敖傳西，駱淵城，華賢章，柯銀濤，譚明偉，王　晶，王立祚

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

不穩(wěn)定性骨盆開放性骨折的救治體會

敖傳西，駱淵城，華賢章，柯銀濤，譚明偉，王晶，王立祚

探討Tile B型、C型不穩(wěn)定性骨盆開放性骨折的救治方法。通過術(shù)前搶救，急診清創(chuàng)手術(shù)，骨盆環(huán)外固定架臨時固定，紗布填塞或髂內(nèi)動脈結(jié)扎止血，結(jié)腸、膀胱造瘺，可有效穩(wěn)定骨折，減少骨盆骨折出血，減少術(shù)后感染及其他并發(fā)癥發(fā)生，降低患者死亡率。

骨盆骨折； 外固定

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.04.018

筆者自2009年7月～2014年1月收治14例不穩(wěn)定性骨盆開放性骨折，采取急診徹底清創(chuàng)、外固定支架固定、骨盆填塞止血、選擇性行結(jié)腸造口、膀胱造瘺；二期多次清創(chuàng)、負(fù)壓封閉引流(VSD)，部分病例選擇切開復(fù)位內(nèi)固定，效果理想，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1一般資料本組14例患者，男性10例，女性4例；年齡18～66歲，中位年齡37歲。道路交通傷10例，高處墜落傷3例，壓砸傷1例。骨折Tile分型：B1型3例，B2型1例，B3型2例，C1型骨折5例，C2型1例，C3型2例。Gustilo分型：Ⅱ型4例，Ⅲ型10例。13例出現(xiàn)失血性休克，2例在術(shù)前搶救過程中死亡。合并傷：盆腔大血管損傷者1例，直腸、肛門損傷3例，尿道斷裂4例，膀胱損傷2例，外陰毀損1例，顱腦損傷2例，胸部損傷2例，四肢骨折6例，腹腔內(nèi)臟損傷4例(肝臟挫裂傷2例，脾破裂3例)。損傷嚴(yán)重度評分(ISS)27～59分，平均36.6分。

2治療方法患者入院后成立多科聯(lián)合的骨盆骨折救治專家組，組織急救、輔助檢查，并開通急診手術(shù)的綠色通道。建立多條靜脈通道，積極補(bǔ)液、備血并輸血等抗休克，傷口紗布臨時填塞止血，骨盆固定帶臨時穩(wěn)定骨盆。

休克癥狀稍好轉(zhuǎn)后完善必要的影像學(xué)檢查，急診入手術(shù)室在全麻下傷口徹底清創(chuàng)，行外固定架固定，一期不閉合或僅部分閉合傷口，視病情行傷口、盆腔紗布填塞或髂內(nèi)動脈結(jié)扎止血，未行紗布填塞患者傷口徹底止血后一期行VSD負(fù)壓引流，壓力調(diào)節(jié)為-20～-30kPa。結(jié)合患者病情，相關(guān)科室行剖腹探查、胸腔閉式引流、頭部血腫清除及開窗減壓、結(jié)腸造口、膀胱造瘺。四肢骨折早期均采用石膏固定或行骨牽引。

紗布填塞病例術(shù)后2～3d再次在全麻下行二期清創(chuàng)，分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，傷口行VSD，視傷口情況行生理鹽水持續(xù)灌注沖洗；VSD覆蓋7d后再次行清創(chuàng)，示傷口情況閉合傷口或繼續(xù)行VSD及生理鹽水持續(xù)灌注沖洗。若傷口情況較好且骨折一期復(fù)位未達(dá)到功能復(fù)位要求，選擇行復(fù)位內(nèi)固定治療。

術(shù)后定期隨訪，按照Majeed[1]骨盆骨折功能評分評價(jià)本組病例的治療效果。

3結(jié)果本組14例中有2例術(shù)前搶救時死亡，1例剖腹探查術(shù)中因合并肝脾破裂大出血死亡，其他11例一期手術(shù)均行外固定支架固定，2例行髂內(nèi)動脈結(jié)扎，6例行紗布填塞，10例行剖腹控查，2例行脾切除，1例行肝修補(bǔ)，9例結(jié)腸造口，5例膀胱造瘺，2例行顱骨去骨瓣減壓，1例行開胸探查、肺修補(bǔ)。2例術(shù)后死亡(1例重型顱腦損傷，1例多器官功能衰竭)，死亡率35.71%，死亡患者平均ISS評分47.5；其余9例成活，平均ISS評分33.9分，未發(fā)生嚴(yán)重感染的病例。成活患者手術(shù)次數(shù)2～6次，平均3.4次。5例二期行內(nèi)固定治療，7例行結(jié)腸還納，4例行尿道會師及膀胱修補(bǔ)。隨訪7～48個月，平均27個月。Majeed評分，優(yōu)9例，良2例，差3例，優(yōu)良率78.57%。

討　論

骨盆開放性骨折死亡率極高，有報(bào)道[2]可高達(dá)50%，不穩(wěn)定性骨盆開放性骨折死亡率更高，尤其是ISS評分較高的患者，本組5例死亡病例平均ISS評分47.5分，明顯高于存活患者平均ISS評分33.9分。開放性骨盆骨折早期搶救過程中一個多科協(xié)作的救治團(tuán)隊(duì)相當(dāng)重要，同時完善的檢查及手術(shù)的綠色通道，可以提高搶救成功率。

死亡患者約60%為無法控制的失血[3]，筆者早期治療主要應(yīng)圍繞控制出血來進(jìn)行，應(yīng)用傷口的紗布填塞及骨盆固定帶行骨盆臨時固定，暫時控制出血速度及失血量；如果單純使用輸血及補(bǔ)液升高血壓控制休克，而未能控制出血，可能造成搶救失敗。本組有1例術(shù)前死亡病例，因在外院行大量補(bǔ)液后轉(zhuǎn)入，骨盆未行臨時固定，未控制傷口及導(dǎo)尿管失血，來院后即心跳呼吸驟停，搶救無效死亡。為了判斷患者損傷嚴(yán)重程度，并防止漏診，在患者休克稍控制后立即完善必要的輔助檢查。在準(zhǔn)備完善后應(yīng)盡快入手術(shù)室行急診手術(shù)，手術(shù)止血是控制開放性骨盆骨折患者失血的唯一有效方法。首先用外固定支架固定，形成一個穩(wěn)定的骨盆環(huán)，對控制出血及后期搶救創(chuàng)造機(jī)會，顯著減少患者死亡率。骨盆環(huán)穩(wěn)定后行傷口清創(chuàng)，傷口部分閉合或不閉合，視止血情況行骨盆紗布填塞，特殊病例可考慮行髂內(nèi)動脈結(jié)扎，減少出血。

患者后期死亡主要因并發(fā)癥，尤其是感染、敗血癥的發(fā)生，因此在恢復(fù)患者血流動力學(xué)穩(wěn)定狀態(tài)的同時，應(yīng)防止術(shù)后敗血癥。早期應(yīng)徹底清創(chuàng)，若有膀胱或尿道損傷行膀胱造瘺，有直腸肛門損傷或傷口距肛門較近的病例均行結(jié)腸造口術(shù)，減少排泄物污染骨盆血腫，造成術(shù)后感染。減少骨盆感染及敗血癥發(fā)生后期傷口處理非常重要，筆者清創(chuàng)后不閉合傷口或僅為填塞需要間斷皮緣固定。填塞紗布后一般在術(shù)后2～3d行再次清創(chuàng)，填塞時間長，感染會不可避免地發(fā)生，清創(chuàng)過程中反復(fù)沖洗，清除壞死組織，徹底止血，并用VSD，視傷口情況行生理鹽水持續(xù)灌注沖洗，可明顯減少術(shù)后感染機(jī)會，減少術(shù)后毒素的吸收。但是VSD必須在徹底止血的條件下應(yīng)用，否則將增加創(chuàng)面出血，因此筆者一期對紗布填塞的患者未使用VSD。經(jīng)過VSD覆蓋后依據(jù)患者局部傷口情況，行再次清創(chuàng)或閉合傷口。骨折一期復(fù)位不滿意，在傷口及周圍軟組織條件允許的情況下可考慮行內(nèi)固定；骨盆環(huán)穩(wěn)定且復(fù)位尚可的患者不建議行內(nèi)固定，可能增加開放性骨折感染機(jī)會。

[1] Majeed SA.Grading the outcome of pelvic fractures[J].J Bone Joint Surg(Br),1989,71(2):304-306.

[2] McMurtry R,Walton D,Dickinson D,et al.Pelvic disruption in the polytraumatized patient: a management protocol[J].Clin Orthop Relat Res,1980,(151):22-30.

[3] Kos S,Gutzeit A,Hoppe H,et al.Diagnosis and therapy of acute hemorrhage in patients with pelvic fractures[J].Semin Musculoskelet Radiol，2013,17(4):396-406.

(本文編輯： 郭衛(wèi))

Treatment experience of unstable open pelvic fracture

1009-4237(2016)04-0243-02

445000 湖北，恩施州民族醫(yī)院骨傷科

R 683.3

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2015-11-07；

2016-02-04)