周華玲+唐潮浪+張瑩

[基金項目] 浙江省科技計劃項目（2013C31002）

[摘要] 目的 探討產(chǎn)后甲狀腺炎（PPT）超聲聲像圖特征及其鑒別診斷。方法 回顧性分析28例經(jīng)臨床證實為產(chǎn)后甲狀腺炎患者的甲狀腺超聲聲像圖特征：二維條件下甲狀腺大小、實質回聲；彩色多普勒條件下腺體血流分布情況；頻譜多普勒條件下甲狀腺上動脈峰值流速（PSV）。 結果 甲狀腺體積增大者85.7%（24/28）；實質回聲彌漫性減低者82.1%（23/28），局限性減低者17.9%（5/28）；實質回聲呈網(wǎng)格狀改變者10.7%（3/28），伴單發(fā)或多發(fā)結節(jié)者14.3%（4/28）；血流信號豐富呈“火?！闭?3.6%（15/28），血流信號稍增多35.7%（10/28），血流信號不明顯或僅淺表1/3范圍內(nèi)有血流信號分布10.7%（3/28）； 不同組PSV顯著高于對照組。 結論 超聲對產(chǎn)后甲狀腺炎有較高的診斷符合率，可作為PPT臨床診斷的首選影像學檢查方法。

[關鍵詞] 產(chǎn)后甲狀腺炎；超聲；診斷

[中圖分類號] R445.1[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2014）19-0079-03

28 cases of the ultrasonographic manifestation and analysis of postpartum thyroiditis

ZHOU Hualing1 TANG Chaolang2 ZHANG Ying3

1.Department of Ultrasound，the Second Hospital of Jiaxing City in Zhejiang Province，Jiaxing314000，China;2.Department of Outpatient Hospital of Armed Police Corps in Zhejiang Province，Jiaxing 314000，China;3.SecondAffiliatedHospital of Medicine School of Zhejiang University, Hangzhou 310000，China

[Abstract] Objective To explore the features of postpartum thyroiditis（PPT） and its differential diagnosis. Methods 28 cases of thyroid sonographic features of clinically confirmed in patients with postpartum thyroiditis was retrospectively analyzed，included the size of thyroid under the two-dimensional condition，the real echo，the gland blood flow distribution under the color Doppler condition and the superior thyroid artery peak velocity（PSV） under the spectrum Doppler condition. Results The volume of thyroid with significantly increased accounted for 85.7%（24/28）， parenchyma echo diffuse reduction accounted for 82.1%（23/28），limitations reduce accounted for 17.9%（5/28）， parenchyma echo with grid changed accounted for 10.7%（3/28）and with single or multiple nodules accounted for 14.3%（4/28）， blood flow signal with "fire sign" accounted for 53.6%（15/28）， with slightly increased accounted for 35.7%（10/28）， with not obvious or only superficial blood flow signals in the range of 1/3 accounted for 10.7%（3/28）. PSV was significantly higher than that of the control group. Conclusion Ultrasound diagnosis of postpartum thyroiditis has higher compliance rate，which can be used as a preferred imaging method in clinical diagnosis of PPT.

[Key words] Postpartum thyroiditis； Ultrasound； Diagnosis

產(chǎn)后甲狀腺炎（postpartum thyroiditis，PPT）是產(chǎn)后一年內(nèi)或流產(chǎn)后發(fā)生的甲狀腺功能異常綜合征，可以是暫時性的，也可以是永久性的，其病理基礎是潛在的自身免疫性淋巴細胞性甲狀腺炎在妊娠因素的影響下轉變?yōu)轱@性甲狀腺功能異常，是最常見而又最具特征的產(chǎn)后破壞性自身免疫性甲狀腺炎的一種類型[1，2]。近年來，PPT發(fā)病率有逐年升高的趨勢，其臨床表現(xiàn)形式多樣，可為一過性的甲亢后的甲減癥狀，也可表現(xiàn)為無癥狀型的甲減[3]，為臨床診斷和治療帶來極大的困難。隨著超聲顯像技術的發(fā)展，超聲檢查已被廣泛應用于甲狀腺類疾病的早期診斷和治療療效的評價[4]。本研究通過對我院2010年4月~2013年3月診治的產(chǎn)后甲狀腺炎28例患者的甲狀腺超聲聲像圖進行回顧性分析，研究PPT病程中超聲顯像的特點，并探討甲狀腺超聲影像在預測及診斷PPT病程變化過程中的意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2010年4月～2013年3月共診治產(chǎn)后甲狀腺炎28例，所有患者均經(jīng)臨床確診。28例患者年齡21～36歲，平均（28.3±3.5）歲，發(fā)病時間為產(chǎn)后1～11個月；自然分娩16例，剖宮產(chǎn)10例，流產(chǎn)2例；其中24例初產(chǎn)，4例經(jīng)產(chǎn)；產(chǎn)前全部無甲狀腺疾病病史。28例患者均因頸部不適、甲狀腺腫大就診，其中11 例主訴有心悸、怕熱、多汗，3例主訴怕冷、乏力、食欲欠佳；14例伴甲狀腺功能亢進（血清FT3、FT4增高，TPOAb陽性），10例甲狀腺功能正常（血清FT3、FT4正常，TPOAb陽性），4例甲狀腺功能減低（血清FT3、FT4降低，TSH升高，TPOAb陽性）。細針穿刺活檢28例甲狀腺均有彌漫性或局灶性淋巴細胞浸潤。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查方法使用儀器Philips iU22彩色多普勒診斷儀，線陣探頭，頻率5～12 MHz?；颊呷⊙雠P位，充分暴露頸部。依次檢查甲狀腺大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲，彩色多普勒觀察甲狀腺的血流，頻譜多普勒測量雙側甲狀腺上動脈的峰值流速（PSV）。

endprint

1.2.2 超聲診斷標準超聲圖像大致為甲狀腺彌漫性增大（以側葉寬度≥25 mm、厚度≥20 mm、峽部厚度≥5 mm，三者之中有1 項即認為甲狀腺增大統(tǒng)計[5]），峽部增厚顯著，回聲多普遍降低，分布不均勻，隨著病程的進展，可見散在條索狀強回聲，呈分隔狀或網(wǎng)格狀。

1.2.3 臨床診斷標準[6] ①產(chǎn)后1～2個月頸部增粗、甲狀腺腫大；②血清FT3、FT4增高，TPOAb陽性，但甲狀腺攝131I率低于正常；③產(chǎn)后6個月內(nèi)自發(fā)緩解后轉為甲減。表現(xiàn)為甲減的PPT特點是：①產(chǎn)后甲狀腺腫大，并于3～9個月出現(xiàn)甲減；②血清FT3、FT4降低，TSH升高，TPOAb陽性；③產(chǎn)后5～10個月自行緩解。要想初步診斷產(chǎn)后甲狀腺炎，需要符合以下幾個標準：①孕婦分娩或流產(chǎn)一年內(nèi)出現(xiàn)甲狀腺功能異常；②產(chǎn)前診斷甲狀腺功能正常者；③排除其他甲狀腺疾病，如Graves病、橋本甲狀腺炎等。符合上述條件基本可臨床診斷為產(chǎn)后甲狀腺炎，但確診仍需要做病理學檢查[7，8]。

1.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)處理應用SPSS 13.0軟件，各項數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示，計量資料比較采用方差分析，多個樣本均數(shù)間的兩兩比較采用Q檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1超聲檢查甲狀腺大小

甲狀腺右側葉寬度（22.4±4.2） mm，厚度（20.2±4.3） mm，左側葉寬度（21.3±5.1） mm，厚度（19.0±4.2） mm，峽部厚度（5.2±3.2） mm。甲狀腺體積增大共24例（24/28，85.7%）。

2.2甲狀腺實質內(nèi)回聲及血流情況

實質回聲彌漫性減低23例（23/28，82.1%），局限性減低5例（5/28，17.9%）；實質回聲呈網(wǎng)格狀改變3例（3/28，10.7%），伴單發(fā)或多發(fā)結節(jié)4例（4/28，14.3%），血流信號豐富呈“火海”征15例（15/28，53.6%），血流信號稍增多10例 （10/28，35.7%），血流信號不明顯或僅淺表1/3范圍內(nèi)有血流信號分布3例（3/28，10.7%）。甲狀腺實質超聲圖像見封三圖1~3。

2.3 甲狀腺上動脈峰值流速表現(xiàn)

不同組的雙側甲狀腺上動脈峰值流速（PSV）與對照組比較呈對稱性增高，以甲亢組明顯（P<0.05），見表1。

表1 28例產(chǎn)后甲狀腺炎患者與對照組PSV的比較[（x±s），cm/s]）

注：*與對照組比較，P<0.01

2.4 超聲診斷

本組28例患者均經(jīng)臨床確診為產(chǎn)后甲狀腺炎，超聲診斷為產(chǎn)后甲狀腺炎20例，符合率（20/28，71.4%）。3例誤診為橋本甲狀腺炎，2例誤診為結節(jié)性甲狀腺腫，3例誤診為Graves病。

3 討論

PPT 是產(chǎn)后婦女常見的一種自身免疫性甲狀腺疾病[9，10]，涉及體液和細胞免疫兩方面。妊娠母體可能存在免疫耐受，產(chǎn)后免疫抑制作用消失，出現(xiàn)暫時性的免疫反彈，產(chǎn)生一系列免疫反應[11]，其臨床特征為產(chǎn)后一過性、無痛性、彌漫性甲狀腺腫大，伴有甲狀腺功能亢進或減退，部分可自行緩解，但有20%以上的PPT患者發(fā)展為永久性甲狀腺功能持續(xù)減退狀態(tài)[12]，伴血TPOAb陽性和甲狀腺結節(jié)。

超聲圖像特征與疾病的發(fā)展階段相關聯(lián)，PPT在病理上有大量淋巴細胞浸潤，伴有濾泡破裂和溶解，在剩余的未受損的濾泡中有上皮增生，所以部分患者會出現(xiàn)甲狀腺功能亢進表現(xiàn)，超聲聲像圖表現(xiàn)為甲狀腺體積增大，腺體回聲不均勻性減低[13]。本組研究中甲狀腺體積增大者24例（85.7%），實質回聲彌漫性減低者23例（82.1%），局限性減低者5例（17.9%）；之后出現(xiàn)甲狀腺功能減低表現(xiàn)，超聲表現(xiàn)為腺體內(nèi)部網(wǎng)格樣條索狀強回聲。本組研究中實質回聲呈網(wǎng)格狀改變者3例（10.7%），伴單發(fā)或多發(fā)結節(jié)者4例（14.3%）。根據(jù)PPT的不同功能狀態(tài)，所以典型病程臨床分為3個階段[14]：①甲狀腺毒癥期、甲狀腺功能低下期、恢復期3型，其聲像圖表現(xiàn)可為多種多樣。合并結節(jié)樣病變超聲表現(xiàn)復雜多變，對于形態(tài)欠規(guī)則、邊界不清晰、伴有鈣化灶者要警惕合并惡變的可能。本組28例產(chǎn)后甲狀腺炎中，彩色超聲多普勒顯示大部分病變甲狀腺血流豐富呈“火?！闭髡?5例（53.6%），血流信號稍增多者10例（35.7%）。雙側甲狀腺上動脈峰值流速（PSV）呈對稱性增高，以甲亢組明顯，可能是因TSH分泌增多，導致甲狀腺腺體內(nèi)的血管代償性增生，甲狀腺內(nèi)濾泡間血管明顯增多，管腔擴張充血，甚至呈“火海征”。至病變中期，甲狀腺濾泡上皮細胞急性破壞，甲狀腺激素合成減少，則出現(xiàn)血清甲狀腺激素水平降低，腺體萎縮，體積縮小，如甲狀腺體積萎縮者，血管變細、變小，血流信號減少或缺如，甲狀腺內(nèi)血流減少。病變后期，濾泡上皮細胞逐漸恢復，甲狀腺功能恢復正常。部分病例中，隨著原有的甲狀腺濾泡消失或嚴重變性，纖維組織增生，低回聲內(nèi)會持續(xù)出現(xiàn)“網(wǎng)格狀”高回聲或結節(jié)樣改變。

PPT患者的超聲表現(xiàn)多種多樣，且病程短暫，需要結合臨床與下列疾病相鑒別[1，15]：（1）亞急性甲狀腺炎（SAT）：PPT發(fā)病前無明顯的上呼吸道感染史，無甲狀腺腫大、疼痛和觸痛，無ESR增快，無白細胞計數(shù)及病毒抗體滴度升高；而甲狀腺自身抗體陽性，腺體回聲不均勻性減低，甲狀腺病理顯示淋巴細胞浸潤，產(chǎn)后發(fā)病為其突出特征；SAT超聲主要表現(xiàn)為斑片狀或團塊狀低回聲，邊界不清晰。（2）Graves?。狠^PPT甲亢癥狀較明顯而持久，甲狀腺激素分泌過多癥候群相對也較重，并且有特異性抗體TMAb、TGAb增高，常伴有眼征、粘液性水腫，超聲主要表現(xiàn)為甲狀腺腫大及血流豐富。（3）Sheehan 綜合征：為垂體性甲減，血清TSH正?；蚱?、降低，常有產(chǎn)后大出血病史。PPT為甲狀腺性甲減，血清TSH明顯升高，超聲主要表現(xiàn)為甲狀腺回聲偏低及血流稀疏。（4）橋本氏病（HT）：與PPT較難鑒別，多數(shù)HT在妊娠前已有癥狀，且一旦患病很難痊愈，不具有PPT自然病程中甲狀腺功能變化特點，需詳細了解病史及長期隨訪。（5）甲狀腺腺瘤：PPT并單發(fā)結節(jié)時應注意與腺瘤的鑒別，PPT的結節(jié)無包膜、結節(jié)外腺體回聲不均，后者有完整的包膜、形態(tài)大多較規(guī)則、周邊還可見低回聲暈。（6）結節(jié)性甲狀腺腫：本組研究中PPT伴發(fā)結節(jié)者2例，結節(jié)均為實性、回聲減低、結節(jié)之外腺體回聲增粗、減低，結節(jié)性甲狀腺腫的結節(jié)可為實性、囊性、囊實性，結節(jié)之外腺體回聲多正常。

早期發(fā)現(xiàn)、早期治療、定期隨訪，將有助于更好地防治該病，避免對母嬰造成不良后果。PPT以往多依靠實驗室檢查及核醫(yī)學檢查進行診斷，隨著影像技術不斷發(fā)展，影像學診斷也成為必不可少的檢查方法，其中超聲檢查就是一種簡單、有效、無創(chuàng)的首選方法。

[參考文獻]

[1]余琳. 產(chǎn)后甲狀腺炎及其對遠期預后的影響[J]. 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2013，29（6）：512-515.

[2]Swelam ES， Bakr HG，Mansour MA. Postpartum thyroid dysfunction：A state of immunological dysregulation[J]. Clin Lab，2011，57（9-10）：731-739.

[3]Stagnaro GA. Approach to the patient with postpartum thyroiditis[J]. J Clin Endocrinol Metab， 2012，164（6）：871-876.

endprint

[4]晏湘梅，莫祝寧. 產(chǎn)后甲狀腺炎的超聲診斷意義[J]. 右江醫(yī)學，2009，37（2）：168-169.

[5]張武. 現(xiàn)代超聲診斷學手冊[J]. 北京：北京醫(yī)科大學·中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社，1996： 41-45.

[6]廖二元. 內(nèi)分泌代謝病學[M]. 第3版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：506-508.

[7]金云曄，李小清. 產(chǎn)后甲狀腺炎22 例臨床診治分析[J]. 全科醫(yī)學臨床與教育，2011，9（6）：695-697.

[8]劉學穎. 產(chǎn)后甲狀腺炎的防治及改善預后措施[J]. 臨床誤診誤治，2011，24（8）：98-100.

[9]Azizi F，Amouzegar A. Management of hyperthyroidism during pregnancy and lactation[J]. Eur J Endocrinol，2011， 164（6）：871-876.

[10]Amino N，Ide A，Tamai H. Concept and management of postpartum thyroid dysfunction[J]. Nihon Rinsho，2012， 70（11）：1983-1987.

[11]Effraimidis G，Strieder TG，Tijssen JG，et al. Natural history of the transition from euthyroidism to overt autoimmune hypo- or hyperthyroidism：a prospective study[J]. Eur J Endocrinol，2011，164（1）：107- 113.

[12]Pearce EN，Hennessey JV，McDermott MT. New American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists guidelines for thyrotoxicosis and other forms of hyperthyroidism： significant progress for the clinician and a guide to future research[J]. Thyroid，2011，21（6）：573-576.

[13]Caron P. Thyroid dysfunctions and pregnancy[J]. Presse Med，2011，40（12）：1174-1181.

[14]Groer MW，Vaughan JH. Positive thyroid peroxidase antibody titer isassociated with dysphoric moods during pregnancy and postpartum[J]. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs，2013，42（1）：26-32.

[15]柯琳秋，童南偉. 產(chǎn)后甲狀腺炎的診斷與治療[J]. 新醫(yī)學，2010，41（1）：58-60.

（收稿日期：2014-02-21）

endprint

[4]晏湘梅，莫祝寧. 產(chǎn)后甲狀腺炎的超聲診斷意義[J]. 右江醫(yī)學，2009，37（2）：168-169.

[5]張武. 現(xiàn)代超聲診斷學手冊[J]. 北京：北京醫(yī)科大學·中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社，1996： 41-45.

[6]廖二元. 內(nèi)分泌代謝病學[M]. 第3版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：506-508.

[7]金云曄，李小清. 產(chǎn)后甲狀腺炎22 例臨床診治分析[J]. 全科醫(yī)學臨床與教育，2011，9（6）：695-697.

[8]劉學穎. 產(chǎn)后甲狀腺炎的防治及改善預后措施[J]. 臨床誤診誤治，2011，24（8）：98-100.

[9]Azizi F，Amouzegar A. Management of hyperthyroidism during pregnancy and lactation[J]. Eur J Endocrinol，2011， 164（6）：871-876.

[10]Amino N，Ide A，Tamai H. Concept and management of postpartum thyroid dysfunction[J]. Nihon Rinsho，2012， 70（11）：1983-1987.

[11]Effraimidis G，Strieder TG，Tijssen JG，et al. Natural history of the transition from euthyroidism to overt autoimmune hypo- or hyperthyroidism：a prospective study[J]. Eur J Endocrinol，2011，164（1）：107- 113.

[12]Pearce EN，Hennessey JV，McDermott MT. New American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists guidelines for thyrotoxicosis and other forms of hyperthyroidism： significant progress for the clinician and a guide to future research[J]. Thyroid，2011，21（6）：573-576.

[13]Caron P. Thyroid dysfunctions and pregnancy[J]. Presse Med，2011，40（12）：1174-1181.

[14]Groer MW，Vaughan JH. Positive thyroid peroxidase antibody titer isassociated with dysphoric moods during pregnancy and postpartum[J]. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs，2013，42（1）：26-32.

[15]柯琳秋，童南偉. 產(chǎn)后甲狀腺炎的診斷與治療[J]. 新醫(yī)學，2010，41（1）：58-60.

（收稿日期：2014-02-21）

endprint

[4]晏湘梅，莫祝寧. 產(chǎn)后甲狀腺炎的超聲診斷意義[J]. 右江醫(yī)學，2009，37（2）：168-169.

[5]張武. 現(xiàn)代超聲診斷學手冊[J]. 北京：北京醫(yī)科大學·中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社，1996： 41-45.

[6]廖二元. 內(nèi)分泌代謝病學[M]. 第3版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：506-508.

[7]金云曄，李小清. 產(chǎn)后甲狀腺炎22 例臨床診治分析[J]. 全科醫(yī)學臨床與教育，2011，9（6）：695-697.

[8]劉學穎. 產(chǎn)后甲狀腺炎的防治及改善預后措施[J]. 臨床誤診誤治，2011，24（8）：98-100.

[9]Azizi F，Amouzegar A. Management of hyperthyroidism during pregnancy and lactation[J]. Eur J Endocrinol，2011， 164（6）：871-876.

[10]Amino N，Ide A，Tamai H. Concept and management of postpartum thyroid dysfunction[J]. Nihon Rinsho，2012， 70（11）：1983-1987.

[11]Effraimidis G，Strieder TG，Tijssen JG，et al. Natural history of the transition from euthyroidism to overt autoimmune hypo- or hyperthyroidism：a prospective study[J]. Eur J Endocrinol，2011，164（1）：107- 113.

[12]Pearce EN，Hennessey JV，McDermott MT. New American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists guidelines for thyrotoxicosis and other forms of hyperthyroidism： significant progress for the clinician and a guide to future research[J]. Thyroid，2011，21（6）：573-576.

[13]Caron P. Thyroid dysfunctions and pregnancy[J]. Presse Med，2011，40（12）：1174-1181.

[14]Groer MW，Vaughan JH. Positive thyroid peroxidase antibody titer isassociated with dysphoric moods during pregnancy and postpartum[J]. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs，2013，42（1）：26-32.

[15]柯琳秋，童南偉. 產(chǎn)后甲狀腺炎的診斷與治療[J]. 新醫(yī)學，2010，41（1）：58-60.

（收稿日期：2014-02-21）

endprint