周國秀，黃冬枚，郁蓮蓮，倪曉衛(wèi)，吳 鋼

1 上海市寶山區(qū)仁和醫(yī)院，上海 200431；2 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院普外科

快速康復(fù)護(hù)理在腹腔鏡膽囊切除患者中的應(yīng)用效果分析*

周國秀1，黃冬枚1，郁蓮蓮1，倪曉衛(wèi)1，吳 鋼2△

1 上海市寶山區(qū)仁和醫(yī)院，上海 200431；2 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院普外科

目的：觀察快速康復(fù)護(hù)理在腹腔鏡膽囊切除患者中的應(yīng)用效果。方法：將100例患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各50例，對照組患者擇期手術(shù)并給予普通常規(guī)護(hù)理，觀察組患者給予快速康復(fù)護(hù)理，比較2組患者術(shù)后第1次下床活動時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院天數(shù)、住院總費(fèi)用及術(shù)后疼痛程度。結(jié)果：術(shù)后1、6小時(shí)疼痛評分2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后肛門排氣、術(shù)后第1次下床活動時(shí)間、住院天數(shù)、住院總費(fèi)用2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論：將快速康復(fù)理念運(yùn)用于腹腔鏡膽囊切除患者的圍手術(shù)期護(hù)理中，可以有效減輕術(shù)后疼痛程度，加速術(shù)后康復(fù)，縮短住院天數(shù)。

膽囊切除術(shù)；腹腔鏡；快速康復(fù)；圍手術(shù)期護(hù)理

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)因其具有創(chuàng)傷輕、痛苦小、恢復(fù)快、美觀等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療非復(fù)雜性膽囊疾病最常用的方法［1］。近年來，對于此類手術(shù)患者的護(hù)理也越來越受到重視?？焖倏祻?fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)是指采取有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)的應(yīng)激及并發(fā)癥，達(dá)到快速康復(fù)的目的［2］。近年來，筆者將FTS理念運(yùn)用于腹腔鏡膽囊切除患者的圍手術(shù)期護(hù)理中，有效減輕了患者的術(shù)后疼痛程度，加快了患者的康復(fù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2013年1月至2014年12月?lián)衿谛心懩仪谐幕颊唠S機(jī)分為2組。對照組50例，其中男18例，女32例，年齡26～75歲，平均(53.56±12.09)歲；文化程度：文盲2例、小學(xué)12例、中學(xué)16例、大學(xué)20例；病情：膽囊結(jié)石30例，膽囊息肉12例、慢性膽囊炎8例。觀察組50例，其中男16例，女34例；年齡25～76歲，平均(50.66± 12.46)歲；文化程度：文盲2例、小學(xué)8例、中學(xué)16例、大學(xué)24例；病情：膽囊結(jié)石27例，膽囊息肉10例、慢性膽囊炎13例。2組患者性別、年齡、文化程度及病情資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入：1)年齡＜60歲者；2)近2個(gè)月內(nèi)無急性上腹痛發(fā)作史者；3)ASA＜3級者；4)重要臟器功能無明顯異常者；符合知情同意原則。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除：1)不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；2)臨床資料收集不完整者。

1.4 護(hù)理方法

1.4.1 對照組 給予擇期手術(shù)普通常規(guī)護(hù)理方法進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理。術(shù)前晚清潔灌腸作腸道準(zhǔn)備，術(shù)前禁食12小時(shí)、禁飲水8小時(shí)；手術(shù)晨留置胃管至手術(shù)后肛門排氣，留置導(dǎo)尿管，術(shù)后能下床予以拔管；術(shù)后患者下床活動以自愿為主；患者排氣后飲水、進(jìn)流質(zhì)，逐漸過渡到普食；術(shù)后疼痛時(shí)給予止痛劑。

1.4.2 觀察組 給予快速康復(fù)護(hù)理，具體措施如下：

1.4.2.1 成立快速康復(fù)護(hù)理小組 小組成員由從事3年以上普外科工作的醫(yī)生和從事普外科護(hù)理工作3年以上的護(hù)師組成，對小組成員進(jìn)行培訓(xùn)與分工，使其掌握準(zhǔn)確的干預(yù)措施、疼痛評估方法及調(diào)查注意事項(xiàng)。

1.4.2.2 術(shù)前護(hù)理 1)術(shù)前健康宣教：護(hù)士多與患者溝通，介紹膽囊疾病基礎(chǔ)知識，說明此項(xiàng)手術(shù)的原理、方法、手術(shù)效果及優(yōu)越性，告知術(shù)前術(shù)后快速康復(fù)護(hù)理的步驟、要求及視覺模擬評分方法等。術(shù)前如果病區(qū)內(nèi)有成功實(shí)施該手術(shù)的患者可在征求其同意后，邀請其現(xiàn)身說法增強(qiáng)其他患者對該手術(shù)的認(rèn)識，有效緩解患者不安和緊張情緒。2)術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前禁食6小時(shí)、禁水2小時(shí)，不作清潔灌腸，不插導(dǎo)尿管；術(shù)前不留置胃管，如術(shù)中有胃擴(kuò)張，則放置胃管，術(shù)畢即拔管。

1.4.2.3 術(shù)中護(hù)理 保持術(shù)中體溫正常，注意為患者保暖，以降低分解代謝。手術(shù)結(jié)束時(shí)配合醫(yī)師切口使用0.2%利多卡因+0.75%羅哌卡因局部注射。

1.4.2.4 術(shù)后護(hù)理 1)術(shù)后早期活動、早期進(jìn)食的護(hù)理指導(dǎo)：術(shù)后6小時(shí)患者清醒后，鼓勵(lì)其少量飲水，適量進(jìn)食流質(zhì)飲食，如無不適可在1天后逐漸進(jìn)食清淡半流質(zhì)食物直至普食。術(shù)后當(dāng)天協(xié)助患者活動四肢，術(shù)后第1天督促患者增加床上活動，如無明顯不適，可協(xié)助患者下床進(jìn)行床邊活動，促進(jìn)腸蠕動的恢復(fù)，提高患者早期生活自理的能力，有利于術(shù)后身體的快速康復(fù)。2)疼痛護(hù)理：術(shù)后給予患者自控式靜脈止痛泵，指導(dǎo)其正確使用。定時(shí)進(jìn)行疼痛評估，觀察患者對疼痛的反應(yīng)。同時(shí)加強(qiáng)與患者的溝通，給予其舒適的體位、肢體按摩，采取一些分散其注意力的方法，如聽音樂、聊關(guān)注的話題等。3)出院指導(dǎo)：LC患者出院時(shí)，應(yīng)教育患者注意保持傷口處清潔干燥，暫勿洗澡，進(jìn)食營養(yǎng)豐富、低脂食物，注意休息，如出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉、黃疸、發(fā)熱、傷口感染等不適時(shí)隨診。

1.5 觀察指標(biāo) 評價(jià)2組患者的疼痛程度，并記錄患者術(shù)后第1次下床活動的時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、住院天數(shù)、住院總費(fèi)用。疼痛程度的評估采用視覺模擬評分法(VAS)，0～10分代表“沒有疼痛”到“非常強(qiáng)烈且難以承受的疼痛”［3］。分別于術(shù)后1小時(shí)、6小時(shí)各評價(jià)1次。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后疼痛評分 術(shù)后1、6小時(shí)疼痛評分2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)后疼痛評分比較分

表1 2組術(shù)后疼痛評分比較分

2.2 恢復(fù)情況 術(shù)后肛門排氣、術(shù)后第1次下床活動時(shí)間、住院天數(shù)、住院總費(fèi)用2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后恢復(fù)情況比較

3 討 論

3.1 快速康復(fù)護(hù)理可有效減輕患者術(shù)后疼痛 術(shù)后疼痛是影響患者住院時(shí)間及手術(shù)恢復(fù)程度的重要因素。本研究在常規(guī)應(yīng)用靜脈止痛泵的基礎(chǔ)上，觀察組患者手術(shù)結(jié)束時(shí)在手術(shù)切口注射羅哌卡因與利多卡因，有效地減輕了術(shù)后的疼痛。利多卡因和羅哌卡因均為常用的局麻藥物，價(jià)格便宜。羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局部麻醉藥，具有時(shí)效長、毒性小等優(yōu)點(diǎn)，區(qū)域阻滯作用時(shí)間2～6小時(shí)，切口局部浸潤麻醉預(yù)處理，能減輕術(shù)后早期疼痛?？戮礀|等［4］研究顯示LC術(shù)后疼痛最劇烈的時(shí)期主要出現(xiàn)在術(shù)后6小時(shí)內(nèi)，與羅哌卡因的作用時(shí)間相似，使得羅哌卡因在 LC術(shù)后早期能發(fā)揮更好的鎮(zhèn)痛作用。因此，觀察組患者術(shù)后6小時(shí)內(nèi)的疼痛程度較對照組輕。

3.2 快速康復(fù)護(hù)理可促進(jìn)患者術(shù)后身體康復(fù) 本研究顯示，觀察組患者術(shù)后第1次下床活動時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間較對照組早，住院天數(shù)、住院總費(fèi)用均低于對照組，與汪佑霖等［5］、薛秀成等［6］的研究結(jié)果一致?？梢娍焖倏祻?fù)護(hù)理比傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理措施更有利于腹腔鏡膽囊切除患者的術(shù)后康復(fù)。分析原因可能為：

3.2.1 簡化術(shù)前準(zhǔn)備 快速康復(fù)組患者術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間較常規(guī)組縮短6小時(shí)，使患者不至于出現(xiàn)口渴、饑餓、煩躁、脫水等不良反應(yīng)；傳統(tǒng)的LC術(shù)為減輕術(shù)中胃脹氣及術(shù)后腹脹，術(shù)前常規(guī)留置胃管和腸道準(zhǔn)備。但研究顯示，術(shù)前腸道準(zhǔn)備不但達(dá)不到以上目的，還可導(dǎo)致嚴(yán)重的脫水、電解質(zhì)紊亂，甚至可能會使手術(shù)過程變得復(fù)雜［7］。另外，鼻胃管對鼻腔、咽腔的刺激會導(dǎo)致不適感，引發(fā)惡心、嘔吐。因此，快速康復(fù)組不做常規(guī)的胃腸道準(zhǔn)備，使患者避免上述不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.2.2 重視術(shù)后早期康復(fù)護(hù)理 術(shù)后早進(jìn)食，可刺激腸道的反射活動，有利于消化道血液循環(huán)和淋巴液回流，從而有效預(yù)防胃腸功能紊亂［8］；鼓勵(lì)患者早期下床活動，有利于減少血栓形成、肺部感染和便秘等并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)?？梢姡焖倏祻?fù)護(hù)理能有效促進(jìn)腹腔鏡膽囊切除患者身體康復(fù)，縮短住院天數(shù)，減少住院費(fèi)用，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，將快速康復(fù)理念運(yùn)用于腹腔鏡膽囊切除患者的圍手術(shù)期護(hù)理中，可有效減輕患者的術(shù)后疼痛程度，加速患者術(shù)后康復(fù)，使住院天數(shù)明顯縮短，其應(yīng)用效果滿意，值得推廣應(yīng)用。

［1］ 周斌，曹兵，彭志洋.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)對應(yīng)激相關(guān)細(xì)胞因子的影響［J］.中國普通外科雜志，2011，20(4)：877-879.

［2］ 李春梅，陳錦堅(jiān)，黎國基，等.快速康復(fù)外科模式在膽囊切除術(shù)病人中的應(yīng)用［J］.護(hù)理研究，2013，27(7C)：2221-2222.

［3］ 袁睆，肖水源.疼痛評估工具的臨床應(yīng)用［J］.中國心理衛(wèi)生雜志，2013，27(5)：331-334.

［4］ 柯敬東，韓威，鄭飛，等.羅哌卡因局部麻醉減輕腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛的臨床觀察［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27(6)：555-557.

［5］ 汪佑霖，許瑞華.快速康復(fù)外科縮短禁食時(shí)間在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27(1)：34-35.

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［7］ Abraham N，Albayati S.Enhanced recovery after surgery programs hasten recovery after colorectal resections［J］.World J Gastrointest Surg，2011，3(1)：1-6.

［8］ 譚黃業(yè)，樊獻(xiàn)軍，張力峰，等.快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下的腹腔鏡膽囊切除術(shù)135例［J］.解放軍醫(yī)藥雜志，2011，23(3)：30-32.

Application Effect of Fast Rehabilitation Nursing on the Patients with Laparoscopic Cholecystectomy

ZHOU Guoxiu1,HUANG Dongmei1,YU Lianlian1,NI Xiaowei1,WU Gang2△
1 Renhe Hospital of Baoshan District in Shanghai,Shanghai 200431,China; 2 Department of General Surgery,Huashan Hospital,Fudan University

Objective: To observe the application effect of fast rehabilitation nursing on the patients with laparoscopic cholecystectomy. Methods: All 100 patients were randomly divided into the observation group and the control group, 50 cases in each group. The control group was given scheduled operation and conventional nursing, and the observation group was given the fast rehabilitation nursing. The time of the first off-bed activity and bowel movement after surgery, hospital stays, inpatients ' expenses and postoperative pain degree were compared. Results: Compared the pain score in first and sixth hour after the surgery, the difference was significant (P＜0.05). Compared the bowel movement and time of the first off-bed activity after surgery, hospital stays, inpatients ' expenses of two groups, there were significant differences (P＜0.05). Conclusion: The application of the fast rehabilitation nursing for patients with laparoscopic cholecystectomy during perioperative stage can effectively relieve the post-operative pain degree, accelerate the postoperative rehabilitation and reduce the hospital stays.

cholecystectomy; laparoscope; fast rehabilitation; perioperative nursing

R473.6

B

1004-6852(2016)12-0104-03

2016-08-27

2012年度寶山區(qū)科技發(fā)展基金(醫(yī)學(xué)衛(wèi)生)項(xiàng)目(編號12-E-34)。

周國秀(1966—)，女，主管護(hù)師。研究方向：護(hù)理管理。

△通訊作者：吳鋼(1966—)，男，博士學(xué)位，主任醫(yī)師。研究方向：肝膽疾病的診治。