王永貞，指導(dǎo)：黨安琪

(荊州市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，湖北 荊州 434000)

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黨安琪主任醫(yī)師脂肪肝兩型辨證學(xué)術(shù)思想

王永貞，指導(dǎo)：黨安琪

(荊州市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，湖北 荊州 434000)

黨安琪主任醫(yī)師認(rèn)為，脂肪肝屬“肝積”范疇，飲食失節(jié)、缺乏運動、年老體弱等為其基本病因，氣虛為其基本病機，濕滯、血瘀為氣虛的病理產(chǎn)物，相互膠著，積于肝臟形成肝積。疾病日久，濕滯、血瘀加重，進(jìn)一步損傷脾腎陽氣，故氣虛濕阻血瘀為脂肪肝的早期，陽虛濕阻血瘀為脂肪肝的晚期，形成脂肪肝兩型辨證學(xué)術(shù)思想，有效的指導(dǎo)了臨床。在治療脂肪肝的過程中，強調(diào)飲食、運動、中醫(yī)藥早期干預(yù)；重視微觀辨證與宏觀辨證相結(jié)合；把握病癥結(jié)合，分型制宜；突出益氣論治。研制出血脈舒通口服液，用于治療脂肪肝、血脂異常、肥胖病、冠心病、代謝綜合征等疾病。

脂肪肝；肝積；氣虛濕阻血瘀；陽虛濕阻血瘀；黨安琪

黨安琪，為荊州市中醫(yī)院主任醫(yī)師，湖北省名老中醫(yī)專家，從事中醫(yī)臨床工作40余年，臨證充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢和特長，擅長用中醫(yī)藥治療消化系統(tǒng)疾病及內(nèi)分泌代謝性系統(tǒng)疾病。筆者現(xiàn)就黨安琪主任醫(yī)師脂肪肝兩型辨證的學(xué)術(shù)思想，介紹如下。

1 脂肪肝兩型辨證思想的理論研究

1．1 脂肪肝辨證規(guī)范化的學(xué)術(shù)思考 隨著生活水平的提高和生活方式的改變，脂肪肝的發(fā)病率逐年增加，其中包括酒精性脂肪肝、糖尿病性脂肪肝、肥胖性脂肪肝、藥物性脂肪肝及營養(yǎng)失調(diào)性脂肪肝[1]。是轉(zhuǎn)氨酶升高的主要病因，而且，脂肪肝還可以導(dǎo)致肝纖維化、肝硬化和肝細(xì)胞癌[2]，因此，黨安琪主任常說，加強對脂肪肝的防治有非常重要的意義。脂肪肝以右脅不適隱痛、乏力、納食差、肝腫大、輕度黃疸等為主癥，多數(shù)學(xué)者主張按中醫(yī)脅痛、黃疸、肝著等辨證。普遍認(rèn)為過食肥甘厚味，或情志失調(diào)，或久病體虛，引起肝失疏泄、脾失健運、腎精虧損，濕邪、痰濁、瘀血等病理因素瘀積于肝所致。故本病本虛標(biāo)實，病位在肝，與脾、腎等臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)[3]。楊繼蓀認(rèn)為痰濁、氣郁、血瘀互相搏結(jié)，聚滯為“積”，形成脂肪肝……，積滯之實貫穿病機始終[4]，故為肝積。而黨安琪主任獨樹一幟，提出氣虛為致病之本，首創(chuàng)脂肪肝兩型辨證施治理論體系，對運用中醫(yī)藥治療脂肪肝，開辟了新途徑，提供了新方法，創(chuàng)建了新模式。

1．2 病名的選擇

1．2．1 病名的選擇 中醫(yī)學(xué)中沒有“脂肪肝”的記載，根據(jù)其癥狀及體征，當(dāng)屬于“脅痛”“癥瘕”“濕阻”痞滿”“肝著”“肝癖”等范疇[5]。相對來說，“肝著”和“肝積”被醫(yī)家廣泛應(yīng)用于脂肪肝的中醫(yī)診斷中，二者有很多相識之處，也有區(qū)別，肝著病名偏重于強調(diào)痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物在肝臟中的存在，而肝積偏重于這些病理產(chǎn)物存在于肝臟的狀態(tài)，更能形象而全面的表達(dá)脂肪肝的發(fā)病機理，所以選擇肝積。

1．2．2 對肝積的詮釋 肝積的概念有廣義狹義之分，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的脂肪肝與中醫(yī)學(xué)的“肝積”，既有聯(lián)系，又有區(qū)別，二者不能等同。歷代醫(yī)家認(rèn)為，肝積是因多種原因?qū)е赂谓j(luò)瘀滯不通，肝體失卻柔潤，疏泄失職[6]。《難經(jīng)·五十六難》曰：“肝之積，名曰肥氣?！薄睹}經(jīng)·平五臟積聚脈證》曰：“診得肝積，脈弦而細(xì)，兩脅下痛…身無膏澤…爪甲枯黑?！币杂颐{痛，或脅下腫塊，腹脹納少及肝瘀證候為主要表現(xiàn)的積聚類疾病，包括所有原因引起的肝脾腫大、肝硬化、肝癌等疾病均屬于肝積范疇[7]。而本論文所探討的肝積特指脂肪肝。

1．3 肝積的病因病機 肝積的病因包括飲食失節(jié)、缺乏運動、年老體弱等。黨老師認(rèn)為，氣虛為本病發(fā)生的基本病機，而標(biāo)為痰濕、血瘀2種病理產(chǎn)物，均為內(nèi)生之邪。在治病因素的作用下，脾胃氣虛，運化失調(diào)，痰濕內(nèi)生，阻滯肝脈；氣虛、濕阻病久必瘀，出現(xiàn)瘀血阻內(nèi)，痰濕、血瘀積聚于肝臟，形成肝積，早期出現(xiàn)氣虛濕阻血瘀，臨床表現(xiàn)為右上腹不適，或隱痛，或刺痛，或脹痛，伴身黃疸、重困倦、食欲減退、氣短懶言、口淡不渴、舌淡或暗淡，苔厚膩、脈沉滑。氣虛日久，損傷脾腎之陽，形成陽虛濕阻血瘀，臨床表現(xiàn)為右上腹不適，或隱痛，或刺痛，或脹痛，伴黃疸、形寒肢冷、食少納呆、四肢不溫、舌淡或暗淡，邊有齒痕、苔白、脈虛緩無力。綜上，氣虛為形成肝積之本，痰濕、血瘀為其標(biāo)，即肝積之病機為“氣虛為本，痰濕、血瘀為標(biāo)”。

1．4 肝積的病位、臨床表現(xiàn)及預(yù)后 根據(jù)發(fā)病原因及病機，肝積的病位在肝，與脾、胃、腎有關(guān)?；九R床表現(xiàn)為右上腹不適，或隱痛，或刺痛、或脹痛，伴黃疸、疲倦乏力、食欲減退等。由于病久而痰濕不去、血瘀不化，形成積塊，出現(xiàn)疼痛加重；日久損傷脾腎陽氣，陽氣不固，出現(xiàn)血癥；陽虛日久，水濕內(nèi)聚不行，出現(xiàn)鼓脹；甚至陽脫而亡。

1．5 肝積的分期分型 黨安琪主任認(rèn)為，脂肪肝屬于中醫(yī)學(xué)之“肝積”范疇，飲食失節(jié)、缺乏運動、年老體弱為其基本病因，氣虛為其基本病機，濕滯、血瘀為氣虛的病理產(chǎn)物，相互膠著，積于肝臟形成肝積。疾病日久，痰濕、血瘀加重，進(jìn)一步損傷脾腎陽氣。故氣虛濕阻血瘀為脂肪肝的早期，陽虛濕阻血瘀為脂肪肝的晚期。

1．6 “脂肪肝兩型辨證”理論體系的框架及在治療中的應(yīng)用

1．6．1 氣虛濕阻血瘀型 本證以精神疲憊、體倦乏力為主要癥狀，多因長期飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾胃氣虛，或脾胃氣虛后，運化失調(diào)，痰濕內(nèi)生，困住脾胃，精氣又不能四達(dá)而出現(xiàn)。治以健脾益氣，祛濕化濁。濕滯肝臟經(jīng)絡(luò)，瘀血內(nèi)阻，與痰濕膠著，出現(xiàn)右脅肋部刺痛不適，輕者或無不適，加用活血化瘀之品。自擬方血脈舒通湯加減：黃芪、金不換、葛根、赤芍、桃仁、懷牛膝、地龍、防風(fēng)、石菖蒲等。

1．6．2 陽虛濕阻血瘀型 本證以神疲乏力、畏寒肢冷為主要癥狀，因患者長期脾胃氣虛，日久損傷脾胃陽氣，或痰濕加重，更加困脾，陽氣不能溫煦肢體；后天陽虛，先天失養(yǎng)，腎陽不足，出現(xiàn)脾腎陽虛。治以溫補脾腎，祛濕化痰。痰濕、血瘀膠著于肝臟不除，漸行加重，肝脈不通，出現(xiàn)右脅肋部刺痛不適出現(xiàn)或加重，此時更需加用活血化瘀、甚至破血祛瘀之品。自擬血脈舒通湯加用溫補脾腎和破血祛瘀的藥物：黃芪、金不換、桑寄生、干姜、葛根、赤芍、桃仁、懷牛膝、地龍、防風(fēng)、石菖蒲、三棱、莪術(shù)等。

2 脂肪肝兩型辨證學(xué)術(shù)思想及成就

2．1 脂肪肝兩型辨證思想與理論創(chuàng)新 脂肪肝的中醫(yī)證候與病程有密切關(guān)系，隨著病程增長，氣虛的程度逐漸加重，最終達(dá)到陽虛，痰濕、血瘀的膠著狀態(tài)也逐漸加重，進(jìn)一步損傷肝臟的疏泄、藏血等功能。黨安琪老師認(rèn)為脂肪肝的發(fā)展是由氣虛逐步加重到陽虛，痰濕、血瘀的膠著由輕到重的過程，故提出了脂肪肝兩型辨證。

黨安琪主任通過大量臨床實踐，創(chuàng)立脂肪肝兩型辨證理論，將脂肪肝分為氣虛濕阻血瘀、陽虛濕阻血瘀兩型。兩型辨證反應(yīng)了脂肪肝早、晚兩個階段。其中氣虛濕阻血瘀型更為多見，為脂肪肝早期，多為單純性脂肪肝和脂肪性肝炎，而陽虛濕阻血瘀型相對來說比較少見，主要為脂肪肝晚期，多發(fā)展為重度脂肪肝、肝硬化、肝癌等。

脂肪肝兩型辨證理論及臨床實踐分為4個發(fā)展階段。1)思想萌芽階段：80年代，黨安琪老師從事心血管專業(yè)起始，發(fā)現(xiàn)很多冠心病患者合并有脂肪肝，經(jīng)常用益氣化瘀的方法治療，冠心病得到治療的同時，脂肪肝也有所改善。2)臨床實踐階段：90年代，黨安琪老師從氣虛、陽虛兩個基本病理基礎(chǔ)兼夾痰濕、血瘀出發(fā)，治療脂肪肝、血脂異常、肥胖病、冠心病等，取得良好的臨床療效。3)學(xué)術(shù)成果階段：2000年后，經(jīng)過大量的臨床試驗，證實益氣祛濕化瘀對脂肪肝的有效性，研制了血脈舒通口服液，用于治療血脂異常、脂肪肝、冠心病等疾病。4)理論升華階段：2011年很有幸成為黨老師的學(xué)生，經(jīng)過跟師門診、跟師查房、聽老師講課等教學(xué)形式，提煉出脂肪肝兩型論治理論。

2．2 脂肪肝兩型辨證學(xué)術(shù)成果及社會貢獻(xiàn) 黨安琪主任的工作成功得到省市和社會的認(rèn)可，研發(fā)出血脈舒通口服液，用于治療脂肪肝、血脂異常、肥胖病、冠心病、代謝綜合征等疾病，得到患者的一直好評，深受廣大患者的歡迎和信賴。

2．3 “兩型辨證”的形成過程和客觀性研究證據(jù)支持 這是一次基于大量而長期的臨床實踐的科學(xué)發(fā)現(xiàn)和歸納總結(jié)過程。由于脂肪肝發(fā)病率日益升高，同時增加了冠心病、糖尿病、肥胖病、高血壓等疾病的發(fā)病風(fēng)險[8]，黨老師在心血管科工作時，發(fā)現(xiàn)冠心病大多都合并有脂肪肝，在用中醫(yī)藥治療冠心病的時候，隨著冠心病好轉(zhuǎn)的同時，發(fā)現(xiàn)脂肪肝不同程度的好轉(zhuǎn)。調(diào)入消化科至今，致力于消化系統(tǒng)疾病的診治，尤其在脂肪肝方面。曾用血脈舒通口服液治療166例非酒精性高脂血癥性脂肪肝，療效顯著，不過在病例選擇方面，主要是氣虛濕阻血瘀型。而達(dá)到陽虛濕阻血瘀型的地步，要么合并有冠心病、糖尿病，要么已達(dá)到肝硬化、肝癌的程度，在臨床中經(jīng)溫補脾腎，祛濕活血后，病情明顯好轉(zhuǎn)，但尚未研發(fā)新的中成藥，這也是以后的工作重點之一。

2．4 對兩型辨證理論體系的認(rèn)識和理解 兩型辨證理論體系既體現(xiàn)了脂肪肝和其他代謝性疾病的共性，也體系了和其他代謝性疾病同時存在的個性。根據(jù)辨證論治，制定治療方案，開遣有效方藥，對脂肪肝、甚至其他代謝性疾病的防治具有重要的意義。

查閱資料發(fā)現(xiàn)脂肪肝的中醫(yī)辨證有痰濕內(nèi)阻、瘀血阻滯、肝氣郁滯、脾氣虛弱、腎氣陰兩虛、濕熱內(nèi)蘊、腎陽不足7個證型[9]，其中痰濕內(nèi)阻、肝氣郁滯、脾氣虛弱、濕熱內(nèi)蘊為早期，可歸屬于氣虛濕阻血瘀型，而瘀血阻滯、腎氣陰兩虛、腎陽不足可歸為陽虛濕阻血瘀型。

2．5 兩型辨證理論體系符合脂肪肝中醫(yī)證候動態(tài)演變的臨床實際特點 從兩型辨證的研究過程來看，1)概念上明確定位在脂肪肝，與其他疾病無混淆；2)兩型辨證表述客觀、層次清晰、針對性強、易于掌握、便于推廣學(xué)習(xí)；3)從兩型辨證的內(nèi)容上看，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)脂肪肝發(fā)展規(guī)律和中醫(yī)辨證論治原則，不但體現(xiàn)了兩型與病位、病程、病情、客觀指標(biāo)、預(yù)后等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上的脂肪肝相關(guān)方面的演變而且也體現(xiàn)了符合中醫(yī)理論指導(dǎo)下的動態(tài)證候的演變。兩型辨證精密結(jié)合臨床，便于掌握、學(xué)習(xí)、研發(fā)。

3 脂肪肝兩型辨證之經(jīng)驗

3．1 強調(diào)飲食、運動、中醫(yī)藥早期干預(yù) 隨著現(xiàn)代生活條件的提高，人們的生活水平大幅度改善，進(jìn)食肥甘厚膩之品明顯增加，損傷脾胃后不能化生精微，產(chǎn)生痰濕，遂變生為膏脂，隨氣流竄而停于筋膜腔隙和肝臟，故要調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，合理飲食；而且，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，交通工具日益發(fā)達(dá)，人們的體力消耗明顯下降，體內(nèi)陽氣功能不足，津液不歸正化，停而成痰濕，化為膏脂，再停于筋膜腔隙和肝臟，故要加強體育運動，以增強機體陽氣之氣化功能。損傷脾胃功能和機體陽氣氣化功能，一般通過飲食調(diào)節(jié)和體育運動很難恢復(fù)，必需借助中醫(yī)藥來促進(jìn)恢復(fù)，故要用中藥早期干預(yù)。

3．2 重視微觀辨證與宏觀辨證相結(jié)合 隨著現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，研究中醫(yī)證候與西醫(yī)客觀指標(biāo)之間的關(guān)系具有重要的意義，在證候的動態(tài)演變過程中，反應(yīng)肝臟的生理、病理的一些微觀指標(biāo)會出現(xiàn)相應(yīng)的一些改變。對于脂肪肝的中醫(yī)診斷與治療，應(yīng)重視微觀辨證和宏觀辨證相結(jié)合，注重將宏觀證候演變規(guī)律與微觀的指標(biāo)動態(tài)變化相結(jié)合。蘇漣教授也主張脂肪肝的診治應(yīng)堅持辨證與辨病相結(jié)合，宏觀與微觀相結(jié)合，扶正與祛邪相結(jié)合的診療原則[10]。黨主任在臨床上將脂肪肝分為以下2種證候。

氣虛濕阻血瘀型：臨床表現(xiàn)為右上腹不適，或隱痛，或刺痛，或脹痛，伴身黃疸、重困倦、食欲減退、氣短懶言、口淡不渴、舌淡或暗淡，苔厚膩、脈沉滑等，肝功能基本正常，影像學(xué)見輕、中度脂肪肝，肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合單純性脂肪肝。

陽虛濕阻血瘀型，臨床表現(xiàn)為右上腹不適，或隱痛，或刺痛，或脹痛，伴黃疸、形寒肢冷、食少納呆、四肢不溫、舌淡或暗淡，邊有齒痕、苔白、脈虛緩無力等，血清ALT、GGT高于正常值上限的1～5倍，影像學(xué)見重度脂肪肝，或肝功能基本正常，影像學(xué)見肝纖維化、肝硬化表現(xiàn)，肝臟組織學(xué)證實有纖維化或硬化存在。

3．3 把握病癥結(jié)合，分型制宜 以中醫(yī)辨證為綱，西醫(yī)分型辨病為目，辨病與辨證相結(jié)合，運用西醫(yī)學(xué)的臨床分型，便于從客觀上把握脂肪肝的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律；依照中醫(yī)理論進(jìn)行辨證，便于發(fā)現(xiàn)在不同時期或同一時期因患者稟賦不同和環(huán)境因素等所導(dǎo)致的證候差異，提高對脂肪肝診斷和治療的準(zhǔn)確性。

3．4 突出益氣論治 脂肪肝多表現(xiàn)為倦怠乏力，為氣虛之象，脾氣虛弱是其最重要的、最基本的病機，脾氣虛弱，便出現(xiàn)倦怠乏力；脾氣虛弱，便出現(xiàn)痰濕內(nèi)生；脾氣虛弱，便出現(xiàn)血行不暢，氣為血帥，氣虛則血滯，繼而瘀阻。姜岑等[11]指出，“肝脾功能失調(diào)、正氣不足是本病發(fā)病之本，是導(dǎo)致伏邪的前提和基礎(chǔ)，痰、濕、毒、瘀等邪氣內(nèi)伏，又因正氣不足，祛邪無力，從而導(dǎo)致這些病理產(chǎn)物內(nèi)生伏藏”，周佳等[12]提出從脾虛是高脂血癥的病機基礎(chǔ)，說明正氣不足的重要性。故突出健脾益氣，選藥以黃芪為主，可加用四君子湯(黨參、白術(shù)、茯苓、甘草)以增強益氣效果[13]。

4 結(jié)論

脂肪肝是當(dāng)肝內(nèi)脂肪含量超過肝濕重的5%，或者顯微鏡下肝組織病理切片每單位面積見30%以上肝細(xì)胞內(nèi)有脂滴存在[14]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前仍缺乏理想治療藥物。國內(nèi)有很多中醫(yī)專家提出很多學(xué)說：脂肪肝兩型辨證在傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上，賦予了脂肪肝新的認(rèn)識理念，更準(zhǔn)確的把握現(xiàn)代脂肪肝中醫(yī)辨證的內(nèi)涵，體現(xiàn)癥候動態(tài)變化規(guī)律，同時，也符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)脂肪肝發(fā)展過程，體現(xiàn)了兩型與病位、病程、病情、客觀指標(biāo)預(yù)后等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)脂肪肝的演變。二者緊密結(jié)合，符合臨床實際且滿足應(yīng)用要求，易于學(xué)習(xí)及交流。

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Director DANG Anqi’s academic thought of fatty liver both types of syndrome differentiation

WANG Yongzhen,Instructor:DANG Anqi

(Department of Endocrinology,Jingzhou Hospital of Chinese Medicine,Jingzhou 434000,Hubei Province,China)

Director DANG Anqi thinks,fatty liver disease belong to “l(fā)iver accumulation” of the traditional Chinese medicine,diet imbalance,lack of physical activity,elderly and poor in health and so on,are fatty liver’s basic disease cause,qi deficiency is the basic pathogenesis,dampness stagnation and blood stasis are pathological products of qi deficiency,close to each other,and then accumulate in the liver,form liver accumulation.As the disease after many days,dampness stagnation and blood stasis worsened,further damage yang qi of spleen and kidney,as a result,the type of qi deficiency dampness stagnation and blood stasis is the early performance of fatty liver,the type of yang deficiency dampness stagnation and blood stasis is late manifestation of fatty liver,form the fatty liver of two type of dialectical academic thoughts,and to guide the clinical effective.In the process of treatment of fatty liver,emphasizing diet,exercise and early intervention of traditional Chinese medicine;attaches great importance to the microcosmic syndrome differentiation combined with macroscopic syndrome differentiation；grasp combination of disease and symptom,according to the classification to determine treatment plan；extrude making treatment plan tonifying qi.Under the guidance of the fatty liver of two type of dialectical academic thoughts,Director DANG Anqi developed blood dredging oral liquid.Used in the treatment of fatty liver disease,dyslipidemia,obesity and diseases such as coronary heart disease,metabolic syndrome.

fatty liver;liver accumulation;deficiency of qi and stasis of wet and blook;deficiency of yang and stasis of wet and blood;DANG Anqi

10.13463/j.cnki.cczyy.2016.06.015

王永貞(1981-)，男,碩士研究生,主治醫(yī)師,主要從事中醫(yī)藥治療內(nèi)分泌-代謝系統(tǒng)疾病。

R256.4

A

2095-6258(2016)06-1145-04

2016-11-04)