溫玉潔，趙 琦，邱茂鋒

HIV職業(yè)暴露感染的認(rèn)定與補(bǔ)償

溫玉潔，趙 琦，邱茂鋒

HIV職業(yè)暴露感染的風(fēng)險是廣大醫(yī)療衛(wèi)生人員和人民警察最為關(guān)注的問題之一。本文介紹了國內(nèi)外HIV職業(yè)暴露感染情況，以及HIV職業(yè)暴露感染的認(rèn)定及補(bǔ)償現(xiàn)狀，以便為我國開展相關(guān)工作提供參考。

HIV；職業(yè)暴露；醫(yī)務(wù)人員

HIV職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員從事診療及護(hù)理等工作過程中意外被HIV感染者或AIDS患者的血液、體液污染了皮膚或黏膜，或者被含HIV的血液、體液污染過的針頭及其他銳器刺破皮膚，可能被HIV感染的情況[1]。實際工作中此概念的適用對象有所擴(kuò)大，不再限于醫(yī)務(wù)人員。國家衛(wèi)生和計劃生育委員會等4個部門于2013年12月30日共同印發(fā)的《職業(yè)病分類和目錄》中，AIDS（限于醫(yī)療衛(wèi)生人員及人民警察）首次被納入職業(yè)性傳染病目錄[2]。此后，醫(yī)療衛(wèi)生人員及人民警察因HIV職業(yè)暴露感染后可按規(guī)定享受工傷保險待遇，為維護(hù)其權(quán)益提供了政策保障。本文介紹了國內(nèi)外HIV職業(yè)暴露及感染情況，以及HIV職業(yè)暴露感染的認(rèn)定與補(bǔ)償現(xiàn)狀，供同行參考。

1 國內(nèi)外HIV職業(yè)暴露及感染

1.1 國外HIV職業(yè)暴露及感染情況 職業(yè)暴露感染HIV的風(fēng)險因暴露類型和嚴(yán)重程度而異。一項針對醫(yī)療衛(wèi)生人員的前瞻性研究顯示，破損皮膚（針刺傷或銳器切割傷）、黏膜及非完整皮膚（皸裂、擦傷或患有皮炎）暴露于含HIV的血液后，感染HIV的風(fēng)險分別約為0.30％（95％CI：0.200％～0.500％）、0.09％（95％ CI：0.006％～0.500％）、小于0.09％。如果暴露于含HIV的體液或組織，感染HIV的風(fēng)險應(yīng)低于暴露于含HIV的血液[3]。截至2013年12月31日，美國共報告58例確診和150例疑似HIV職業(yè)暴露感染，其中在1999年之后確診感染的只有1例（2008年1位實驗室技術(shù)人員在進(jìn)行HIV培養(yǎng)時被針刺）。由于美國采取自愿報告的政策，上述數(shù)據(jù)可能低于實際發(fā)生數(shù)[4]。

1.2 我國HIV職業(yè)暴露及感染情況 2004—2014年，全國各地向中國疾病預(yù)防控制中心（Center for Disease Control and Prevention, CDC）報告的HIV職業(yè)暴露共8339例。主要呈現(xiàn)以下3個特點：①近年來HIV職業(yè)暴露總體趨勢平穩(wěn)，自2008年起每年報告例數(shù)均在900例左右；②發(fā)生場所以醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公安司法機(jī)構(gòu)為主；③經(jīng)過及時處置和預(yù)防性用藥（約77.4％的暴露者經(jīng)評估后服用了抗病毒藥物），還沒有發(fā)現(xiàn)暴露者在規(guī)定的隨訪期內(nèi)感染HIV的情況[5]。國內(nèi)有限的文獻(xiàn)報道我國也存在著發(fā)生HIV職業(yè)暴露后不按規(guī)定報告的現(xiàn)象[6]。這增大了暴露者因不能及時接受規(guī)范處置而感染HIV的風(fēng)險，也不利于今后HIV職業(yè)暴露感染的認(rèn)定，難以維護(hù)暴露者的合法權(quán)益。雖然職業(yè)暴露后感染HIV的幾率并不高，且我國至今尚未發(fā)現(xiàn)，但一旦發(fā)生感染，將對暴露者的身心健康帶來極大的傷害。此外，在暴露后接受隨訪檢測期間（一般為6個月），很多暴露者的心理壓力極大；如果服用預(yù)防性治療藥物（要求連續(xù)服用28 d），有人會出現(xiàn)較嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。

2 國外HIV職業(yè)暴露感染的認(rèn)定與補(bǔ)償

2.1 相關(guān)文件 2001年美國CDC發(fā)布了HBV、HCV和HIV職業(yè)暴露管理及暴露后預(yù)防（postexposure prophylaxis, PEP）指南[7]，詳細(xì)介紹了HIV職業(yè)暴露感染的管理及認(rèn)定流程，并于2013年對其中的PEP方案以及暴露者隨訪檢測期進(jìn)行更新[8]。2000年南非衛(wèi)生部發(fā)布HIV職業(yè)暴露管理指南，對HIV職業(yè)暴露感染認(rèn)定及補(bǔ)償?shù)那疤?、?xì)節(jié)及程序的具體流程等做了介紹[9]。2004年英國AIDS首席醫(yī)學(xué)官員專家顧問組對HIV職業(yè)暴露后的處理措施給出了建議[10]。

2.2 認(rèn)定依據(jù) 各國政府法規(guī)或官方指導(dǎo)性文件中對HIV職業(yè)暴露感染認(rèn)定的依據(jù)基本相似，都傾向于采用傳統(tǒng)流行病學(xué)結(jié)合實驗室HIV抗體檢測的方法進(jìn)行調(diào)查，即暴露源攜帶HIV及暴露者在隨訪檢測期內(nèi)HIV抗體發(fā)生陽轉(zhuǎn)（即由陰性轉(zhuǎn)為陽性）。

然而，特殊情況下以上依據(jù)不一定可靠。美國曾報道1例經(jīng)該流程認(rèn)定但最終利用分子生物學(xué)技術(shù)排除職業(yè)暴露感染的個案。1位醫(yī)務(wù)人員的拇指被含HIV血液的破碎試管割破，經(jīng)規(guī)范處置，30 min內(nèi)服用了抗病毒治療藥物，第二天檢測HIV抗體為陰性，暴露后8 d出現(xiàn)病毒急性期感染癥狀，暴露后17 d檢測HIV抗體陽性，病毒載量3000 copies/ml。暴露后6周采集該醫(yī)務(wù)人員的血樣，暴露后6個月采集其暴露源的血樣。核酸序列分析顯示2者體內(nèi)的病毒不相關(guān)，提示該醫(yī)務(wù)人員感染的HIV不是來自本次職業(yè)暴露，而是其他途徑[11]。目前，國外利用分子溯源方法配合認(rèn)定HIV職業(yè)暴露感染的報道主要集中在2個方面：①科學(xué)研究報道[11]；②法庭審理的疑難案件，在傳統(tǒng)流行病學(xué)調(diào)查無法獲得足夠信息時，法庭支持利用分子溯源數(shù)據(jù)作為有效補(bǔ)充信息[12]。

2.3 處置及認(rèn)定程序 美國CDC要求在暴露發(fā)生后數(shù)小時內(nèi)評估HIV職業(yè)暴露者感染的風(fēng)險，以決定是否須進(jìn)行暴露后檢測和隨訪咨詢，并規(guī)定在暴露發(fā)生后72 h內(nèi)根據(jù)新獲得的信息重新評估感染風(fēng)險。如果暴露源未感染HIV，通常無須對暴露者進(jìn)行HIV抗體基線檢測和隨訪[7]。南非衛(wèi)生部規(guī)定在暴露后24 h內(nèi)用酶聯(lián)免疫試驗檢測HIV抗體，不推薦對暴露者做HIV核酸或者p24抗原檢測[9]。

發(fā)生職業(yè)暴露事故后用人單位須及時將事故情況和暴露后處理過程記錄在暴露者的保密醫(yī)療記錄中。各國職業(yè)暴露報告涉及內(nèi)容總體一致，主要包括：①暴露時間；②暴露事故發(fā)生的具體情況（發(fā)生地點和暴露方式等）；③暴露細(xì)節(jié)，如污染物的性質(zhì)和暴露部位等；④暴露源的具體醫(yī)學(xué)信息，如是否感染HIV以及抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物治療史和耐藥史等；⑤暴露后的處理和隨訪情況。除HIV外，美國CDC及南非衛(wèi)生部同時考慮HBV和HCV的暴露感染風(fēng)險，而且南非還要求考慮檢測梅毒和瘧疾等合并感染。

如果能找到暴露源，通過以下手段調(diào)查其HIV感染狀態(tài)：①血液檢查，美國CDC推薦使用酶聯(lián)免疫試驗檢測，也可考慮使用HIV快速檢測，不推薦使用直接病毒檢測，如p24抗原檢測和核酸檢測等。南非衛(wèi)生部認(rèn)為如果高度懷疑暴露源處于窗口期，可考慮進(jìn)行HIV核酸或者p24抗原檢測。②醫(yī)療記錄。③臨床癥狀。④危險行為史。如果無法找到暴露源，通過調(diào)查該類人群感染血液傳播病原體的可能性判斷其感染情況[13]。

美國及南非推薦暴露者在事故發(fā)生后第6周、第12周和6個月應(yīng)分別接受HIV抗體檢測，一旦暴露者出現(xiàn)HIV急性期感染癥狀，須立即檢測HIV抗體。2013年美國更新建議如果能將HIV抗原抗體檢測試劑用于后續(xù)隨訪檢測，隨訪4個月即可確定是否感染[8]。英國推薦的檢測時間為暴露后的第12周和第24周，或者PEP停止后的第24周[10]。美國認(rèn)為如果暴露源同時感染HIV和HCV，而暴露者在暴露后感染HCV，建議延長隨訪期，如至12個月；根據(jù)暴露者的臨床狀態(tài)，也可適當(dāng)延長隨訪期[7]。

如果暴露者HIV血清陽轉(zhuǎn)，推薦其接受咨詢、治療和申請補(bǔ)償。如果申請補(bǔ)償，暴露者必須證明發(fā)生事故時其HIV檢測呈陰性，并且提供后來其HIV感染狀態(tài)以及暴露源HIV感染狀態(tài)的文件證明，須證明其感染HIV與工傷存在關(guān)聯(lián)。在其他所有必要的信息存在的前提下，通常在事故發(fā)生6周～6個月內(nèi)血清陽轉(zhuǎn)可被認(rèn)為是職業(yè)暴露造成的HIV感染。

2.4 補(bǔ)償現(xiàn)狀 針對HIV職業(yè)暴露感染，美國和南非已有較完善的法律制度。在美國，HIV職業(yè)暴露感染者獲得賠償?shù)耐緩揭话阌?種：①通過“工傷賠償法案”，優(yōu)點是工傷賠償為無過失機(jī)制，受害者從申請索賠到得到賠償?shù)臅r間間隔比較短，效率高；缺點是賠償僅作為收入的補(bǔ)償，為員工重返工作前提供救濟(jì)，賠償金額一般較低[14]。但是HIV感染治療花費巨大，而且無法治愈，一旦停藥復(fù)發(fā)更為嚴(yán)重。②民事訴訟，賠償金額可能高于“工傷賠償法案”，但其涉及一系列法律、道德及隱私難題，訴訟時間長，花費比較高，而且很難成功。因此，通過“工傷賠償法案”獲取賠償是主要途徑。

南非的職業(yè)暴露賠償金額依據(jù)“工傷及職業(yè)病賠償法案”執(zhí)行，如果在暴露發(fā)生6個月后未出現(xiàn)HIV血清陽轉(zhuǎn)，則失去賠償資格。根據(jù)醫(yī)學(xué)評估結(jié)果：①暫時性部分或完全傷殘的賠償將延續(xù)至該傷殘消失，但不會超過24個月；②永久性傷殘須在醫(yī)生完成最終醫(yī)療報告后經(jīng)賠償委員會評估以確認(rèn)。確診的HIV職業(yè)暴露感染等效于15％永久性傷殘；若HIV職業(yè)暴露導(dǎo)致病程進(jìn)展到AIDS階段或高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療無效，等同于100％永久性傷殘。因HIV感染者/AIDS患者后遺癥導(dǎo)致的相應(yīng)損傷須按其他相關(guān)規(guī)定評估。一旦索賠被接受，賠償委員會將為索賠者支付包括PEP在內(nèi)的所有合理的醫(yī)療費用[15]。

3 我國HIV職業(yè)暴露感染的認(rèn)定與補(bǔ)償

3.1 相關(guān)文件 《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試行）》對HIV職業(yè)暴露的預(yù)防、處理措施、登記和報告等進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定[1]，但未明確指出如何進(jìn)行HIV職業(yè)暴露感染的認(rèn)定。在AIDS（限于醫(yī)療衛(wèi)生人員及人民警察）被納入職業(yè)性傳染病目錄以后，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會印發(fā)了《職業(yè)暴露感染艾滋病病毒處理程序規(guī)定》[16]，進(jìn)一步規(guī)范了HIV職業(yè)暴露的處置和調(diào)查程序。要求暴露者發(fā)生HIV抗體陽轉(zhuǎn)后須對感染來源進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查結(jié)論作為職業(yè)病診斷的重要依據(jù)，以便與原衛(wèi)生部《職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法》[17]中的有關(guān)規(guī)定銜接。與此相關(guān)的國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)《職業(yè)性傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)》也即將完成修訂。

3.2 處置及認(rèn)定程序 根據(jù)《職業(yè)暴露感染艾滋病病毒處理程序規(guī)定》[16]，HIV職業(yè)暴露調(diào)查處理工作包括處置和調(diào)查兩部分。處置機(jī)構(gòu)由地方各級衛(wèi)生和計劃生育行政部門指定，承擔(dān)職業(yè)暴露的現(xiàn)場處置，處置指導(dǎo)，暴露后感染危險性評估咨詢，預(yù)防性治療，實驗室檢測，收集及保存接觸暴露源的相關(guān)信息，信息登記報告以及隨訪檢測等工作。調(diào)查機(jī)構(gòu)由省級衛(wèi)生和計劃生育行政部門指定，承擔(dān)職業(yè)暴露隨訪期內(nèi)HIV抗體發(fā)生陽轉(zhuǎn)者的材料審核和調(diào)查工作。

醫(yī)療衛(wèi)生人員及人民警察等在職業(yè)活動中發(fā)生HIV職業(yè)暴露后，應(yīng)及時就近到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行局部緊急處理，并在1 h內(nèi)報告用人單位。用人單位應(yīng)在暴露發(fā)生后2 h內(nèi)向轄區(qū)內(nèi)的處置機(jī)構(gòu)報告，并提供相關(guān)材料，配合處置工作。HIV職業(yè)暴露防護(hù)，暴露后的局部緊急處理及感染危險性評估要按照《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試行）》[1]有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。預(yù)防性治療要按照國家免費AIDS抗病毒藥物治療的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行[18]。

在進(jìn)行規(guī)范處置后，如果暴露者HIV抗體發(fā)生陽轉(zhuǎn)，處置機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時報告調(diào)查機(jī)構(gòu)，并會同用人單位提交相關(guān)證明材料，調(diào)查機(jī)構(gòu)組織臨床、檢驗、流行病學(xué)等相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍Σ牧线M(jìn)行審核，必要時可到處置機(jī)構(gòu)進(jìn)行核實。對于暴露源陽性，有“HIV職業(yè)暴露個案登記表”，在暴露24 h內(nèi)檢測HIV抗體為陰性，隨訪期內(nèi)HIV抗體陽轉(zhuǎn)的暴露者，為HIV職業(yè)暴露感染；對于暴露者在暴露前、后6個月內(nèi)發(fā)生過易感染HIV的行為，或者有線索顯示暴露者感染的病毒不是來自本次職業(yè)暴露的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)需要進(jìn)行分子流行病學(xué)檢測，并根據(jù)檢測結(jié)果判定其感染的病毒是否來自本次職業(yè)暴露。調(diào)查機(jī)構(gòu)出具的調(diào)查結(jié)論應(yīng)當(dāng)書面告知當(dāng)事人和用人單位，并作為職業(yè)病診斷的重要依據(jù)。

分子流行病學(xué)檢測可以提供有關(guān)HIV傳播關(guān)系的實驗室證據(jù)。如果暴露者和暴露源體內(nèi)HIV毒株的基因亞型不同，可以排除職業(yè)暴露感染；如果基因亞型相同，須進(jìn)一步鑒定。目前HIV感染溯源研究方法主要有3種： PCR產(chǎn)物擴(kuò)增測序技術(shù)[19]、巢式PCR產(chǎn)物克隆測序技術(shù)[20]和終點有限稀釋巢式PCR測序法[21]。由于HIV在傳播過程中存在瓶頸效應(yīng)，短時間內(nèi)暴露者與暴露源體內(nèi)HIV基因可變區(qū)之間的基因距離小于無傳播關(guān)系的感染者間的基因距離。時麗麗等[22]采用巢式PCR產(chǎn)物克隆測序技術(shù)進(jìn)行了一起疑似輸血傳播HIV的分子流行病學(xué)研究，填補(bǔ)了我國在HIV暴露后感染溯源分子生物學(xué)檢測方面的空白。有報道建立分析HIV準(zhǔn)種的Miseq高通量測序技術(shù)，并嘗試用于疑似經(jīng)性傳播和經(jīng)輸血傳播HIV的溯源調(diào)查，結(jié)果可以推斷傳播關(guān)系和傳播方向，該技術(shù)操作較簡便，檢測成本較低，實用價值更高[23-24]。

3.3 補(bǔ)償現(xiàn)狀 AIDS（限于醫(yī)療衛(wèi)生人員及人民警察）被納入職業(yè)性傳染病目錄后，因職業(yè)暴露感染HIV的人員經(jīng)過職業(yè)病診斷、工傷認(rèn)定和勞動能力鑒定等程序，可以享受工傷保險待遇。其他補(bǔ)償方式也可望實現(xiàn)：①設(shè)立HIV職業(yè)暴露感染補(bǔ)償專項基金，國家有關(guān)部門正在籌辦擬對HIV職業(yè)暴露感染人員提供一次性高額補(bǔ)償。②創(chuàng)建AIDS商業(yè)醫(yī)療保險。建議由國家有關(guān)部門、中國保險監(jiān)督管理委員會與國內(nèi)大型保險公司協(xié)商，將HIV職業(yè)暴露感染納入商業(yè)醫(yī)療保險，給予醫(yī)療費用、生活費用和精神方面的補(bǔ)償。商業(yè)保險補(bǔ)償額度較高，在一定程度上可減輕醫(yī)務(wù)人員的后顧之憂，也能部分解決醫(yī)務(wù)人員推諉AIDS患者的問題，值得推廣[25]。除對暴露后感染HIV人員的補(bǔ)助外，有的地方政府還設(shè)立了針對PEP服藥過程及發(fā)生藥物不良反應(yīng)的專項補(bǔ)償基金，更大限度保護(hù)工作人員的利益。

4 結(jié) 語

隨著AIDS（限于醫(yī)療衛(wèi)生人員及人民警察）被納入職業(yè)性傳染病目錄，我國醫(yī)療衛(wèi)生人員及人民警察的權(quán)益得到了進(jìn)一步保障。然而，HIV職業(yè)暴露感染的認(rèn)定須遵循規(guī)范的程序，發(fā)生職業(yè)暴露后應(yīng)及時報告，規(guī)范處置。建議各相關(guān)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)HIV職業(yè)暴露預(yù)防及處置相關(guān)的培訓(xùn)，制定應(yīng)急預(yù)案，一旦發(fā)生暴露后要正確處理，盡早向處置機(jī)構(gòu)報告，以便獲得權(quán)威的指導(dǎo)。留存完整的文件記錄和必要的血液樣品，為將來可能發(fā)生陽轉(zhuǎn)后開展職業(yè)暴露感染調(diào)查、認(rèn)定及申請補(bǔ)償提供依據(jù)。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部. 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試行）》的通知［EB/OL］. ［2016-10-20］. http://www.moh.gov.cn/mohbgt/ pw10405/200804/18623.shtml.

[2] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會. 國家衛(wèi)生計生委等4部門關(guān)于印發(fā)《職業(yè)病分類和目錄》的通知［EB/OL］.［2016-10-20］. http://www.moh.gov.cn/jkj/s5898b/201312/3abbd6 67050849d19b3bf6439a48b775.shtml.

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[5] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會. 解讀《職業(yè)暴露感染艾滋病病毒處理程序規(guī)定》［EB/OL］. ［2016-10-20］. http: //www.nhfpc.gov.cn/jkj/s3586/20150722321c7206ea4696aadb1695 fd46d28c.shtml.

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[16] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會. 國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于印發(fā)職業(yè)暴露感染艾滋病病毒處理程序規(guī)定的通知［EB/OL］. [2016-10-20]. http://www.moh.gov.cn/jkj/s3585/2015 07/902caba665ac4d38ade13856d5b376f4.shtml.

[17]中華人民共和國衛(wèi)生部. 《職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法》（衛(wèi)生部令第91號）［EB/OL］. ［2016-10-20］. http://www.moh. gov.cn/mohzcfgs/s3576/201302/72c11ed245a14cfd8207ffeb3d7f1c 8c.sh-tml.

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（2016-11-15收稿 2016-12-12修回）

（責(zé)任編委 王永怡 本文編輯 胡 玫）

Identification and compensation of occupational exposure to and occupational transmission of HIV

WEN Yu-jie, ZHAO Qi, QIU Mao-feng*
National Center for AIDS/STD Control and Prevention, Chinese Center for Disease Control and Prevention, Beijing 102206, China; Beijing Red Cross Blood Center, Beijing 100088, China

Risk for occupational exposure to and occupational transmission of HIV attracts intensive attention of health care workers and policemen. In order to provide reference for conducting the related work in China, the current international and domestic situation of occupational exposure to and occupational transmission of HIV, and the current status of identification and compensation of occupational exposure to and occupational transmission of HIV are summarized in this article.

HIV; occupational exposure; medical staff

R373.51

A

1007-8134(2016)06-0329-04

10.3969/j.issn.1007-8134.2016.06.003

國家“十二五”科技重大專項（2012ZX10001001-001）

102206 北京，中國疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病預(yù)防控制中心（溫玉潔、趙琦、邱茂鋒）；100088，北京市紅十字血液中心（溫玉潔）

邱茂鋒，E-mail: qiumaofeng1@126.com

*Corresponding author, E-mail:qiumaofeng1@126.com