陳　仲，吳照祥

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·專家論壇·

骨盆骨折的急診處理

陳仲，吳照祥

回顧性分析國(guó)內(nèi)外關(guān)于骨盆骨折處理的文獻(xiàn)，歸納、總結(jié)和探討骨盆骨折的急診處理原則及流程和方法，建立及時(shí)、有效的救治流程和訓(xùn)練有素的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)是治療骨盆骨折的重要保證。有效快速的止血，恢復(fù)骨盆的穩(wěn)定性，才能提高骨盆骨折的急救成功率。

骨盆骨折； 急診處理

骨盆骨折約占全身骨折的3%，因?yàn)榇蟪鲅娘L(fēng)險(xiǎn)及常常合并其他部位嚴(yán)重的損傷，死亡率10%～16%，是最嚴(yán)重的骨骼創(chuàng)傷[1],是威脅生命的創(chuàng)傷。骨盆骨折往往伴有嚴(yán)重的合并傷，如果出血獲得有效的控制，也可以拯救部分患者的生命。所以降低骨盆骨折患者死亡率的關(guān)鍵是控制出血。

對(duì)于所有類型骨盆骨折的患者，急診應(yīng)當(dāng)遵循兩個(gè)原則： (1)高級(jí)創(chuàng)傷生命支持原則(advanced traumatic life supporting protocol,ATLS)； (2)損害控制原則，即積極全面的檢查、評(píng)估、治療，同時(shí)不能給予過(guò)度的干預(yù)。需要強(qiáng)調(diào)的是，Tile A型骨折患者也會(huì)死亡，雖然不穩(wěn)定骨折出血的可能性及出血量大，但骨折類型不能完全預(yù)測(cè)出血的情況[2]。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折患者,應(yīng)排除其他導(dǎo)致休克的損傷,如張力性氣胸、心臟壓塞、神經(jīng)性休克、外出血和多個(gè)長(zhǎng)骨骨折，隨后應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注腹腔內(nèi)出血[3]。在排除其他損傷的同時(shí)，控制骨盆出血：首先第一時(shí)間內(nèi)收、內(nèi)旋雙下肢，膝關(guān)節(jié)部布帶固定，雖然簡(jiǎn)單但具備部分復(fù)位及穩(wěn)定骨盆的作用；然后再經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子水平用寬度約30cm的床單或骨盆束帶自臀后穿過(guò)，跨過(guò)雙側(cè)髂前上棘后交叉，擠壓骨盆后將兩端拉緊固定于腹部，可使開書型骨折外旋移位復(fù)位。對(duì)于旋轉(zhuǎn)、垂直不穩(wěn)定的C型骨折，不能過(guò)度內(nèi)旋，只需收緊，無(wú)需加壓，起到穩(wěn)定骨盆的作用即可。該治療方法具有簡(jiǎn)單方便、 相對(duì)安全、 成本低和非侵入性的特點(diǎn)。因減少搬動(dòng)過(guò)程中骨折部位的活動(dòng)，故減少了因骨折端活動(dòng)造成的出血，也緩解了患者的疼痛，在院前急救時(shí)能及時(shí)使用最好。Pizanis等[4]發(fā)現(xiàn)骨盆束帶的效果要比床單好，所以在有條件時(shí)首選骨盆束帶。床單、骨盆束帶因?yàn)橛袑?dǎo)致皮膚潰瘍、壞死的風(fēng)險(xiǎn)，所以只是暫時(shí)的急救措施，患者穩(wěn)定后需使用更穩(wěn)定的內(nèi)固定或外固定。1974年開始使用的抗休克褲(MAST)，因?yàn)榭剐菘诵Ч幻黠@，并有下肢缺血/再灌注損傷、筋膜間室綜合征和皮膚壞死等并發(fā)癥，目前大多數(shù)院前救護(hù)系統(tǒng)已停止使用MAST[5-6]。大部分血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折患者經(jīng)過(guò)積極抗休克，床單、骨盆束帶固定等處理后，能獲得穩(wěn)定。如果經(jīng)30～60min復(fù)蘇，輸入3L液體(晶體液、紅細(xì)胞、血漿)后，患者收縮壓仍<90mmHg，需立即進(jìn)一步穩(wěn)定及減少骨盆容積的治療——外固定[7-9]。

骨盆外固定包括普通外固定架及C形鉗。過(guò)去30年，外固定架治療血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折獲得廣泛認(rèn)可。外固定能復(fù)位固定骨折，減少骨折端活動(dòng)，有利于血管斷端血栓形成，使骨折部出血減少，研究表明使用這一技術(shù)有效降低了休克程度和死亡率。髂嵴置釘安全、方便、快捷，對(duì)于危重患者，創(chuàng)傷醫(yī)生甚至可以在急診室進(jìn)行操作。髖臼上方置釘雖然穩(wěn)定性更好，但因?yàn)樾枰贑型臂監(jiān)視下操作，不適合在搶救時(shí)采用。外固定架因?yàn)橹挥锌刂菩D(zhuǎn)的作用，所以最佳適應(yīng)證是開書型損傷。對(duì)于C型骨折，使用外固定架不能控制垂直移位，而且因?yàn)橄Ｍ麥p小骨盆容積，可能復(fù)位過(guò)度使外旋移位變內(nèi)旋移位，造成后環(huán)移位加大及出血。筆者的經(jīng)驗(yàn)是對(duì)于C型骨折，也需要使用外固定架，注意復(fù)位，不過(guò)度內(nèi)旋或外旋，同時(shí)輔以股骨髁上牽引，對(duì)穩(wěn)定及復(fù)位骨盆也非常有效。外固定另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是因?yàn)槟苡行?fù)位及穩(wěn)定骨盆骨折，可以明顯改善后期因病情嚴(yán)重錯(cuò)失手術(shù)時(shí)機(jī)患者的預(yù)后。針對(duì)外固定架只能固定前環(huán)的問(wèn)題，C形鉗能有效固定后環(huán)的特點(diǎn)被應(yīng)用于臨床，且也具有快速、有效的特點(diǎn)。最近的一項(xiàng)調(diào)查顯示，在英國(guó)51%的骨科醫(yī)生和88%的普通外科醫(yī)生不會(huì)使用骨盆C形鉗[10]，中國(guó)醫(yī)生操作經(jīng)驗(yàn)則更加缺乏。C形鉗也易造成醫(yī)源性神經(jīng)和血管損傷的并發(fā)癥[11-12]，而且目前國(guó)內(nèi)基本沒(méi)有這種器械，其臨床效果與骨盆束帶相當(dāng)[1]。所以C形鉗并不是一種不可或缺的治療手段。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折患者經(jīng)過(guò)積極抗休克、外固定架固定后，能獲得穩(wěn)定；少數(shù)患者30～60min還沒(méi)有獲得穩(wěn)定，就應(yīng)考慮進(jìn)一步措施：血管造影栓塞或骨盆填塞。

血管造影栓塞：1972年首次報(bào)道盆腔動(dòng)脈造影、髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞治療骨盆骨折[13]，分為選擇性出血?jiǎng)用}栓塞和非選擇性髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞。一些研究證明了其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折有提高存活率方面的有效性[14-15]。Bassam等[16]認(rèn)為骨盆外固定加血管造影栓塞,應(yīng)為治療嚴(yán)重骨盆骨折的首選。雖然50%～75%的骨盆骨折動(dòng)脈出血被發(fā)現(xiàn),但骨盆骨折需要栓塞的患者低于10%[17-18]。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者血管造影有潛在的動(dòng)脈外滲可能性，高壓力造影劑的注射，可能會(huì)破壞血管斷端的血栓，造成再出血。大劑量的X線照射也存在問(wèn)題。解剖及臨床研究顯示,大多數(shù)由于失血死亡的骨盆骨折患者,沒(méi)有主要?jiǎng)用}損傷[19-20]；同時(shí)因?yàn)殪o脈比動(dòng)脈更加脆弱，骨盆骨折導(dǎo)致靜脈損傷的可能性更大，所以有時(shí)有效的動(dòng)脈栓塞結(jié)果都是無(wú)效的。Evers等[21]也報(bào)道,有88.9%接受血管造影栓塞的患者最終死亡。面對(duì)肥胖、 血腫、 低血壓或皮膚脫套傷患者股動(dòng)脈穿刺非常困難，血管造影和栓塞非常耗時(shí)，因而延誤了對(duì)其他相關(guān)損傷的治療。對(duì)于失血性休克患者的搶救，操作時(shí)間50min～5.5h是難以讓人接受的，因此一些患者在造影栓塞時(shí)死亡。如果能在外固定無(wú)效后30～60min內(nèi)完成操作，那血管造影栓塞作為外固定后的補(bǔ)充治療，就是妥當(dāng)?shù)倪x擇。血管造影并發(fā)癥并不少見(jiàn)，發(fā)生率為11%，包括臀肌壞死、陽(yáng)痿、膀胱壞死、淺表及深部感染，應(yīng)盡可能地避免雙側(cè)血管栓塞。Theodore[22]發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈栓塞后，髖臼骨折切開復(fù)位內(nèi)固定，深部感染率高達(dá)58%。當(dāng)然搶救時(shí)不需過(guò)多考慮這些因素。

骨盆填塞：歐洲的創(chuàng)傷中心一直提倡骨盆填塞。骨盆填塞其實(shí)就是壓迫止血，壓迫止血是一種傳統(tǒng)，甚至是古老的止血方法，其快速有效的特點(diǎn)，不會(huì)隨時(shí)間的流逝和科技的發(fā)展而減弱。在外固定架穩(wěn)定骨盆的基礎(chǔ)上，紗布的填塞、壓迫能起到有效的止血作用。腹膜外骨盆填塞的優(yōu)點(diǎn)有：進(jìn)一步減小盆腔的有效容積；通過(guò)物理加壓作用直接減少骶前靜脈叢的出血，止血效果顯著；操作簡(jiǎn)便快捷，適合急診搶救；可提高存活率，減少血制品輸注及改善生理參數(shù)[23]。漢諾威集團(tuán)1972～1993年對(duì)1 899例骨盆骨折患者的治療經(jīng)驗(yàn)證明了這一點(diǎn)[24]。對(duì)于一位熟悉Stoppa入路的醫(yī)生，10min就能完成有效的填塞。需要注意的是，為了快速有效的填塞，切口不能<10cm，否則難以達(dá)到填塞位置的準(zhǔn)確性，同時(shí)取出紗布時(shí)無(wú)法觀察止血情況及是否需要再次填塞。填塞紗布應(yīng)放置在骶骨前，盡量不要在真骨盆緣上填塞過(guò)多的紗布，避免對(duì)腸管的壓迫。填塞的紗布建議48h以后取出，如還有出血需要再次填塞。過(guò)早取出填塞紗條并無(wú)明顯的益處。填塞相比血管造影栓塞缺點(diǎn)是需要麻醉，是侵入性手術(shù)，有切口感染的可能性。

對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折，因?yàn)槌鲅课浑y以判斷，診斷和治療都是采用排除法。因?yàn)獒t(yī)學(xué)倫理的原因，目前沒(méi)有高級(jí)別證據(jù)的治療指導(dǎo)。從輸血、補(bǔ)液的量，種類到骨盆填塞，幾乎每個(gè)治療方法都有爭(zhēng)議。但本著快速、爭(zhēng)取時(shí)間的搶救原則，筆者建議對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折的急救步驟是： (1)爭(zhēng)取院前或急診室快速輸血、補(bǔ)液，床單或骨盆束帶復(fù)位固定骨折； (2)外固定架進(jìn)一步復(fù)位穩(wěn)定骨折； (3)骨盆填塞； (4)血管造影栓塞。

需要強(qiáng)調(diào)的是，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折的搶救涉及多個(gè)學(xué)科的工作，雖然作為經(jīng)濟(jì)發(fā)展的伴生物——?jiǎng)?chuàng)傷的增多，骨盆骨折的發(fā)病率也在增加，但具體到每個(gè)醫(yī)院，骨盆骨折患者較少[25]；同時(shí)部分嚴(yán)重的骨盆骨折患者在院前死亡，所以對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折沒(méi)有獲得應(yīng)有的重視。因此要提高骨盆骨折的急救成功率，在做好技術(shù)準(zhǔn)備的同時(shí)，團(tuán)隊(duì)的建設(shè)至關(guān)重要。即使不能進(jìn)行前期演練，至少對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折患者的搶救中，有效的快速止血是第一位，骨盆骨折復(fù)位穩(wěn)定能有效控制出血，其次才是盆腔內(nèi)腸管、膀胱的創(chuàng)傷修復(fù)，這一點(diǎn)事先必須達(dá)成共識(shí)。

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(本文編輯： 郭衛(wèi))

Emergency treatment of pelvic fracture

CHENZhong,WUZhao-xiang

(Trauma Center,The Second People’s Hospital of Yunnan,Kunming650021,China)

The aim of this paper is to review the foreign and domestic literatures about the treatment of pelvic fracture,to discuss the emergency treatment and principle of pelvic fracture and to summarize the principle and technological process for emergency treatment of pelvic fracture. Establishment of a professional team and effective technological process are major guarantee of pelvic fracture treatment. Bleeding control and restoring stability of the pelvis can increase the rescue success rate of pelvic fracture.

pelvic fracture; emergency treatment

1009-4237(2016)04-0193-03

650021 云南 昆明，云南省第二人民醫(yī)院

R 683.3

A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.04.001

2016-02-03；

2016-03-03)