李國強(qiáng)，李任增，張永飛，王　軍，李逸群

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·短篇論著·

外側(cè)髕旁切口膝關(guān)節(jié)半伸直位關(guān)節(jié)外髓內(nèi)釘技術(shù)治療脛骨干骨折的臨床療效分析

李國強(qiáng)，李任增，張永飛，王軍，李逸群

【摘要】目的探討分析外側(cè)髕旁切口膝關(guān)節(jié)半伸直位關(guān)節(jié)外髓內(nèi)釘技術(shù)治療脛骨干骨折的臨床療效。方法筆者回顧性分析2012年6月～2013年9月收治的脛骨干骨折患者24例，男性15例，女性9例；年齡17～63歲，平均40歲。其中脛骨上1/4骨折17例，脛骨干骨折合并髕骨前皮膚軟組織挫傷7例；均符合髓內(nèi)釘固定治療。24例患者均采取經(jīng)外側(cè)髕腱旁入路，關(guān)節(jié)外髓內(nèi)釘植入技術(shù)，并得到了12個月以上的隨訪。隨訪期間，采用視覺模擬評分法(VAS)，客觀的活動度評分和功能障礙評分來反映膝前痛程度、關(guān)節(jié)的活動度。結(jié)果7例脛骨干骨折合并髕骨前皮膚軟組織挫傷的患者由于采用了髕旁外側(cè)切口，切口均良好愈合。所有24例患者在術(shù)后3～6周的隨訪期間，80.16%的患者有膝前疼痛；但術(shù)后3個月的隨訪顯示79.6%的患者膝前疼痛均消失，膝關(guān)節(jié)的屈伸功能及活動度均較滿意。根據(jù)VAS評分及活動度評分，優(yōu)15例，良7例，差2例，總優(yōu)良率為91.66%。各年齡階段無明顯差異。結(jié)論外側(cè)髕旁切口膝關(guān)節(jié)半伸直位關(guān)節(jié)外髓內(nèi)釘技術(shù)，尤其對于合并髕骨前皮膚軟組織挫傷者，可以大大減少切口感染及皮膚壞死的概率，而且手術(shù)復(fù)位操作簡便，影像學(xué)透視優(yōu)勢明顯。術(shù)后膝關(guān)節(jié)膝前痛的發(fā)生率低，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，尤其適用于脛骨上1/4骨折及脛骨干骨折合并髕骨前皮膚軟組織挫傷的患者。

【關(guān)鍵詞】脛骨干骨折； 髕旁切口； 膝關(guān)節(jié)； 髓內(nèi)釘

脛骨的解剖學(xué)特點(diǎn)決定了脛骨經(jīng)常遭受損傷而骨折，而且脛骨全長的1/3位于皮下，血液循環(huán)較差，骨折后容易影響血供[1]，局部皮膚軟組織條件差，常常出現(xiàn)皮膚壞死及感染。采用非手術(shù)治療脛骨干骨折經(jīng)常出現(xiàn)骨折旋轉(zhuǎn)畸形，而采用髓內(nèi)釘固定可明顯減少此類并發(fā)癥。而且髓內(nèi)固定治療優(yōu)于鋼板內(nèi)固定，出現(xiàn)皮膚壞死及感染的概率明顯減少。髓內(nèi)釘固定被認(rèn)為是治療脛骨干骨折的理想選擇。但對于一些脛骨骨折合并髕骨前皮膚軟組織挫傷者、無法行髕前入路者、脛骨的上1/4骨折復(fù)位困難者，臨床上常采用鋼板內(nèi)固定，術(shù)后時常出現(xiàn)皮膚壞死及感染的并發(fā)癥。筆者通過采用外側(cè)髕旁切口膝關(guān)節(jié)半伸直位關(guān)節(jié)外髓內(nèi)釘技術(shù)進(jìn)行治療，取得了滿意的臨床效果，報(bào)告如下。

臨床資料

1一般資料

筆者回顧分析2012年6月～2013年9月收治的脛骨干骨折患者24例，男性15例，女性9例；年齡17～63歲，平均40歲。其中脛骨上1/4骨折17例，脛骨干骨折合并髕骨前皮膚軟組織挫傷7例；均符合髓內(nèi)釘固定治療，24例患者均采取經(jīng)外側(cè)髕腱旁入路，關(guān)節(jié)外髓內(nèi)釘植入技術(shù)。

2手術(shù)方法

麻醉成功后患者取仰臥位在可透X線的手術(shù)床上?；紓?cè)肢體下方墊長墊，抬高患肢，保持髕骨朝向正前方，髖關(guān)節(jié)屈曲30°，膝關(guān)節(jié)屈曲15°左右。脛骨軸線和地面基本平行。C型臂X線機(jī)置于對側(cè)，球管透視方向和脛骨垂直或平行。常規(guī)用吉爾碘消毒，逐層鋪單。傷口及創(chuàng)面使用無菌敷貼覆蓋。以膝外側(cè)髕骨旁皮膚做切口，切口長6cm，切開手術(shù)皮膚時不要損傷髕骨外側(cè)支持帶，分離髕骨支持帶和周圍軟組織，抬高髕骨支持帶，使其和下層的滑膜組織分離，注意分離髕骨支持帶和周圍軟組織時在髕骨上保留2～3mm軟組織，以方便后面的手術(shù)切口關(guān)閉。使用1枚引導(dǎo)針，沿髕骨和滑膜表面放置至脛骨平臺間棘外側(cè)緣，髕韌帶牽向內(nèi)側(cè)，顯露脛骨平臺前方，使用開口器開口，開口點(diǎn)位于脛骨平臺間棘外側(cè)緣，然后使用髓腔銼依次擴(kuò)大髓腔，到達(dá)骨折斷端時，閉合復(fù)位或者行小腿前外側(cè)切口，顯露骨折斷端，先牽引復(fù)位，使髓腔銼通過骨折線，然后插入髓內(nèi)釘主釘，安裝定位桿和瞄準(zhǔn)器，上下骨折兩端各鎖定2枚螺釘固定，C型臂X線機(jī)透視下見骨折復(fù)位滿意，活動后膝關(guān)節(jié)無異常。術(shù)中無任何副損傷，沖洗傷口,充分止血，清點(diǎn)器械敷料無誤后，依層次關(guān)閉切口，無菌敷料覆蓋傷口,包扎后安全返回病房。

3評價標(biāo)準(zhǔn)

隨訪期間，采用視覺模擬評分法(VAS)、活動度評分和功能障礙評分來反映膝前痛程度、關(guān)節(jié)的活動度,功能結(jié)果用一系列常規(guī)的日常動作來評價。

結(jié)果

所有病例均獲得12個月以上的隨訪。7例脛骨干骨折合并髕骨前皮膚軟組織挫傷的患者，由于采用了髕旁外側(cè)切口，切口均良好愈合。所有患者在術(shù)后3～6周的隨訪期間，通過對術(shù)后關(guān)節(jié)活動度和下跪時的疼痛等級評分，80.16%的患者有膝前疼痛。但術(shù)后3個月后的隨訪顯示79.6%的患者膝前疼痛均消失，膝關(guān)節(jié)的屈伸功能及活動度均較滿意。對患者在下蹲、上下樓梯、久站和行走時的疼痛評分分析。根據(jù)VAS評分及活動度評分，優(yōu)15例，良7例，差2例；優(yōu)良率91.66%。各年齡階段患者無明顯差異。

討論

目前標(biāo)準(zhǔn)的脛骨髓內(nèi)釘技術(shù)通常極度屈曲膝關(guān)節(jié)(120°～130°)，該手術(shù)方式由Kuntscher在1940年首先應(yīng)用[2]，盡管脛骨髓內(nèi)釘技術(shù)目前應(yīng)用已經(jīng)較為成熟，但其仍存在挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)髓內(nèi)釘技術(shù)對脛骨近端1/4的骨折，在置釘時膝關(guān)節(jié)極度屈曲，手術(shù)過程中很難維持骨折的復(fù)位并保持較好的脛骨對線角度，主要原因是伸膝裝置、腓腸肌、腘繩肌等共同作用導(dǎo)致尖端前內(nèi)翻畸形。而采用伸膝位進(jìn)行置釘可以有效避免上述問題，對于一些合并髕前軟組織損傷的患者，無法進(jìn)行髕前入路切口的患者也無法采用標(biāo)準(zhǔn)的脛骨髓內(nèi)釘技術(shù)。而且脛骨髓內(nèi)釘采取髕前入路術(shù)后部分患者在屈膝關(guān)節(jié)時出現(xiàn)持續(xù)的疼痛，嚴(yán)重影響了術(shù)后療效。采取膝關(guān)節(jié)半伸直位脛骨髓內(nèi)釘技術(shù)可以有效地降低出現(xiàn)髕前疼痛的發(fā)生率。目前膝關(guān)節(jié)半伸直位的手術(shù)入路較多[3]，包括外側(cè)或內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)切開術(shù)、髕上髓內(nèi)釘插入、關(guān)節(jié)外髕旁入路等。筆者采取髕旁外側(cè)關(guān)節(jié)外入路，手術(shù)中及術(shù)后分析，該入路不進(jìn)入關(guān)節(jié)，無需損傷髕韌帶；髕骨旁入路，手術(shù)對髕股關(guān)節(jié)的壓力顯著減少，患者出現(xiàn)髕前疼痛發(fā)生率極小，操作相對簡單，相對于其他入路，優(yōu)勢明顯。

膝關(guān)節(jié)半伸直位脛骨髓內(nèi)釘技術(shù)具有明顯的影像學(xué)優(yōu)勢[4]。傳統(tǒng)脛骨髓內(nèi)釘置入技術(shù)在行術(shù)中C型臂X線機(jī)透視時因角度的關(guān)系需要對C型臂機(jī)進(jìn)行不斷的調(diào)整，當(dāng)脛骨長度>40cm時脛骨近端通常很難在X線片上顯示。此外，在調(diào)整C型臂機(jī)的過程中容易撞擊到導(dǎo)向針等，導(dǎo)致位置丟失或骨折復(fù)位丟失。在半伸直位中，患肢處于髖關(guān)節(jié)屈曲30°，膝關(guān)節(jié)屈曲15°位置，脛骨與地面平行，此時進(jìn)行脛骨的正側(cè)位透視時更為方便和實(shí)用。膝關(guān)節(jié)屈曲置釘時，可以獲得滿意的透視位置。

膝關(guān)節(jié)伸直位脛骨髓內(nèi)釘技術(shù)是一個相對較新的手術(shù)方式，因此臨床醫(yī)生對其應(yīng)用存在一定的疑問。對髕骨外側(cè)手術(shù)入路，有臨床醫(yī)生擔(dān)心對髕骨外側(cè)支持帶的醫(yī)源性損傷可能導(dǎo)致髕骨半脫位情況發(fā)生[5]；而筆者通過對所有患者的隨訪，均未發(fā)現(xiàn)有半脫位情況的發(fā)生。有國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)外半伸膝位髓內(nèi)釘治療脛骨骨折術(shù)后患肢的功能恢復(fù)效果接近正常人群。因此大部分脛骨骨折均可以通過半伸膝位置入脛骨髓內(nèi)釘進(jìn)行治療。

參考文獻(xiàn)：

[1] 王武超.三種脛骨交鎖髓內(nèi)釘近端人路的比較及改進(jìn)[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2004,19(8):558-559.

[2] 曾慶敏，丁磊，張鍵，等.交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨近端骨折26例分析[J].中國臨床醫(yī)學(xué)雜志,2008,15(4):545-546.

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(本文編輯： 黃利萍)

Lateral parapatellar incision in half straight position with intramedullary nail in the treatment of tibial shaft fractures

LIGuo-qiang,LIRen-zeng,ZHANGYong-fei,WANGJun,LIYi-qun

(Department of Orthopedics,Third People’s of Anyang,Anyang455000,China)

【Abstract】ObjectiveTo discuss the clinical effect of lateral parapatellar incision in half straight position with intramedullary nail in the treatment of tibial shaft fractures. Methods Twenty-four cases (15 males,9 females,aged 17-63 years,average 40 years) of tibial shaft fractures were treated in our hospital from Jun.2012 to Sep.2013. Fractures of upper 1/4 tibia occurred in 17 cases,tibial fracture combined with patellar soft tissue contusion in 7 cases. All cases were suited for the fixation of intramedullary nail. All the 24 cases were treated by lateral parapatellar incision in half straight position with intramedullary nail and followed up for more than 12 months. During the follow-up period,the visual analogue scale (VAS),activity score and disability score were used to evaluate the degree of anterior knee pain,and the degree of activity of the joints. ResultsIncisions in the 7 patients with tibial shaft fracture combined with patellar soft tissue contusion recovered well. Of the 24 patients,80.16% patients suffered anterior knee pain in the follow-up of 3 to 6 weeks after operation. But after 3 months of operation,follow-ups showed that knee pain in 79.6% of these patients disappeared and knee flexion and activity were satisfied. According to VAS and activity score,15 cases were excellent,7 cases were good,2 cases were poor. The total excellent and good rate was 91.66%. There was no obvious difference in age. ConclusionLateral parapatellar incision in half straight position with intramedullary nail in the treatment of tibial shaft fractures,especially for cases combined with skin and soft tissue contusion,can greatly reduce the risk of wound infection and skin necrosis. Besides,the reduction process is simple with obvious advantages of X-ray imaging. The incidence of anterior knee pain of knee joint is low and the recovery of joint function is good, especially for patients with tibial shaft fractures and tibial shaft fractures combined with soft tissue contusion in the anterior tibial skin.

【Key words】tibial shaft fracture; parapatellar incision; knee joint; intramedullary nail

(收稿日期：2014-11-01； 修回日期： 2015-06-30)

【中圖分類號】R 683.42

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.02.011

文章編號：1009-4237(2016)02-0103-02