熊　為，劉家國(guó)，趙　猛，張勁松，徐圣康

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

椎弓根釘棒系統(tǒng)皮下內(nèi)固定治療骨盆前環(huán)不穩(wěn)定骨折

熊為，劉家國(guó)，趙猛，張勁松，徐圣康

回顧性分析18例采用椎弓根釘棒系統(tǒng)皮下內(nèi)固定治療的骨盆前環(huán)不穩(wěn)定骨折患者資料，B1～B3型14例，C1～C2型4例。C型骨折先固定后環(huán)，前環(huán)采用椎弓根釘棒系統(tǒng)皮下內(nèi)固定，術(shù)后平均隨訪14.8個(gè)月，骨折均愈合，無(wú)股神經(jīng)損傷、傷口感染及復(fù)位丟失。Majeed骨盆骨折評(píng)分，優(yōu)10例，良7例，中1例，優(yōu)良率94.4%。椎弓根釘棒系統(tǒng)皮下內(nèi)固定治療骨盆前環(huán)不穩(wěn)定骨折有效、微創(chuàng)，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)操作避免損傷及壓迫周圍血管、神經(jīng)及臟器。

骨盆前環(huán)骨折； 釘棒系統(tǒng)； 內(nèi)固定

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.04.019

不穩(wěn)定骨盆骨折往往需要手術(shù)治療。骨盆外固定架手術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、固定可靠，經(jīng)常用于治療不穩(wěn)定骨盆前環(huán)骨折。但外固定支架治療骨盆骨折存在一些不足，如釘?shù)栏腥?、螺釘松?dòng)，護(hù)理及生活不便導(dǎo)致患者難以耐受。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高。目前出現(xiàn)一種椎弓根釘棒系統(tǒng)皮下內(nèi)固定治療骨盆前環(huán)骨折的新方法[1]。本研究回顧性分析采用椎弓根釘棒系統(tǒng)皮下內(nèi)固定治療骨盆前環(huán)不穩(wěn)定骨折，探討其手術(shù)方法、觀察臨床療效和安全性。

臨床資料

1一般資料本組18例，男性14例，女性4例；平均年齡(35.9±12.6)歲。致傷原因：道路交通傷8例，墜落傷6例，砸傷4例。術(shù)前檢查X線及三維CT。AO/OTA分型：B1～B3型14例，C1～C2型4例。傷后4～10d手術(shù)。本組病例排除兒童骨盆骨折、骨盆開放性骨折、合并中重度顱腦損傷的骨盆骨折及C3型骨盆骨折。

2手術(shù)方法準(zhǔn)備常規(guī)的脊柱外科椎弓根螺釘、連接棒、預(yù)彎器、開口器、開路椎等?；颊呷?，如有骨盆后環(huán)不穩(wěn)定骨折先俯臥位采用標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)固定骨盆后環(huán)。取仰臥位，以髂前下棘偏外側(cè)為中心做3～4cm縱行切口，可以透視髂骨斜位定位髂前下棘，也可參照髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的外上1/4處[2]。切開皮膚后鈍性分離，保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)。觸摸到髂前下棘并開口，開路椎朝向髂后上棘的方向開路，不穿破髂骨內(nèi)外板。擰入椎弓根螺釘，對(duì)側(cè)同法擰入螺釘；然后在切口之間做皮下隧道，隧道位于下腹部“比基尼”區(qū)[3]。將預(yù)彎的鈦棒通過隧道固定在兩側(cè)椎弓根螺釘上，復(fù)位骨折后擰緊螺帽固定。透視檢查骨折及釘棒安裝情況。

3術(shù)后康復(fù)隨訪臥床練習(xí)下肢關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)屈伸活動(dòng)及下肢肌肉等長(zhǎng)收縮。術(shù)后24h開始皮下注射低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后每個(gè)月復(fù)查X線片至骨折愈合，骨折愈合后開始下床完全負(fù)重行走。拆除內(nèi)固定后再次復(fù)查X線片。觀察骨折愈合及術(shù)后并發(fā)癥，隨訪術(shù)后1年疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)及Majeed骨盆骨折評(píng)分[4]。

4結(jié)果18例患者平均隨訪14.8個(gè)月(12～24個(gè)月)。骨盆骨折均愈合，無(wú)復(fù)位丟失。并發(fā)癥：股外側(cè)皮神經(jīng)損傷5例，4例術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)，1例遺留大腿外側(cè)輕微麻木；螺釘旁異位骨化3例，無(wú)臨床癥狀；1例術(shù)后出現(xiàn)螺釘凸出刺激皮膚，術(shù)后3個(gè)月取出內(nèi)固定；無(wú)股神經(jīng)麻痹，無(wú)傷口感染，無(wú)下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后12個(gè)月平均VAS評(píng)分2.2±0.6(0～3分)，術(shù)后12個(gè)月平均Majeed評(píng)分為84.3±14.2(62～100分)，優(yōu)10例，良7例，中1例，優(yōu)良率94.4%。

討　論

不穩(wěn)定骨盆骨折手術(shù)方式有單純固定前環(huán)、單純固定后環(huán)及前后環(huán)同時(shí)固定。鋼板內(nèi)固定治療骨盆前環(huán)骨折穩(wěn)定好，但創(chuàng)傷大，技術(shù)難度高，有損傷血管神經(jīng)器官風(fēng)險(xiǎn)。外固定架是骨盆前環(huán)骨折常用治療方法，創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單，但有釘?shù)栏腥尽o(wú)菌性松動(dòng)、周圍皮膚刺激、護(hù)理不便、患者生活不便等缺點(diǎn)。

2003年德國(guó)醫(yī)生Kuttner等[1]使用椎弓根釘棒系統(tǒng)經(jīng)皮下內(nèi)固定治療骨盆前環(huán)骨折并于2009年首次介紹。Gardner等[5]將該技術(shù)稱為前方皮下內(nèi)固定(anterior subcutaneous internal fixator,ASIF)。該技術(shù)介于切開復(fù)位內(nèi)固定和外固定之間，為骨折內(nèi)固定支架，創(chuàng)傷小、護(hù)理方便、患者舒適，避免了外固定架的諸多缺點(diǎn)，同時(shí)可以提供足夠的固定強(qiáng)度[6]。本研究采用該方法治療骨盆前環(huán)不穩(wěn)定骨折18例，效果良好，術(shù)后患者可以仰臥、側(cè)臥及俯臥，感覺舒適，護(hù)理方便，骨折均愈合，無(wú)感染，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)骨折復(fù)位丟失；術(shù)后12個(gè)月肢體輕微疼痛，Majeed評(píng)分肢體功能恢復(fù)良好，優(yōu)良率達(dá)到94.4%。

ASIF的并發(fā)癥有股外側(cè)皮神經(jīng)損傷、異位骨化、傷口感染、股神經(jīng)損傷等，主要是股外側(cè)皮神經(jīng)損傷。由于ASIF手術(shù)切口位于股外側(cè)皮神經(jīng)走形區(qū)域，其變異較多[7]，容易損傷，其發(fā)生率高達(dá)33%。另一嚴(yán)重并發(fā)癥是螺釘擰入過深導(dǎo)致連接棒壓迫股神經(jīng)，Hesse等[8]報(bào)告6例ASIF術(shù)后出現(xiàn)股神經(jīng)損傷，提醒沒有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師要特別注意該醫(yī)源性損傷。較理想的螺釘尾位置是釘尾與縫匠肌齊平或略高，以釘尾不刺激皮膚為宜。連接棒預(yù)彎后置于“比基尼”區(qū)域皮下，建立皮下隧道時(shí)不要損傷膀胱。進(jìn)釘點(diǎn)應(yīng)距離髖臼上緣>2.0cm，方向?yàn)轺那跋录赶蝼暮笊霞苊饴葆斶M(jìn)入髖關(guān)節(jié)。

生物力學(xué)研究[6]結(jié)果顯示ASIF雖然沒有鋼板固定強(qiáng)度好，但較骨盆外固定架優(yōu)越。骨盆外固定架力臂較長(zhǎng)，穩(wěn)定性較差，較易出現(xiàn)無(wú)菌性松動(dòng)，而ASIF埋于皮下，力臂短，穩(wěn)定性好。ASIF優(yōu)點(diǎn)在肥胖患者顯得更為突出。ASIF椎弓根螺釘直徑6～9mm，長(zhǎng)度50～110mm，置入骨深度>50mm，留于骨外的長(zhǎng)度15～50mm，依據(jù)個(gè)體體型及術(shù)前在CT上測(cè)量來(lái)決定螺釘?shù)闹睆郊伴L(zhǎng)度。鑒于我國(guó)目前臨床上使用的椎弓根釘直徑和長(zhǎng)度的限制，建議選擇最粗及最長(zhǎng)的螺釘。

ASIF適應(yīng)證：肥胖患者；不能耐受外固定支架、美觀要求高的患者；合并腹部損傷； B1及B2型骨盆骨折；B3型及C型骨盆骨折、術(shù)中固定骨盆后環(huán)后髂骨翼擠壓試驗(yàn)骨折移位≤1cm者。禁忌證：休克，開放性骨折，合并髖臼上方骨折，伴有泌尿系統(tǒng)、子宮等臟器損傷；B3型及C型骨盆骨折；術(shù)中固定骨盆后環(huán)后髂骨翼擠壓試驗(yàn)骨折移位>1cm者。

總之，ASIF治療骨盆前環(huán)不穩(wěn)定骨折固定有效、微創(chuàng)、病人舒適，特別適合肥胖及不能耐受外固定架治療的骨盆前環(huán)骨折患者。本研究病例數(shù)少，隨訪時(shí)間短，對(duì)該技術(shù)認(rèn)識(shí)還較淺，臨床應(yīng)用需要謹(jǐn)慎。因此要進(jìn)一步研究改進(jìn)技術(shù)，開展對(duì)照前瞻性臨床研究。

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(本文編輯： 黃小英)

Anterior subcutaneous internal fixation(ASIF) using pedicle rod-screw system for unstable pelvis anterior ring fractures

1009-4237(2016)04-0244-02

442000 湖北，十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)創(chuàng)傷骨科

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2015-12-31；

2016-03-03)