馮現(xiàn)真臨沂經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院兒科，山東臨沂　276000

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小兒糖尿病酮癥酸中毒臨床急救措施及護(hù)理分析

馮現(xiàn)真
臨沂經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院兒科，山東臨沂276000

[摘要]目的分析總結(jié)小兒糖尿病酮癥酸中毒的臨床急救措施以及護(hù)理對策。方法回顧分析52例糖尿病酮癥酸中毒患兒的臨床資料，總結(jié)臨床急救措施以及護(hù)理對策。結(jié)果52例患兒經(jīng)過有效的急救措施與護(hù)理干預(yù)后，血糖水平及炎癥細(xì)胞因子（TNF-α、IL-6、IL-12及IL-18）較治療前顯著降低，患兒均得以治愈出院，未發(fā)生低血糖事件，護(hù)理滿意度達(dá)100%。結(jié)論對小兒糖尿病酮癥酸中毒開展及時(shí)有效的綜合搶救與護(hù)理措施能夠快速有效地控制病情，降低血糖水平，且維持酸堿及水電解質(zhì)平衡，促進(jìn)患兒康復(fù)。

[關(guān)鍵詞]糖尿病酮癥酸中毒；小兒；急救措施；護(hù)理措施

小兒糖尿病酮癥酸中毒是一種常見的嚴(yán)重兒童糖尿病并發(fā)癥，患兒常表現(xiàn)為惡心嘔吐、腹痛、多尿及脫水等，病情嚴(yán)重且進(jìn)展迅速，如不及時(shí)采取有效的救治及干預(yù)措施，將導(dǎo)致患兒昏迷，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患兒死亡。該研究回顧分析了2013年1月—2015年10月該院收治的52例小兒糖尿病酮癥酸中毒的臨床急救措施及護(hù)理措施，旨在為臨床救治工作提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集2013年1月—2015年10月該院收治的糖尿病酮癥酸中毒患兒52例，均符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，均存在不同程度的電解質(zhì)紊亂、脫水癥狀，并伴有惡心嘔吐、煩躁、意識模糊、呼吸深長或者昏迷等癥狀。其中，男29例，女23例，年齡1～13歲，平均（6.12±1.03）歲；糖尿病病程0.2～3年，平均（1.05±0.35）年；入院時(shí)血糖21.36～39.12 mmol/L，平均（26.95±4.23）mmol/L；尿酮體及尿糖均呈陽性；發(fā)病誘因：28例感染，14例多食，10例停止糖尿病治療。患兒均具有完整的臨床資料與診療護(hù)理記錄。

1.2急救方法

患兒入院后，均立即開放兩條有效的靜脈通路，其中一條予以0.4U胰島素加入250 ml 0.9%的氯化鈉注射液中溶解后，按照1 ml/min的速度予以持續(xù)靜脈泵注，每隔1 h進(jìn)行1次血糖及血pH水平監(jiān)測，當(dāng)血pH＞7.3且血糖水平＜12 mmol/L時(shí)，改為2%～5%的葡萄糖溶液予以持續(xù)滴注，維持血糖水平在8～12 mmol/L之間。期間密切觀察血糖變化，如血糖水平過高則適當(dāng)增加胰島素用量，如果血糖水平降低過快則適當(dāng)減少胰島素的用量并增加含糖液體的濃度，待病情穩(wěn)定后則將胰島素改為皮下注射。另一條靜脈通道予以碳酸氫鈉溶液持續(xù)靜脈輸注，以糾正水電解質(zhì)平衡，當(dāng)血pH值＞7.2后停用。急救期間同時(shí)予以吸氧、血氧監(jiān)測以及心電監(jiān)護(hù)等，對合并感染患兒，積極應(yīng)用抗生素控制感染。

1.3護(hù)理方法

1.3.1健康宣教患兒入院后，及時(shí)向患兒及其家長介紹糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)病機(jī)制、主要表現(xiàn)、危害、治療方法、注意事項(xiàng)以及臨床預(yù)后等，同時(shí)講解長期堅(jiān)持胰島素治療、規(guī)律飲食、合理鍛煉的重要性，以促進(jìn)患兒的病情康復(fù)。介紹成功治愈案例，甚至可邀請治愈病例進(jìn)行現(xiàn)身說法，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心，以提高患兒及其家屬的自我保健能力。

1.3.2心理護(hù)理由于患兒的年齡較小，對于胰島素治療及飲食控制的依從性較差，加之對醫(yī)院環(huán)境感到陌生、對醫(yī)療設(shè)備設(shè)施及針具等感到恐懼，嚴(yán)重影響患兒的心理狀態(tài)。因此，因積極予以患兒關(guān)懷和照護(hù)，為其營造溫馨舒適的住院環(huán)境，例如在病房內(nèi)粘貼其喜歡的卡通畫像，以親切、溫柔的語言安慰和鼓勵(lì)患兒，適當(dāng)播放適合患兒年齡的動(dòng)漫及音樂等，以消除其不安感和恐懼感，增加患兒對醫(yī)護(hù)人員的信任感、安全感和依賴感。治療期間，通過肢體語言、撫觸等方式予以患兒安慰、鼓勵(lì)和表揚(yáng)，以增加其戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)，由于患兒家長擔(dān)心患兒的健康，多存在擔(dān)憂、焦慮、煩躁等情緒，應(yīng)針對性地向患兒家長進(jìn)行安慰和疏導(dǎo)，耐心解答其疑問，并囑患兒家長盡量以積極樂觀的情緒感染患兒，增加其安全感，提高其治療配合度。

1.3.3病情監(jiān)護(hù)①生命體征：密切監(jiān)測患兒的體溫變化，早期避免使用退熱劑，以免發(fā)生酸中毒或脫水癥狀加重，可根據(jù)患兒的情況予以物理降溫處理。密切進(jìn)行呼氣丙酮檢驗(yàn)，一旦檢驗(yàn)結(jié)果呈陽性需立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行搶救。密切觀察患兒的脈搏節(jié)律以及強(qiáng)弱變化，評估胰島素治療與補(bǔ)液的有效性，以便及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。每隔1 h觀察患兒的神志變化，據(jù)此評估酮癥酸中毒的病情變化，以便醫(yī)生及時(shí)調(diào)整治療方案。積極檢測血壓水平，避免低血壓神志休克。②皮膚監(jiān)測：密切觀察患兒的皮膚彈性、色澤及濕度等，全面評估循環(huán)以及灌注狀態(tài)，以免發(fā)生缺氧缺血癥狀。一旦觀察到患兒的皮膚發(fā)紺、膚色蒼白等癥狀，應(yīng)及時(shí)予以吸氧、糾正缺氧狀態(tài)。③血糖監(jiān)測：由于小兒糖尿病酮癥酸中毒治療過程中容易發(fā)生低血糖癥狀，治療期間應(yīng)每隔0.5～1 h左右進(jìn)行1次血糖監(jiān)測和記錄，同時(shí)作為血糖控制效果的評估指標(biāo)之一，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并予以糾正。同時(shí)指導(dǎo)患兒家長正確觀察和辨別小兒低血糖癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行搶救。④尿量：尿量能夠直接反映患兒的腎功能狀態(tài)，應(yīng)密切監(jiān)測和記錄患兒的24 h尿量，避免發(fā)生腎功能損害甚至腎功能衰竭。

1.3.4飲食護(hù)理科學(xué)合理地調(diào)節(jié)飲食是改善糖尿病酮癥酸中毒臨床預(yù)后的基本措施，應(yīng)向患兒及其家長強(qiáng)調(diào)合理飲食控制的重要性與必要性，使其主動(dòng)遵循飲食計(jì)劃。根據(jù)患兒的病情與個(gè)體需求，協(xié)助患兒家長制定個(gè)性化的食譜，以減少血糖波動(dòng)，改善患兒的胰島素功能，促進(jìn)病情康復(fù)。

1.3.5出院護(hù)理由于糖尿病屬于終身性疾病，出院前應(yīng)向患兒及其家屬介紹嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥治療的重要性，指導(dǎo)其正確服用胰島素。強(qiáng)調(diào)院后飲食規(guī)律的重要性及飲食調(diào)節(jié)原則，并鼓勵(lì)患兒加強(qiáng)體育鍛煉，以增強(qiáng)機(jī)體免疫力；指導(dǎo)其掌握正確的血糖及尿糖監(jiān)測方法，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即到院復(fù)診；囑患兒家長督促患兒養(yǎng)成良好的生活作息習(xí)慣，以維持疾病處于最佳狀態(tài)，預(yù)防糖尿病酮癥酸中毒再發(fā)。

1.4觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)治療前后血糖、血鉀、血鈉水平，小兒血糖正常值為3.9～6.1 mmol/L，血鉀正常值為3.4～4.7 mmol/L，血鈉正常范圍為135～145 mmol/L。分別于治療前后，采集空腹靜脈血測定血腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、IL-12及IL-18水平。采用科室自制護(hù)理滿意度調(diào)查問卷調(diào)查患兒家長對護(hù)理工作的滿意度，分為非常滿意、基本滿意、一般滿意和不滿意4級。1.5療效標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：糖尿病酮癥酸中毒癥狀及體征完全消失，經(jīng)連續(xù)2次尿酮檢測均呈陰性，血糖、血常規(guī)、血?dú)夥治鲆约八娊赓|(zhì)檢查均恢復(fù)正常；有效：臨床癥狀和體征基本改善，尿酮（+），血常規(guī)、血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)均顯著改善，血糖水平略高于正常值；無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.6統(tǒng)計(jì)方法

2　結(jié)果

2.1臨床療效

經(jīng)急救護(hù)理后，患兒的病情均得以控制，無死亡病例，均得以痊愈出院，治療痊愈率達(dá)100%。酸中毒糾正時(shí)間為（14.01±1.32）h，且血糖均較治療前顯著降低（P＜0.05），血鉀及血鈉與治療前比較無明顯差異（P＞0.05），未出現(xiàn)低血糖、低血鉀病例。見表1。

2.2炎癥細(xì)胞因子水平變化

治療后患兒的TNF-α、IL-6、IL-12及IL-18水平均較治療前顯著降低（P＜0.05），見表2。

表1　治療前后血糖、血鉀及血鈉水平比較[（±s），mmol/L]

表1　治療前后血糖、血鉀及血鈉水平比較[（±s），mmol/L]

時(shí)間　　血糖　　血鉀　　血鈉治療前（n=52）治療后（n=52）26.95±4.23 6.83±1.25 3.12±0.31 4.14±0.52 131.25±9.97 143.52±8.39

表2　治療前后炎癥細(xì)胞因子水平比較（±s）

表2　治療前后炎癥細(xì)胞因子水平比較（±s）

治療前（n=52）治療后（n=52）時(shí)間167.39±21.58 92.26±21.43 TNF-α（ng/L）159.71±16.42 70.05±11.49 IL-6（ng/L）36.68±6.34 29.01±3.48 689.14±16.89 321.03±15.46 IL-12（μg/L）IL-18（ng/L）

2.3患兒家長滿意度

52例患兒家長中，有33例表示非常滿意，10例表示基本滿意，9例表示一般滿意，無不滿意病例，滿意度為100%（52/52）。

3　討論

糖尿病目前主要依賴胰島素治療，故對小兒酮癥酸中毒的急救，初期應(yīng)積極應(yīng)用胰島素治療，且應(yīng)長期堅(jiān)持使用，以調(diào)節(jié)血糖水平或糾正患兒的胰島素抵抗。糖尿病酮癥酸中毒后，患兒多表現(xiàn)為血鉀及血鈉水平降低，而尿素氮水平升高，在臨床急救過程中，應(yīng)充分注重調(diào)節(jié)水電解質(zhì)及酸堿平衡，避免發(fā)生低血鉀、低血鈉等。感染是誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒的主要原因，如未及時(shí)有效地控制感染，往往難以充分糾正患者的酮癥酸中毒，因此，嚴(yán)格遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素控制感染，對于促進(jìn)病情康復(fù)具有重要意義。

糖尿病飲食調(diào)節(jié)是防治糖尿病的基本措施，調(diào)節(jié)飲食并非限制飲食，故因應(yīng)根據(jù)患兒的體重計(jì)算其每日所需攝入熱量，并根據(jù)患兒的病情與個(gè)人需求制定個(gè)性化的食譜，不僅有利于確?；純旱臋C(jī)體營養(yǎng)充足，同時(shí)也有利于預(yù)防血糖波動(dòng)幅度過大。對于無法進(jìn)食的昏迷患兒，應(yīng)予以胃管注入流質(zhì)飲食，必要時(shí)配合靜脈營養(yǎng)支持。由于小兒的機(jī)體功能尚未發(fā)育完全，機(jī)體抵抗力較差，容易出現(xiàn)病情波動(dòng)，加重并發(fā)癥及合并癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，在臨床治療過程中，加強(qiáng)病情加護(hù)，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理異常問題，避免發(fā)生嚴(yán)重后果；強(qiáng)化健康宣教并開展針對性的心理干預(yù)，有利于提高患兒及其家長對疾病的正確認(rèn)識，消除其緊張、焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，積極主動(dòng)地配合治療和護(hù)理；強(qiáng)化出院指導(dǎo)，能夠延續(xù)院后治療，預(yù)防病情加重。該研究中，52例患兒積極救治和護(hù)理干預(yù)后，均獲得痊愈出院，血糖水平顯著降低，且血鈉及血鉀水平基本恢復(fù)正常狀態(tài)。此外，治療后TNF-α、IL-6、IL-12及IL-18水平均較治療前降低，而上述炎癥細(xì)胞因子均是由Th1或Th2細(xì)胞分泌的，能夠客觀反映胰島β細(xì)胞免疫損傷狀態(tài)，提示科學(xué)合理的救治與護(hù)理能夠保護(hù)胰島β細(xì)胞免疫損傷，改善臨床預(yù)后。

綜上所述，小兒糖尿病酮癥酸中毒病情急驟、變化迅速，早期準(zhǔn)確診斷、積極采取有效治療并配合綜合護(hù)理干預(yù)措施，有利于快速有效地控制病情，降低血糖水平，維持酸堿及水電解質(zhì)平衡，值得臨床應(yīng)用。

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Analysis of the Clinical Emergency Measures and Nursing Intervention for Children with Diabetic Ketoacidosis

FENG Xian-zhen
Department of Pediatrics, The People's Hospital of the International Linyi Economic & Technological Development Zone, Linyi, Shandong Province, 276000 China

[Abstract]Objective To analyze and summarize the clinical emergency measures and nursing intervention for pediatric diabetic ketoacidosis. Methods A retrospective analysis was conducted on the clinical data of 52 children with diabetic ketoacidosis. And the clinical emergency measures and nursing intervention were summarized. Results After treated by effective emergency measures and nursing intervention, the blood glucose levels and inflammatory cytokines（TNF-α, IL-6, IL-12 and IL-18）of the 52 children were significantly lower than before treatment. All the children were cured and discharged. There were no hypoglycemia events. The satisfaction rate of care work was 100%. Conclusion For children with diabetic ketoacidosis, timely and effective comprehensive emergency treatment and nursing intervention can quickly and effectively control the disease, reduce the blood sugar levels, maintain acid-alkali balance and water-electrolyte balance and promote the rehabilitation of children.

[Key words]Diabetic ketoacidosis; Children; Emergency measures; Nursing intervention

收稿日期：（2015-11-18）

[作者簡介]馮現(xiàn)真（1975-），女，山東蘭陵人，本科，主管護(hù)師，研究方向：兒科護(hù)理。

DOI：10.16658/j.cnki.1672-4062.2016.02.010

[中圖分類號]R473

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1672-4062（2016）01（b）－0010-03