Kobayashi等［7］則進(jìn)一步提出，對于IVIG無反應(yīng)型KD患兒，盡早應(yīng)用丙種球蛋白+地塞米松的治療效果要明顯優(yōu)于單用地塞米松或丙種球蛋白。Zhu等［8］在2012年發(fā)表的Meta分析文獻(xiàn)中說明，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合丙種球蛋白作為KD初始治療，較單獨應(yīng)用丙種球蛋白治療能更好地改善臨床癥狀。多項文獻(xiàn)資料也表明，IVIG無反應(yīng)型KD患兒在繼續(xù)積極治療時，采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合丙種球蛋白治療優(yōu)于再次或多次單用丙種球蛋白或糖皮質(zhì)激素沖擊治療。Miura［9］認(rèn)為，激素有助于迅速退熱及預(yù)防冠狀動脈病變，應(yīng)該在首次使用丙種球蛋白時就加用激素。本例患兒在早期即給予糖皮質(zhì)激素聯(lián)合丙種球蛋白治療，雖病程初期出現(xiàn)了冠狀動脈管壁毛糙增寬病變，但后期繼續(xù)給予糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白、阿司匹林等對癥治療1周后，冠狀動脈管壁恢復(fù)光滑，內(nèi)徑較前減小，說明糖皮質(zhì)激素聯(lián)合丙種球蛋白的治療方案有效。

綜上所述及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，對于IVIG無反應(yīng)型KD，應(yīng)盡早行血液檢查，若存在支原體感染，建議應(yīng)用抗生素進(jìn)行抗感染治療，同時采用三聯(lián)療法（甲潑尼龍+2個療程丙種球蛋白+阿司匹林）抑制炎癥反應(yīng)，控制體溫，預(yù)防及減輕冠狀動脈病變。但由于本組研究對象僅有1例，無法說明激素和丙種球蛋白的最佳劑量，相關(guān)問題有待進(jìn)一步深入研究。

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R725.9

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1004-6879（2016）03-0214-03

（2015-07-03）