劉　軍，陳　峰，楊　辰，艾名洋

作者單位： 518000 廣東，深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院手足外科(劉軍，陳峰，艾名洋)； 100035 北京，北京積水潭醫(yī)院手外科(楊辰)

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

VSD技術(shù)結(jié)合游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)四肢大面積皮膚缺損的療效研究Application of VSD technology combined with free anterolateral femoral flaps to repair widespread defects of soft tissue in extremities

劉軍，陳峰，楊辰，艾名洋

作者單位： 518000 廣東，深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院手足外科(劉軍，陳峰，艾名洋)； 100035 北京，北京積水潭醫(yī)院手外科(楊辰)

【摘要】對12例四肢大面積皮膚缺損傷患者急診清創(chuàng)，創(chuàng)面應(yīng)用負(fù)壓封閉引流(VSD)材料覆蓋，二期行股前外側(cè)皮瓣修復(fù)，切取皮瓣面積20cm×9cm～28cm×11cm。皮瓣全部存活，無壞死病例，隨訪6～18個(gè)月，平均12個(gè)月，皮瓣外形恢復(fù)良好，獲得良好的臨床效果。

【關(guān)鍵詞】皮膚缺損； VSD； 四肢皮瓣； 四肢顯微技術(shù)

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.02.18

隨著負(fù)壓封閉引流(VSD)技術(shù)的引進(jìn)、推廣及外科顯微技術(shù)的發(fā)展，自2011年3月～2014年5月，筆者應(yīng)用VSD技術(shù)結(jié)合游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)四肢大面積皮膚缺損12例，取得了滿意效果。

臨床資料

1一般資料本組12例四肢大面積皮膚缺損，均伴有不同程度深部組織損傷，如骨質(zhì)、神經(jīng)、血管以及關(guān)節(jié)等重要組織外露，其中男性8例，女性4例；年齡18～42歲，平均29.5歲。上肢損傷7例，下肢損傷5例；手腕并前臂5例，肘部2例，足背、踝前4例，右脛前1例。7例為機(jī)器操作時(shí)受傷，2例道路交通傷，2例燒傷，1例脛骨骨折術(shù)后脛前皮膚壞死鋼板外露。7例傷區(qū)伴有不同程度骨折，9例存在相應(yīng)肌腱毀損，組織缺損面積最大18cm×7cm～26cm×10cm。

2治療方法

2.1一期創(chuàng)面處理首先進(jìn)行徹底清創(chuàng)，骨折、肌腱、血管神經(jīng)損傷者均一期修復(fù)，以周圍組織筋膜瓣覆蓋，維持關(guān)節(jié)處于適當(dāng)位置，使修復(fù)后的血管、神經(jīng)、肌腱處于松弛位，避免影響二期皮瓣的修復(fù)；然后于創(chuàng)面近端標(biāo)記相應(yīng)條件下近心處的動(dòng)靜脈，以備二期手術(shù)所用；最后松止血帶創(chuàng)面止血，根據(jù)創(chuàng)面大小、形狀修整VSD護(hù)創(chuàng)材料，周緣間斷縫合以利材料與創(chuàng)面充分緊密敷貼，安裝生物半透明膜密封，接持續(xù)負(fù)壓(120～400mmHg)，5～7d后拆除。根據(jù)創(chuàng)面情況，若創(chuàng)面仍有部分壞死組織，則再次擴(kuò)創(chuàng)重新加做一次VSD負(fù)壓封閉引流，直至創(chuàng)面干結(jié)、肉芽組織生長良好。

2.2二期皮瓣修復(fù)全麻下創(chuàng)面再次清創(chuàng)止血，根據(jù)標(biāo)記傷緣近心處的動(dòng)靜脈再在顯微條件下向近心端游離，其游離長度應(yīng)根據(jù)皮瓣血管蒂的長度及血管吻合條件適宜取舍。根據(jù)清創(chuàng)后創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)皮瓣，以髂前上棘至髕骨外緣連線為軸，其中點(diǎn)與腹股溝中點(diǎn)做一連線，此線下2/3為股外側(cè)動(dòng)旋脈降支的體表投影。以髂前上棘至髕骨外緣連線中點(diǎn)上1/3、下2/3、內(nèi)1/3、外2/3設(shè)計(jì)皮瓣。皮瓣切取時(shí)在股外側(cè)肌和股直肌間隙可見1～3條穿支進(jìn)入皮瓣，斷血管前先判斷皮瓣血運(yùn)，創(chuàng)緣滲血活躍，再在旋股外側(cè)動(dòng)脈降支處，根據(jù)所需蒂的長短決定血管的長短。皮瓣游離后植于受區(qū)，對合傷緣，縫合固定，與標(biāo)記的近心處動(dòng)靜脈端端吻合，供區(qū)創(chuàng)面由對側(cè)大腿刃厚皮片移植，加壓包扎。

3結(jié)果12例皮瓣均順利存活，術(shù)后無血管危象發(fā)生，皮瓣血運(yùn)良好，移植成功，2例皮瓣吻合處發(fā)生感染，經(jīng)分泌物培養(yǎng)，換用敏感抗生素和感染區(qū)換藥后傷口愈合。經(jīng)6～18個(gè)月隨訪，皮瓣外形飽滿，色澤紅潤，5例二期行肌腱移植或轉(zhuǎn)位等功能重建手術(shù)，患肢功能均得到不同程度的恢復(fù)。

討論

1VSD技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)VSD技術(shù)首先由Fleisehmann等[1]創(chuàng)造使用，其原理主要是依靠持續(xù)負(fù)壓吸引充分引流創(chuàng)面炎性滲出液，降低組織液充溢度、血管后負(fù)荷、組織間壓，改善毛細(xì)血管循環(huán)及血運(yùn)狀況，提高局部血液中的含氧量，促進(jìn)肉芽組織生長。創(chuàng)面持續(xù)處于高負(fù)壓封閉狀態(tài)，可較徹底引流出創(chuàng)面的滲出液、壞死液化組織以及細(xì)菌等，同時(shí)該裝置將普通引流的點(diǎn)狀吸引變?yōu)槊鏍钗?，達(dá)到引流徹底[2]。創(chuàng)面VSD覆蓋周期5～7d，不需頻繁更換，不僅減輕患者的痛苦，降低醫(yī)生的勞動(dòng)強(qiáng)度，更重要的是大大降低了每日換藥引起感染或感染加重的風(fēng)險(xiǎn)。

2股前外側(cè)皮瓣修復(fù)的優(yōu)點(diǎn)四肢大面積軟組織壞死、缺損，致骨質(zhì)、神經(jīng)、血管以及關(guān)節(jié)等重要組織外露，選用帶蒂皮瓣修復(fù)不能完全滿足創(chuàng)面的需要。隨著顯微外科的深入發(fā)展，對應(yīng)用游離皮瓣移植進(jìn)行組織缺損修復(fù)大家已有共識(shí)[3-4]。股前外側(cè)皮瓣在修復(fù)四肢軟組織缺損方面與其他皮瓣比較，具有較大的優(yōu)勢，越來越多的學(xué)者認(rèn)為股前外側(cè)皮瓣應(yīng)作為肢體創(chuàng)面修復(fù)的首選皮瓣[5]。其優(yōu)點(diǎn)： (1) 旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的穿支較為恒定，變異較少; (2) 該降支發(fā)出數(shù)支穿支進(jìn)入皮瓣，營養(yǎng)的皮瓣面積大，可滿足大面積組織缺損修復(fù)的需求； (3) 與近端動(dòng)靜脈吻合的血管較粗，皮瓣血管危象發(fā)生率低，存活概率大。

3VSD結(jié)合游離皮瓣修復(fù)創(chuàng)面的優(yōu)點(diǎn)大面積皮膚缺損若一期清創(chuàng)后立即行皮瓣修復(fù)可能出現(xiàn)： (1) 創(chuàng)傷常導(dǎo)致創(chuàng)面周圍組織潛行損傷，急診期手術(shù)清創(chuàng)時(shí)對組織是否能存活的判斷難度增加； (2) 創(chuàng)傷區(qū)腫脹明顯，且3～5d至腫脹高峰，會(huì)造成血管吻合處及皮瓣蒂部的壓迫，增加血管危象的發(fā)生率； (3) 急診清創(chuàng)往往難以徹底，遺留的壞死組織成為細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，其代謝所產(chǎn)生的物質(zhì)刺激皮瓣蒂部血管，導(dǎo)致血管痙攣，影響血液循環(huán)； (4) 局部的炎癥反應(yīng)大大增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致炎癥向深部組織蔓延，引起關(guān)節(jié)炎、骨髓炎等更為復(fù)雜的并發(fā)癥。以上均能影響皮瓣存活，直接導(dǎo)致皮瓣修復(fù)失敗。而一期清創(chuàng)后使用VSD護(hù)創(chuàng)材料覆蓋創(chuàng)面，可徹底清除創(chuàng)面的炎性滲液，保證創(chuàng)面干潔，組織腫脹消退，改善局部血液循環(huán)，增強(qiáng)局部抗感染能力，創(chuàng)面很快為新生肉芽組織替代，為二期創(chuàng)面的修復(fù)創(chuàng)造了良好的條件，從而減小皮瓣壞死的風(fēng)險(xiǎn)和發(fā)生率。

4手術(shù)的要點(diǎn)創(chuàng)面的處理是皮瓣移植成功與否的基礎(chǔ)，而VSD技術(shù)只是外科引流技術(shù)的一種，有助于外科治療，卻不能替代必要的外科治療手段，適度的清創(chuàng)仍是必要的[6]。處理的要點(diǎn)是： (1) 創(chuàng)面清創(chuàng)必須徹底，包括清除壞死組織、炎性肉芽組織、死骨等，必要時(shí)術(shù)前進(jìn)行分泌物培養(yǎng)+藥敏以指導(dǎo)臨床用藥； (2) 骨折復(fù)位內(nèi)固定物盡量避免使用鋼板等較大型器物，使用克氏針+外固定架或直接用外固定架可以盡可能避開或減少創(chuàng)面異物存留的機(jī)會(huì)，降低感染風(fēng)險(xiǎn)； (3) 外露的神經(jīng)、血管、肌腱在VSD材料使用前需用周圍組織或局部轉(zhuǎn)移筋膜瓣覆蓋； (4) VSD材料使用前需松止血帶，對創(chuàng)面進(jìn)行徹底止血； (5) VSD材料大小需與缺損創(chuàng)面一致，不能覆蓋正常皮膚組織，用半透明膜前需再次清潔創(chuàng)周皮膚，保持VSD材料的持久密封狀態(tài)； (6) 術(shù)后在病房應(yīng)觀察VSD的負(fù)壓狀態(tài)，比如材料的塌陷、引流管的管型及負(fù)壓源的工作壓力，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理； (7) 還應(yīng)觀察引流液的顏色，一旦發(fā)現(xiàn)持續(xù)鮮紅血液，應(yīng)及時(shí)拆開止血。

術(shù)中解剖皮瓣時(shí)發(fā)現(xiàn)多條穿支進(jìn)皮瓣，逆行分離均來自旋股外側(cè)動(dòng)脈降支，利用近端較粗管徑與肱動(dòng)脈端側(cè)吻合，既可不影響前臂的血供，又保證皮瓣血供，還不需在顯微鏡下操作。此手術(shù)的要點(diǎn)是： (1) 皮瓣修復(fù)的時(shí)機(jī)應(yīng)選在創(chuàng)面潔凈、關(guān)節(jié)腔、骨髓腔已為肉芽組織閉合情況下進(jìn)行； (2) 皮瓣實(shí)際切除范圍較受區(qū)(創(chuàng)面)實(shí)際測量面積放大20%左右； (3) 術(shù)中先游離皮瓣4周，完成后應(yīng)判斷皮瓣的血運(yùn)；(4)逆行游離血管蒂時(shí)，操作應(yīng)仔細(xì)； (5) 血管蒂越往近心端越粗，便于吻合，于近端應(yīng)處理好旋股外側(cè)血管的升支和橫支，防止術(shù)后大出血； (6) 血管吻合處應(yīng)遠(yuǎn)離受區(qū)創(chuàng)面，以減少感染發(fā)生的機(jī)會(huì)，以及避免血管痙攣的發(fā)生; (7) 術(shù)后仍然應(yīng)用抗炎、抗凝、抗痙攣“三抗”治療，并密切觀察皮瓣血供(皮瓣色澤、溫度及毛細(xì)血管反應(yīng))，如有異常應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查。

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(本文編輯： 黃利萍)

(收稿日期：2014-10-30； 修回日期： 2015-09-08)

【中圖分類號(hào)】R683.42

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

文章編號(hào)：1009-4237(2016)02-0118-02