苗京楠，王曉燕，張　建，劉蘭秋，劉　揚(yáng)，郝　晉（首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京　100069，827716713@qq.com）

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醫(yī)患關(guān)系的多種屬性探究——基于北京市三級醫(yī)院的實地研究*

苗京楠，王曉燕**，張建，劉蘭秋，劉揚(yáng)，郝晉
（首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京100069，827716713@qq.com）

〔摘要〕目的了解北京市三級醫(yī)院的醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀及性質(zhì)評價，探討改善醫(yī)患關(guān)系的措施。方法對北京市6家三級醫(yī)院的593名醫(yī)務(wù)人員和616名患者進(jìn)行問卷調(diào)查并對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)患關(guān)系的評分為2.63分，患者對醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀的評分為3.63份，醫(yī)患關(guān)系呈現(xiàn)出以信托關(guān)系為主的多種屬性。結(jié)論應(yīng)從加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，加快醫(yī)療改革和完善衛(wèi)生法制建設(shè)方面改善醫(yī)患關(guān)系。

〔關(guān)鍵詞〕信任；醫(yī)患關(guān)系；醫(yī)療誠信；醫(yī)療改革

**通信作者，E-mail：wxy@ccmu.edu.cn

近年來，醫(yī)患關(guān)系日益緊張，受到了社會的廣泛關(guān)注，在對北京市6家三級醫(yī)院的實地研究后發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患雙方對于醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀評價不容樂觀，醫(yī)患關(guān)系呈現(xiàn)出以信托關(guān)系為主的多種性質(zhì)。因此，本文從醫(yī)患關(guān)系的不同屬性進(jìn)行探討，進(jìn)而為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系提出對策建議。

1　資料來源與方法

研究按照地理分布、醫(yī)療水平、科室特色和開展調(diào)查的可行性等因素進(jìn)行抽樣。對北京市6家醫(yī)院，按照分層隨機(jī)抽樣方法，對醫(yī)務(wù)人員發(fā)放問卷606份，回收有效問卷593份，有效回收率97.9%；對患者發(fā)放問卷620份，回收有效問卷616份，有效回收率99.4%。數(shù)據(jù)運(yùn)用EPidata軟件建立數(shù)據(jù)庫進(jìn)行錄入，運(yùn)用SPSS19.0軟件行描述性統(tǒng)計分析。

2　結(jié)果與分析

2.1醫(yī)患雙方對醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀評價

調(diào)查結(jié)果顯示：患者對于醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀的評價好于醫(yī)務(wù)人員。

2.1.1醫(yī)方對于醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀的評價。

所調(diào)查的593名醫(yī)務(wù)人員中，選擇“比較好和非常好”的人數(shù)僅占到16.69%，選擇一般的人數(shù)有41.65%，“不太好和非常不好”的人數(shù)占到41.65%，賦值后的均分為2.63，表明總體水平低于“一般”情況。醫(yī)務(wù)人員對于目前醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀評價不高總體水

平趨于“不太好”的情況。

2.2.2患方對于醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀的評價。

所調(diào)查的614名患者中，選擇“比較好和非常好”的人數(shù)占到60.5%，選擇一般的人數(shù)有31.1%，“不太好和非常不好”的人數(shù)僅占到8.1%，賦值后的均值為3.63，患者對于目前醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀評價尚可，總體水平趨于“比較好”的情況。

表1　醫(yī)患對北京市大醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀的評價

2.2醫(yī)患關(guān)系的多種屬性

調(diào)查結(jié)果顯示：醫(yī)患雙方對于醫(yī)患關(guān)系的定位有不同程度的認(rèn)可。①各項目中得分最高的項目是信托關(guān)系即信任與托付關(guān)系，說明具備優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的北京市三級醫(yī)院的醫(yī)患雙方起初是建立在信任基礎(chǔ)上的診療就醫(yī)關(guān)系。②均值最低項目是消費(fèi)者和商家的消費(fèi)關(guān)系。其中醫(yī)務(wù)人員接近于比較不同意，患者接近于既不同意也不反對。實際上就醫(yī)療行為本身而言，醫(yī)患關(guān)系與消費(fèi)者和商家的關(guān)系并不一樣。但是，由于補(bǔ)償機(jī)制不到位，醫(yī)方在診療行為之外，客觀上需要對于經(jīng)濟(jì)因素進(jìn)行考慮，使得醫(yī)患關(guān)系也具有了經(jīng)濟(jì)屬性。③對于“上下級關(guān)系”和“父母與子女關(guān)系”這兩種定位患者更趨向于同意，而醫(yī)務(wù)人員趨向于不同意。反映出醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)患雙方地位平等，患者應(yīng)當(dāng)具有同等的主動性和權(quán)力參與治療。然而，患者認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系的互動模式為醫(yī)生處于主導(dǎo)地位，患者只能遵照醫(yī)務(wù)人員的診斷進(jìn)行治療。因此，導(dǎo)致醫(yī)患雙方在這兩種醫(yī)患關(guān)系性質(zhì)認(rèn)定上出現(xiàn)差異。

表2　醫(yī)患關(guān)系定位測評結(jié)果

3　討論

調(diào)查結(jié)果表明，醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀的評價不容樂觀，其中醫(yī)務(wù)人員較患者更為明顯。同時，醫(yī)患雙方對于醫(yī)患關(guān)系定位呈現(xiàn)出以信托關(guān)系為主的多種醫(yī)患關(guān)系性質(zhì)的選擇。因此，我們要積極面對當(dāng)前的形式，從不同層面剖析醫(yī)患關(guān)系的屬性，并探討出促進(jìn)醫(yī)患信任，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的多種路徑。

3.1醫(yī)患關(guān)系的倫理屬性

醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)是一種倫理關(guān)系，即建立在信賴基礎(chǔ)上的人際關(guān)系。其實質(zhì)又是一種“信托”關(guān)系，即“信任”和“委托”的關(guān)系［1］。醫(yī)學(xué)是唯一一種人們見到第一個自稱醫(yī)生的人就給予了信任的技藝［2］?；颊邅淼结t(yī)院，把健康和生命托付于醫(yī)者，醫(yī)者在道義上無可選擇地接受和承擔(dān)起這種托付責(zé)任。醫(yī)學(xué)一直被視作為“仁術(shù)”，歷代醫(yī)者將行醫(yī)與行仁緊密相連，醫(yī)乃仁術(shù)的思想貫穿著我國醫(yī)藥的歷史。如《論醫(yī)》中所言“夫醫(yī)者，非仁之士，不可托也；非聰明理達(dá)，不可任也；非廉潔淳良，不可信也?！币虼耍湃问菢?gòu)建良好醫(yī)患關(guān)系的基本要素，醫(yī)患關(guān)系的調(diào)節(jié)要遵守一定的道德原則和規(guī)范。醫(yī)者要尊重和愛護(hù)患者，盡職盡責(zé)地為患者診療，履行好救死扶傷的責(zé)任使命?；颊邉t要信任醫(yī)生，尊重醫(yī)務(wù)人員的勞動，自覺維護(hù)醫(yī)療的正常秩序。

3.2醫(yī)患關(guān)系的經(jīng)濟(jì)屬性

在市場經(jīng)濟(jì)下，公立性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)雖然沒有改變，但也出現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)的商品化趨勢。醫(yī)患關(guān)系逐漸被認(rèn)為是有償服務(wù)的經(jīng)濟(jì)關(guān)系，醫(yī)護(hù)人員付出勞動進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)的提供，獲取一定的費(fèi)用收入，患者接受醫(yī)療服務(wù)的同時支付費(fèi)用，這種情況下類似于消費(fèi)過程，當(dāng)患者獲得的收益與其所需支付的成本不匹配時，醫(yī)患之間往往容易產(chǎn)生矛盾，超過一定的承受能力就會造成醫(yī)患關(guān)系的緊張［3］。經(jīng)濟(jì)的指揮棒也會在一定程度上帶來誘導(dǎo)需求，這在加大了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時也對醫(yī)患之間的誠信帶來了挑戰(zhàn)，因此，政府和社會要進(jìn)行宏觀的調(diào)節(jié)，減少醫(yī)患雙方之間利益損害對醫(yī)患關(guān)系的影響。

3.3醫(yī)患關(guān)系的法律屬性

醫(yī)患關(guān)系是法律調(diào)整的以醫(yī)生、醫(yī)院和患者之間在疾病的治療、預(yù)防和保健活動中所形成的以就診人的生命健康權(quán)為核心的權(quán)利義務(wù)關(guān)系［4］。傳統(tǒng)的觀念中醫(yī)患關(guān)系處于主動地位的是醫(yī)方，但是，隨著社會的發(fā)展，人們的法治意識不斷增強(qiáng)，現(xiàn)代民法的平等觀念將取代醫(yī)患關(guān)系的不平等的地位。醫(yī)患雙方都要依照法律規(guī)范要求自己的診療就醫(yī)行為，同時注意雙方權(quán)利的保護(hù)和義務(wù)的履行，尤其是產(chǎn)生醫(yī)患沖突時，醫(yī)患雙方也應(yīng)運(yùn)用法律的手段維護(hù)合法權(quán)益，依法解決醫(yī)療糾紛，不應(yīng)該感情用事激化矛盾，同時，政府應(yīng)依法加強(qiáng)對于醫(yī)院診療行為的監(jiān)管，減少醫(yī)源性醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

4建議

4.1加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，形成醫(yī)療行業(yè)的誠信氛圍

醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該具有的基本道德品質(zhì)，是體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誠信形象的一種內(nèi)核因素，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)水平的建設(shè)是爭取社會大眾對醫(yī)療行業(yè)理解信任的有效途徑。首先，要完善醫(yī)院內(nèi)部有關(guān)于醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的規(guī)范，建立起完整的操作性強(qiáng)的規(guī)章制度，依據(jù)制度對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德進(jìn)行考核與評價，使醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)有章可循，從而規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的行為。其次，要加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育培訓(xùn)。強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員“救死扶傷”的神圣醫(yī)學(xué)使命。倡導(dǎo)社會主義核心價值觀，同時繼承和發(fā)揚(yáng)我國傳統(tǒng)優(yōu)良醫(yī)德，幫助醫(yī)務(wù)人員判斷善惡榮辱、明晰其對于患者及社會的重要責(zé)任。這有利于加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任使命感，發(fā)揚(yáng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)精神［5］。最后，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的考核要納入到考核體系，評價一名醫(yī)生不僅要考慮醫(yī)療技術(shù)水平的高低，更重要的是他提供的服務(wù)是否以患者為中心。

4.2加快醫(yī)療改革，確保醫(yī)患雙方經(jīng)濟(jì)利益

隨著社會的發(fā)展水平，要及時合理的調(diào)整醫(yī)務(wù)人員的薪資水平。政府要結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存和發(fā)展情況以及公民的就醫(yī)能力，不應(yīng)讓醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的收入與患者的消費(fèi)存在直接的利益關(guān)系。首先，破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制，取消藥品加成。以藥補(bǔ)醫(yī)問題始于20世紀(jì)80年代中期，國家允許公立醫(yī)院采用加成的方式銷售藥品，這在一段時間內(nèi)促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，但其帶來的負(fù)面作用也是非常明顯的，使得醫(yī)院被部分患者誤認(rèn)為是盈利賺錢的商家。取消藥品加成，可以減少患者對于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售藥品的不良印象。其次，建立新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制。隨著物價水平的提高，醫(yī)療服務(wù)價格也應(yīng)隨之調(diào)整，同時要注意體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)和勞務(wù)價值，政府要在價格調(diào)整的基礎(chǔ)上結(jié)合醫(yī)院的具體情況給予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)貼，以確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)行。最后，在患者方面要建立全民醫(yī)療保險體制，減少個人對于高額醫(yī)療費(fèi)用的支付，使公民能夠得到必要的醫(yī)療服務(wù)。

4.3完善衛(wèi)生法制建設(shè)，為醫(yī)患關(guān)系提供良好的制度環(huán)境

隨著中國特色社會主義法制建設(shè)的加強(qiáng)，醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)立法的數(shù)量也隨之增加。依法行醫(yī)是對醫(yī)務(wù)人員的基本要求。但醫(yī)患關(guān)系性質(zhì)的理論層面仍存在不統(tǒng)一，這不利于醫(yī)患雙方行為的規(guī)范［6］。《侵權(quán)責(zé)任法》第七章單列了醫(yī)療損害責(zé)任一章是解決醫(yī)療糾紛調(diào)解醫(yī)患關(guān)系的重要法律依據(jù)，用侵權(quán)責(zé)任來處理醫(yī)療責(zé)任使得近些年有關(guān)醫(yī)療事故賠償?shù)臄?shù)額越來越高［7］。糾紛與賠償?shù)膶嵸|(zhì)是醫(yī)患雙方權(quán)利與義務(wù)的沖突，這使得原本站在同一戰(zhàn)線對抗病魔的醫(yī)患關(guān)系惡化，使醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)受到?jīng)_擊，醫(yī)務(wù)人員防御性心理增強(qiáng)，最終大批需要救治的病人成為最大的受害者。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)關(guān)系著公民的生命健康，為全面維護(hù)公民的健康權(quán)益，減少醫(yī)療衛(wèi)生法律的沖突，需要進(jìn)一步完善相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)，公平處理醫(yī)患關(guān)系。對于確屬醫(yī)務(wù)人員違反法律法規(guī)的診療行為進(jìn)行嚴(yán)厲的處罰。對于非醫(yī)方原因?qū)е碌膿p害，在法律制度設(shè)計方面應(yīng)給予必要的寬容，這有利于鼓勵醫(yī)務(wù)人員對于醫(yī)學(xué)科學(xué)的積極探索，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

〔參考文獻(xiàn)〕

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〔修回日期2015-12-18〕

〔編輯李丹霞〕

The ExPloratlon about Varlous ProPertles of the Doctor-Patlent RelatlonshlP——Based on the Fleld Research of Tertlany HosPltal ln Beljlng

MIAO Jingnan，WANG Xiaoyan，ZHANG Jian，LIU Lanqiu，LIU Yang，HAO Jin
（School of Health Management and Education，CaPital Medical University，Beijing 100069，China，E-mail：827716713@qq.com）

Abstract：Objective：To investigate the current status of the doctor-Patient relationshiPof the three A hosPi_ tals in Beijing and exPound the imProvementmeasures.Methods：Questionnaire investigating was conducted in 593 clinical Personnel and 616 Patients from 6 Three-A hosPitals and the datawere analyzed.Results：The clini_ cal Personnel graded the doctor-Patient relationshiP as 2.63，while Patients graded it as 3.63.It showed various ProPerties of the doctor-Patient relationshiP based on trust relationshiP.Conclusion：The doctor-Patient rela_ tionshiP could be imProved by enhancing the construction ofmedicalmorality，accelerating themedical reform and Perfecting the health regulation.

Key words：Trust；Doctor-Patient RelationshiP；Medical Integrity；Medical Reform

〔收稿日期2015-09-22〕

*基金項目：北京市哲學(xué)社會科學(xué)規(guī)劃研究基地特別委托項目：“基于信任理論的首都國際化大都市醫(yī)患關(guān)系研究”（13JDSHD001）

〔中圖分類號〕R192

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1001-8565（2016）01-0126-03